5.3. Результаты интраоперационной профилактики блокады зоны операции в ходе непроникающей глубокой склерэктомии

     Целью настоящего раздела исследования явилось изучение эффективности способа профилактики осложнений, обусловленных перфорацией трабекуло-десцеметовой мембраны в ходе непроникающей глубокой склерэктомии.

    Исследование базируется на анализе 53-х операций 53-х больных с ПОУГ, у которых в ходе проведения непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) произошла микроперфорация ТДМ. Среди оперированных было 24 мужчины и 29 женщин. Средний возраст больных составил 70,50±6,52 лет (56-80 лет).

    Пациенты были разделены на две группы:

    Основную группу составили 28 больных (28 глаз), у которых при микроперфорации ТДМ во время проведения НГСЭ была проведена интраоперационная профилактика блокады зоны операции корнем радужки по предложенной методике, описанной в Главе 5.2.

    Группу контроля составили 25 больных (25 глаз), у которых при микроперфорации ТДМ во время проведения НГСЭ была проведена интраоперационная профилактика блокады зоны операции корнем радужки по методике, предложенной Ивановой Е.С. с соавт., патент РФ №2344796.

    Техника операции: на 12-ти часах выполняли конъюнктивальный разрез шириной 3 мм на расстоянии 3 мм от края лимба. После отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки последовательно формировали поверхностный склеральный лоскут размерами 2×3 мм с заходом в прозрачные слои роговицы. Из подлежащих слоев склеры формировали глубокий склеральный лоскут, основанием обращенный к лимбу. Далее удаляли глубокий склеральный лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани до полного обнажения десцеметовой мембраны. После контроля фильтрации десцеметовой мембраны поверхностный лоскут репонировали, а края конъюнктивальной раны сопоставляли. Через конъюнктивальный разрез под поверхностный склеральный лоскут и под тенонову оболочку вводили канюлю в направлении к своду глаза, через которую вводили 0,2-0,3 мл вискоэластика, после чего конъюнктивальный разрез герметизировали шовным материалом.

    Далее на 3-х или 9-ти часах у лимба транскорнеально вскрывали переднюю камеру и с помощью ирригационной канюли вводили пузырек стерильного воздуха в объеме 0,1 мм³ , после чего через ту же канюлю, не извлекая последней, вводили 0,3-0,4 мл физиологического раствора.

    Распределение пациентам по стадиям глаукомы было следующим: начальная стадия наблюдалась у 9-ти больных, развитая – у 21-го и далеко зашедшая - у 23-х больных (Таблица 12). Превалирование развитой и далеко зашедшей стадий глаукомы связано с большим числом операций на данных стадиях глаукомы.

    При проведении биомикроскопии у пациентов обеих групп были выявлены проявления псевдоэксфолиативного синдрома 1-2 степени (25 глаз – 47,1%). У 47-ми пациентов (88,7%) визуализировались помутнения хрусталика различной степени выраженности.

    По данным офтальмоскопии выявлены изменения ДЗН: побледнение диска различной степени выраженности, увеличение размера экскавации от 0,5 до 0,9, сдвиг сосудистого пучка к носу, наличие зоны перипапиллярной атрофии.

     ВГД перед операцией медикаментозно было снижено до 26,0±3,36 мм рт. ст. у пациентов основной группы и до 25,88±2,69 мм рт. ст. у пациентов контрольной группы, на комбинированной гипотензивной терапии (β-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы и/или адреномиметики).

    Статистически достоверной разницы между подгруппами не выявлено (р>0,05).

    Показатели тонографии у пациентов основной группы были следующие: Ро в диапазоне 22,5 до 32,3 мм рт.ст. (средний уровень - 25,67±1,39), С - от 0,02 до 0,12 ³/мин/мм рт.ст. (средний показатель - 0,07±0,01), F- от 1,35 до 3,65 ³/мин (среднее значение - 2,33±0,59), Ро/С - от 234 до 800 (средний показатель- 327,6±76,1).

    У пациентов контрольной группы показатель истинного ВГД (Ро) составлял от 23 до 31,5 мм рт.ст. (средний уровень - 26,22±1,37), С - от 0,03 до 0,13 ³/мин/мм рт.ст. (средний показатель - 0,06±0,02), F - от 1,10 до 4,0 ³/мин (среднее значение - 2,22±0,42), Ро/С - от 195 до 755 (средний показатель - 354,4±62,5) (Таблица 13).

    По данным гониоскопии у всех обследуемых угол передней камеры был открыт, III-IV степени открытия по Шафферу, пигментация структур дренажной зоны - 0-3 степени.

    Острота зрения у пациентов основной группы варьировала от 0,05 до 1,0 (средняя - 0,4±0,30), у пациентов контрольной группы - от 0,02 до 1,0 (средняя - 0,38±0,25). Острота зрения с максимальной коррекцией у пациентов основной группы в среднем составляла 0,68±0,20, а у пациентов контрольной группы - 0,59±0,22.

    При исследовании периферического поля зрения у пациентов основной группы сумма градусов по 8-ми меридианам в среднем составляла 434±57,34, у пациентов контрольной группы - 440±51,55.

    При электрофизиологическом исследовании выявлены умеренные и выраженные изменения порога электрической чувствительности и электрической лабильности у пациентов обеих групп. В основной группе средние показатели электрической чувствительности были 102,64±15,42, порога лабильности - 20,73±7,32, у пациентов контрольной группы эти показатели составляли 97,94±12,50 и 21,60±6,62 соответственно.

    5.3.1. Результаты клинико-функциональных исследований в различные сроки после операции

     Пациентам основной группы интраоперационно рассчитывали необходимый объем вискоэластика для введения в переднюю камеру. Учитывая глубину передней камеры, которая, по данным биометрии, в среднем составила - 3,15±0,16 мм и продукцию внутриглазной жидкости (F), по данным тонографии, равную - 2,33±0,59 ³/мин, средний объем введенного вискоэластика Провиск составил - 0,20±0,01 мл.

    В раннем послеоперационном периоде во всех случаях признаков воспалительной реакции не наблюдалось. При биомикроскопии отмечалась легкая конъюнктивальная инъекция в зоне операции с формированием разлитой фильтрационной подушки (ФП), размеры которой не имели заметных отличий в исследуемых группах и составляли в среднем 5,0х6,0 мм. Роговица во всех случаях была спокойной, прозрачной.

    У пациентов основной группы во всех случаях отмечена равномерная глубина передней камеры в соответствии дооперационной (Таблица 14). Наличие вискоэластика в передней камере практически не визуализировалось, у 4-х больных (14,2%) наблюдалась точечная взвесь форменных элементов крови, которая резорбировалась в течение первых 3 дней после операции.

    В контрольной группе через сутки после операции пузырек воздуха визуализировался только на 18-ти глазах, а к 3 суткам полностью отсутствовал у всех пациентов. В 12-ти случаях (48%) отмечено наличие форменных элементов крови во влаге передней камеры различной выраженности, проявляющееся взвесью во влаге передней камеры в 7-ми случаях и гифемой до 2 мм в 5-ти случаях. На 8-ми глазах резорбция крови произошла самостоятельно к 3 суткам наблюдения, а в 4-х случаях после назначения дополнительной рассасывающей терапии.

    Изменение глубины передней камеры в контрольной группе наблюдалось уже через 4 часа после операции с тенденцией к уменьшению в среднем на 0,2-0,75 мм от исходного уровня и к 1 суткам наблюдалось уже на 15-ти глазах (60%). Исследование глубины передней камеры методом OКТ переднего отрезка глаза отразило достоверную (р<0,05) тенденцию к уменьшению ее параметров у пациентов контрольной группы (Таблица 14) уже через 4 часа после операции с минимальными значениями на 1-е сутки.

    У пациентов обеих групп отмечалось снижение послеоперационного ВГД через 4 часа после операции, которое в среднем составило 12,4±3,4 мм рт. ст. (по Маклакову) в основной группе и 5,96±1,3 мм рт. ст. в контрольной группе. Более высокий уровень ВГД в основной группе связан с нахождением вискоэластика в передней камере. В 2-х случаях в первые часы после операции уровень ВГД составил 25 и 22 мм рт. ст., при однократном назначением β-блокаторов через сутки ВГД снизилось соответственно до 12 и 11 мм рт. ст. Через сутки средний уровень ВГД был более низким в обеих группах, составив в основной группе 8,46±1,67, а в контрольной группе 5,48±1,32 мм рт. ст. (Таблица 15).

     В последующие сроки наблюдения ВГД плавно поднималось к 1 месяцу после операции, составив 13,93±1,78 мм рт. ст. у пациентов основной группы, достоверно (р<0,05) сохраняя более низкий уровень, чем у пациентов контрольной группы – 17,08±2,56 мм рт. ст.

    Для изучения характера и частоты осложнений методологически целесообразно проанализировать совокупность всех осложнений, встречавшихся при проведении операции (Таблица 16).

    В основной группе случаев цилио-хориоидальной отслойки (ЦХО) не наблюдалось, у одного пациента отмечен отек сосудистой оболочки, купированный консервативной терапией.

    На 17-ти глазах пациентов контрольной группы выявлена послеоперационная гипотония менее 7 мм рт. ст., в 5-ти случаях осложнившаяся ЦХО, высота которой доходила до 3,5 мм. У 2-х пациентов ЦХО была купирована назначением консервативной терапии, а в 3-х случаях потребовалась задняя трепанация склеры (Таблица 16).

    Гипертензия 2 (7,1%) -В течение всего срока наблюдения уровень ВГД в основной группе оставался стабильным и к 12-ти месяцам после операции составил 18,0±2,43 мм рт. ст., что было достоверно (р<0,05) ниже уровня ВГД в контрольной группе – 20,70±2,75 мм рт. ст. (Таблица 17). Через год после операции на 3-х глазах у пациентов основной группы наблюдалось повышение ВГД до 23-25 мм рт. ст., пациентам были назначены гипотензивные капли и в 2-х случаях проведена лазерная десцеметогониопунктура, после которой, отмечено снижение ВГД до 14 и 17 мм рт.ст.

    В контрольной группе уже в сроки 3-6 месяцев после операции в 3-х случаях наблюдалось повышение ВГД до 24-26 мм рт. ст., в 3-х случаях подъем ВГД был связан с блокадой зоны операции корнем радужки, в этих случаях была проведена комбинированная лазерная реконструкция зоны операции, после которой, достигнут гипотензивный эффект. К 12-ти месяцам после операции у 19-ти пациентов контрольной группы выявлено повышение ВГД до 23-29 мм рт. ст. Всем пациентам были назначены гипотензивные капли, а в 11-ти случаях проведена лазерная ДГП. Все лазерные операции были эффективны с достижением гипотензивный эффект.

    К концу срока наблюдения средний уровень ВГД у пациентов основной группы (19,2±3,35 мм рт.ст.) был достоверно (р<0,05) ниже чем у пациентов контрольной группы (21,7±3,07 мм рт.ст.), при этом в основной группе 42,8% пациентов получали гипотензивные капли, а в группе контроля все пациенты инсталлировали гипотензивные капли.

    Показатели гидродинамики в основной группе характеризовались большей стабильностью по сравнению с контрольной группой, данные представлены в таблице 18.

    Состояние зрительных функций у пациентов основной группы в 67,8% случаев (19 из 28) оставалось стабильным, снижение остроты зрения в отдаленные сроки наблюдения (до 24 месяцев) было обусловлено прогрессированием уже имеющейся до операции катаракты. У пациентов контрольной группы состояние зрительных функций было стабильным в 60% случаев (15 глаз из 25), снижение остроты зрения в отдаленные сроки наблюдения также было обусловлено прогрессированием уже имеющейся катаракты. Динамика остроты зрения у пациентов двух групп представлена в таблице 19. В связи с прогрессированием катаракты 7 пациентам основной группы и 6 пациентам контрольной группы в сроки от 6 мес до 2-х лет после антиглаукоматозной операции была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Все операции прошли без осложнений.

    Границы периферического поля зрения в отдаленном периоде (до 24 месяцев) оставались стабильными в 92 % случаев (26 глаз из 28) у пациентов 1-ой группы, в 80 % случаев (20 глаза из 25) у пациентов 2 -ой группы. Динамика изменений границ периферического поля зрения представлена в таблице 19.

    В отдаленные сроки наблюдения (до 24 месяцев) сужение границ поля зрения на 5 градусов отмечено у 2-х пациентов с развитой стадией глаукомы у пациентов основной группы, но при этом не выявлено прогрессирование глаукоматозного процесса с переходом в последующую стадию. У пациентов контрольной группы сужение границ поля зрения выявлено в 5-ти случаях, из них – у 1-го пациента с начальной стадией, у 3-х пациентов с развитой и у 1-го пациента с далеко зашедшей стадией глаукомы. У 1-го пациента выявлено прогрессирование глаукоматозного процесса с переходом начальной стадии глаукомы в развитую (сужение поля зрения на 10 градусов с носовой стороны).

    По данным электрофизиологического исследования на всех сроках наблюдения у пациентов основной группы показатели порога электрической чувствительности и порога лабильности соответствовали умеренным и выраженным изменениям. Достоверно значимого увеличения порога электрической чувствительности, а также уменьшения лабильности у пациентов в двух группах выявлено не было.

    5.3.2. Морфологические изменения зоны операции по данным оптической когерентной томографии

     При оценке основных структур дренажной системы методом ОКТ переднего отрезка глаза в сроки до 1-го года после операции в обеих группах оценивали следующие параметры: фильтрационная подушка (ФП), склеральный лоскут (СЛ), интрасклеральная полость (ИСП), трабекуло-десцеметовая мембрана (ТДМ), а также наличие контакта корня радужки с ТДМ.

    При анализе ОКТ-сканограмм в раннем послеоперационном периоде (до 1 месяца) в основной группе вискоэластик в передней камере определялся в виде мелкодисперсной взвеси в течение первых 3-5 дней, угол передней камеры оставался открытым на всем протяжении, смещения радужки к зоне операции и контакта корня радужки с ТДМ не отмечалось. В 12-ти случаях (42,8%) в первые сутки после операции визуализировалось перфорационное отверстие в ТДМ размером до 0,1 мм. ТДМ имела ровный контур без проминенции в интрасклеральную полость или переднюю камеру, толщина ее находилась в диапазоне 0,05-0,1 мм (Рисунок 32, 33). ИСП на всех глазах представляла собой пространство без включений в виде неправильного овала высотой от 0,48 до 1,0 мм. ФП имела мелкоячеистую структуру с отдельными микрополостями, высотой до 1,2 мм, в среднем составив 0,99±0,14 мм (Таблица 20).

    У пациентов контрольной группы в 11-ти случаях в раннем послеоперационном периоде также визуализировалось перфорационное отверстие в ТДМ размером до 0,1 мм. На 17-ти глазах ТДМ также имела ровный контур, толщиной 0,05-0,1 мм, однако на 6-ти глазах наблюдалась проминенция ТДМ в ИСП с частичным контактом со СЛ, которая сохранялась в течение всего срока наблюдения с тенденцией к увеличению площади контакта. Толщина ТДМ достоверно (р>0,5) не отличалась в сравниваемых группах и в среднем составила 0,07±0,01 мм. ИСП на всех глазах представляла собой пространство без включений в виде неправильного овала высотой от 0,27 до 0,75 мм, со средней величиной 0,46±0,12 мм, что достоверно (р<0,05) меньше чем в основной группе – 0,7±0,12 мм. ФП имела мелкоячеистую структуру с отдельными микрополостями, высотой до 1,00 мм (Таблица 20).

    В 5-ти случаях (20%) у пациентов контрольной группы по данным ОКТ переднего отрезка глаза выявлена блокада ТДМ корнем радужки, из них частичная на 3-х глазах и полная на 2-х глазах, что сопровождалось подъемом ВГД 22-28 мм рт. ст. У 2-х больных контакт корня радужки с зоной операции диагностировался в течение первой недели после операции (Рисунок 34), в этих случаях блокада была устранена назначением миотиков и далее проведением гимнастики зрачка попеременным назначением миотиков и мидриатиков. В 3-х случаях блокада зоны операции у пациентов контрольной группы была диагностирована в более поздние сроки до 3-х месяцев (Рисунок 35), в этих случаях пациентам была проведена лазерная реконструктивная операция.

     На фоне сохранности гипотензивного эффекта после операции к 3-6 месяцам после операции в контрольной группе отмечены достоверные изменения в структурах сформированных дренажных путей. У пациентов контрольной группы ТДМ имела неровный контур в отдельных случаях с проминенцией в интрасклеральную полость (Рисунок 36). У пациентов основной группы отмечена сохранность структуры дренажных путей.

    К 6-ти месяцам наблюдения отмечено достоверное (р <0,05) увеличение толщины ТДМ в контрольной группе до 0,09±0,02 мм рт. ст., по сравнению с основной группой, в которой толщина ТДМ составила в среднем 0,07±0,01 мм рт.ст. При анализе изменения ИСП к 6-ти месяцам наблюдения отмечалась отрицательная динамика (Рисунок 36) с достоверным (р<0,05) уменьшением ее высоты до 0,34±0,11 мм, по сравнению с основной группой – 0,62±0,1 мм рт.ст.

    К 9-ти месяцам наблюдения в группе контроля отмечалась тенденция ТДМ к еще большему увеличению ее толщины и плотности, при этом средняя толщина ТДМ составила 0,1±0,02 мм, что было достоверно (р<0,05) больше чем в основной группе, в среднем составив - 0,08±0,01 мм (Рисунок 37). Увеличение толщины ТДМ сопровождалось еще большим ее уплотнением и проминенцией в ИСП. Обращало на себя внимание наличие контакта ТДМ со склеральным лоскутом в 7-ми случаях (Рисунок 38 А, Б), что снижало функциональный объем ИСП, со средним объемом 0,30±0,12мм, и уменьшением высоты ИСП местами до щелевидной с увеличением количества внутриполостных включений (Рисунок 36). Снижение размеров ИСП сочеталось с уменьшением высоты ФП, величина которой в среднем составила 0,58±0,11 мм, что достоверно (р<0,05) меньше высоты ФП в основной группе (0,96±0,17 мм).

    К 12-ти месяцам после операции в контрольной группе изменения в дренажной системе нарастали, проявляясь достоверным (р<0,05) уменьшением высоты ИСП и ФП. В ряде случаев ИСП имела щелевидную форму или ее размеры были значительно уменьшены по сравнению с предыдущими сроками наблюдения. Высота ИСП находилась в диапазоне 0,1-0,45 мм, в среднем составив 0,27±0,01 мм, что напрямую коррелировало с уменьшением высоты фильтрационной подушки (0,56±0,09 мм).

     У пациентов основной группы также наблюдалась тенденция к уменьшению размера ИСП и уплощению ФП, однако высота их была достоверно (р<0,05) больше чем в группе контроля, в среднем, составив 0,44±0,11 мм и 0,85±0,17 мм соответственно.

    Отмечалась четко выраженная разница в сравниваемых группах в морфологических изменениях ТДМ, толщина ее соответственно увеличилась в контрольной группе до 0,11±0,02 мм, достоверно (р<0,05) отличаясь от основной группы, где толщина ее составляла в среднем 0,08±0,01 мм.

    Изменение дренажной системы напрямую коррелировало с увеличением ВГД у пациентов контрольной группы.

    В более поздние сроки наблюдения до 2-х лет, по данным ОКТ, у пациентов обеих групп наблюдались изменения в дренажной системе. Со стороны ТДМ отмечено появление локальных утолщений до 0,13-0,15 мм, однако средняя толщина ТДМ (0,09±0,02 мм) в основной группе оставалась достоверно (р<0,05) меньшей по сравнению с контрольной группой (0,11±0,02 мм).

    Среднее значения высоты ИСП у пациентов основной группы составило 0,32±0,08 мм, в отдельных случаях наблюдалось наличие включений. У пациентов контрольной группы в 20% случаев ИСП полностью отсутствовала. Отмечено значительное уменьшение высоты ИСП до 0,18±0,1 мм рт. ст., и наличие большого количества включений высокой оптической плотности внутри полости.

     Динамика изменений ФП в контрольной группе характеризовались прогрессирующим ее уплощением и увеличением оптической плотности до склеральной, со средней высотой 0,42±0,1 мм. У пациентов основной группы высота ФП была достоверно (р<0,05) больше – 0,68±0,13 мм, с меньшей оптической плотностью.

    Во все сроки наблюдения у пациентов основной группы УПК сохранялся открытым, ТДМ имела ровный контур (Рисунок 39А, Б).

    Результаты проведенных исследований выявили, что у пациентов основной группы, которым была проведена операция по предложенной методике, наблюдалось уменьшение количества ранних послеоперационных осложнений. Частота гипотонии в основной группе отмечена только в 3,6% случаев по сравнению с контрольной группой – 68% случаев, гифема в основной группе (14,3%) наблюдалась в 3 раза реже, чем в контрольной (48%), уменьшение глубины передней камеры (60%) и ЦХО (20%) были выявлены только в контрольной группе. Случаев блокады зоны операции корнем радужки в основной группе не выявлено, в контрольной – в 20% случаев.

    Во все сроки наблюдения у пациентов основной группы по данным ОКТ переднего отрезка глаза отмечено сохранение объемных параметров в структурах сформированных путей оттока по сравнению с группой контроля.

    Отмечено достоверно большие размеры ИСП и ФП в основной группе и более тонкая ТДМ в сроки наблюдения до 2-х лет. УПК во все сроки наблюдения сохранялся открытым, ТДМ имела ровный контур.

     У пациентов контрольной группы отмечена тенденция к прогрессированию пролиферативных изменений дренажной системы с уменьшением высоты ИСП, а в 20% случаев ее отсутствии к концу срока наблюдения, значительным уплощением и уплотнением ФП и увеличением толщины ТДМ с ее проминенцией в ИСП. В 5-ти случаях была выявлена послеоперационная блокада зоны операции корнем радужки различной протяженности.

    Таким образом, была разработана методика хирургической профилактики блокады зоны НГСЭ корнем радужки при перфорации ТДМ. Выполненное математическое моделирование позволило определить точный объем вискоэластика необходимый для введения в переднюю камеру глаза в случае перфорации ТДМ при выполнении НГСЭ.

    Дозированное введение вискоэластика (1% гиалуронат натрия) в переднюю камеру глаза, при осложненном течении непроникающих операций, восполняет необходимый объем передней камеры, не вызывая гипертензии и предупреждает прилегание корня радужки к зоне операции, а наличие дренажного имплантата из ретикулярного гиалуроната натрия под склеральным лоскутом препятствует проминенции ТДМ в интрасклеральную полость, создавая оптимальные условия для фильтрации внутриглазной жидкости, препятствуя смещению корня радужки и блокаде ТДМ.