5.3. Сравнительный анализ результатов применения селективной лазерной трабекулопластики и комбинированной технологии оптимизированной YAG-лазерной трабекулостомии и СЛТ в лечении первичной открытоугольной глаукомы

    Целью данного раздела является сравнительная оценка эффективности и бе зо пасно сти пр именения СЛТ и комбинир о ванно й тех ноло гии оптимизированной YAG-лазерной трабекулостомии в сочетании с СЛТ в лечении пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

    Следует отметить, что до проведения лазерной хирургии группы были сопоставимы по возрасту и гендерному признаку(Глава2. С. 36-37).

    Различия между исходными средними значениями клинико-функциональных показателей у пациентов основной(87 глаз) и2-й контрольной (78 глаз) групп были статистически недостоверными(Глава 3, С.44).

    Различие в медикаментозной терапии до выполнения лазерной хирургии между основной и 2-й контрольной группами было также недостоверным (таблица 21).

    У всех пациентов было выполнено ОКТ переднего отрезка глаза с измерением морфометрических показателей Шлеммова канала, а также диаметра коллекторных канальцев и определена их локализация относительно лимба. Различие между значениями морфометрических показателей Шлеммова канала и коллекторных канальцев у пациентов основной и 2-й контрольной групп до лазерной хирургии были статистически недостоверны (таблица 8, с. 47), что указывало на однородность групп по данным показателям.

    У пациентов 2-й контрольной группы(78 глаз) через1 час после СЛТ на 8 глазах (10,3%) отмечалось реактивное повышение ВГД свыше 3 мм рт. ст., которое требовало усиления медикаментозного лечения после операции. У пациентов основной группы реактивного повышения ВГД не отмечалось, что было обусловлено созданием трабекулостом и значительным улучшением оттока водянистой влаги уже на следующие сутки после операции.

    Так, на следующие сутки после применения комбинированной технологии оптимизированной YAG-лазерной трабекулостомии в сочетании с СЛТ внутриглазное давление(Р0) снизилось с 17,7 ± 3,5 мм рт. ст. до 12,4 ± 2,8 мм рт. ст. – на 30% от исходного уровня за счет улучшения оттока водянистой влаги до 0,26 ± 0,07 мм3 / мм рт. ст. * мин – на 117% от исходного значения (рисунки20, 21). Различие между средними значениями данных показателей до и через 1 сутки после операции в основной группе были статистически достоверны(t = 11,0; р< 0,001).

    У пациентов 2-й контрольной группы на следующие сутки после операции ВГД снизилось с 16,8 мм рт. ст. до16,2 ± 2,9 мм рт. ст. – только на 5,4%, коэффициент легкости оттока водянистой влаги улучшился с 0,14 мм3 / мм рт. ст. * мин до 0,15 ± 0,03 мм3 / мм рт. ст. * мин– только на7% от исходного уровня. Данные изменения были статистически недостоверными(р> 0,05).

    Различия между средними значениями P0 и средними значениями коэффициента легкости оттока (С) через 1 сутки после операций у пациентов основной и 2-й контрольной групп были статистически достоверными: t = 8,5; p < 0,001 иt = 13,3; p < 0,001 соответственно.

    Наиболее наглядно изменение уровня ВГД(Р0) и коэффициента легкости оттока у пациентов основной и 2-й контрольной групп представлены на рисунках 20 и21.

    После СЛТ максимальный гипотензивный эффект у пациентов 2-й контрольной группы при динамическом наблюдении наблюдался через 1 мес. после операции(рисунок 20) и составлял21,5%. Однако среднее значение ВГД было достоверно больше(Z = 3,69; p < 0,001), а среднее значение коэффициента легкости оттока водянистой влаги достоверно меньше (Z = -8,47; p < 0,001) результатов, которые были получены у пациентов основной группы, (таблица 21).

    Наиболее наглядно изменение уровня ВГД(Р0) и коэффициента легкости оттока у пациентов основной и 2-й контрольной групп представлены на рисунках 20 и 21.

    После СЛТ максимальный гипотензивный эффект у пациентов 2-й контрольной группы при динамическом наблюдении наблюдался через 1 мес. после операции(рисунок20) и составлял21,5%. Однако среднее значение ВГД было достоверно больше(Z = 3,69; p < 0,001), а среднее значение коэффициента легкости оттока водянистой влаги достоверно меньше (Z = -8,47; p < 0,001) результатов, которые были получены у пациентов основной группы, (таблица 21).

    Через 1 месяц после применения оптимизированной YAG-лазерной трабекулостомии в сочетании с СЛТ у пациентов основной группы Р0 снизилось до 12,4 мм рт. ст. – на 30% от исходного уровня за счет улучшения оттока водянистой влаги до 0,25 мм3 / мм рт. ст. * мин– на108% от исходного значения (таблица 21). Различие между медианами коэффициента легкости оттока водянистой влаги у пациентов основной 0,25 [0,22; 0,27] и 2-й контрольной групп 0,18 [0,16; 0,2] было статистически достоверным( Z = -8,47; p < 0,001).

    Через 6 месяцев после операции у пациентов основной группы сохранялся гипотензивный эффект: среднее значение Р0 составляло12,3 мм рт. ст. – снизилось на 30,5% от исходного уровня, а коэффициент легкости оттока водянистой влаги– 0,26 мм3 / мм рт. ст. * мин– на 117% от исходного значения. Полученные результаты у пациентов основной группы достоверно отличались по уровню Р0( Z= 6,13; p < 0,001) и значению коэффициента легкости оттока (Z= -9,7; p < 0,001) от2-й контрольной группы. Гипотензивный эффект СЛТ у пациентов2-й контрольной группы был равен 18,9%.

    Через 1 год после СЛТ отмечалось постепенное снижение гипотензивного эффекта до 17,2% (13,9 мм рт. ст.). После оптимизированной YAG-лазерной трабекулостомии в сочетании с СЛТ сохранялся гипотензивный эффект, который был равен 30% (12,4 мм рт. ст.). Различие между группами статистически достоверно(Z = 6,34; p < 0,001).

    Через 2 года снижение ВГД после СЛТ составило12,5% (до14,7 мм рт. ст.), а после применения оптимизированнойYAG-лазерной трабекулостомии в сочетании с СЛТ – до 26 % (до 13,1 мм рт. ст.). Различие между группами статистически достоверно(Z = 4,32; p < 0,001).

    При анализе гипотензивного эффекта лазерной хирургии в зависимости от стадии глаукомы следует отметить достоверный(p < 0,05) более выраженный эффект снижения ВГД(P0) у пациентов основной группы(рисунок 22). Через 2 года наблюдений гипотензивный эффект операции у больных основной группы был более выраженным в начальной(t = 3,1; p < 0,01) и развитой стадиях(t = 3,6; p < 0,001) при сравнении с результатами2-й контрольной группы.

    ;У пациентов основной группы через 1 год комбинированная терапия применялась только на 22 глазах(25,3%), монотерапия– на 45 глазах(51,7%), отмена медикаментозного лечения (абсолютный успех) имела место на 20 глазах (23,0%). Среднее число применяемых лекарственных препаратов составило 1,0 ± 0,7 (р = 0,002), а среднее количество инстилляций в данной группе уменьшилось до1,14 ± 0,85 (p < 0,001).

    В отличие от 2-й контрольной группы при сравнении процентного соотношения применяемого гипотензивного режима (монотерапия, комбинированная терапия, отмена гипотензивных средств) у основной группы через1 год наблюдений было на23,4% достоверно меньше случаев применения комбинированных средств(t = 3,19; p < 0,01) и отмена гипотензивной терапии в 23% случаев в отличие от контрольной группы– 11,5% случаев(рисунок24).

    У пациентов основной группы через 2 года комбинированная терапия применялась– только на25 глазах(28,7%), монотерапия– на 46 глазах(52,9%), отмена медикаментозного лечения (абсолютный успех) имела место на 16 глазах (18,4%). Среднее число применяемых лекарственных препаратов составило 1,1 ± 0,66 (р < 0,001), а среднее количество инстилляций в данной группе было равно 1,35 ± 1,07 (p = 0,003). В отличие от 2-й контрольной группы при сравнении процентного соотношения применяемого гипотензивного режима (монотерапия, комбинированная терапия, отмена гипотензивных средств) у основной группы через 2 года наблюдений было на27,7% достоверно меньше случаев применения комбинированных средств (t = 3,74; p < 0,001) и отмена гипотензивной терапии в 18,4% случаев в отличие от контрольной группы, что отмечалось только в10,3% случаев(рисунок22).

    В таблицах 23 и 24 представлены средние значения количества применяемых лекарственных препаратов и их инстилляций у пациентов основной и контрольной групп через 1 и 2 года после лазерной хирургии.

    Через 1 и 2 года у пациентов основной группы отмечена достоверно меньшая частота применения комбинированной терапии, а также более низкие средние значения количества лекарственных препаратов и их инстилляций, чем у пациентов 2-й контрольной группы(р< 0,05).

    В таблице 25 представлен сравнительный анализ содержания интерлейкина6 и 17, ФНО-⍺ в слезе у пациентов2-й контрольной и основной групп после лазерной хирургии.

    Из таблицы видно, что через 1 мес. после лазерной хирургии выраженность воспалительной реакции между группами достоверно не различалась (р>0,05). Данный результат указывает на сопоставимый уровень безопасности комбинированной технологии оптимизированной YAG-лазерной трабекулостомии в сочетании с селективной лазерной трабекулопластикой со стандартной операцией СЛТ.
    За 2 года наблюдения в послеоперационном периоде у пациентов основной группы отмечена стабилизация зрительных функций, средний уровень внутриглазного давления (Р0) не превышал уровень индивидуально переносимого давления (15,1 ± 1,15 мм рт. ст.). Уровень офтальмотонуса (Р0) достоверно снизился от исходного уровня за 2 года на 26,2% (р < 0,05). Для достижения индивидуально переносимого уровня ВГД за период от6 мес. до2 лет наблюдения была выполнена повторная СЛТ в основной группе на 8 глазах – в 9,2% случаев(рисунок 23).

    Во второй контрольной группе для достижения уровня индивидуально переносимого давления, которое было равно 15,4 ± 1,3 мм рт. ст., выполнена повторная СЛТ на 35 глазах– в 44,9% случаев(рисунок 23).

    При повышении офтальмотонуса выше индивидуально переносимого уровня ВГД на максимальной гипотензивной медикаментозной терапии и при прогрессировании глаукомной оптической нейропатии по данным автоматизированной статической периметрии и ОКТ ДЗН выполнено в основной группе хирургическое лечение глаукомы в течение2 лет наблюдений (рисунок24) – на5 глазах(5,7%), а у пациентов 2-й контрольной группы– на12 глазах(15,4%).

    Исходя из вышесказанного, применение оптимизированной YAG-лазерной трабекулостомии в сочетании с СЛТ позволяет обеспечить устойчивое снижение ВГД уже на следующий день после операции за счет улучшения оттока ВГЖ, путем воздействия на оба звена в патогенезе ПОУГ: уменьшение пигментации трабекулы за счет фототермолизиса пигментных гранул и формирование в трабекулярной сети трабекулостом с учетом расположения коллекторных канальцев по отношению к Шлеммову каналу.

    Таким образом, разработанная технология оптимизированной YAG-лазерной трабекулостомии в лечении больных с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы позволяет в отличие от 2-й контрольной группы достигнуть более выраженного гипотензивного эффекта операции до 30% (р < 0,05), который отмечался на следующие сутки и через 1 год после лазерной хирургии и был обусловлен достоверным (р < 0,001) улучшением показателя легкости оттока водянистой влаги (на 117% от исходного уровня).Через 2 года наблюдений гипотензивный эффект операции составлял 26% от исходного уровня офтальмотонуса, тогда как после СЛТ составлял только 12,5%. Абсолютный успех лазерной операции с отменой медикаментозной терапии в течение 2 лет наблюдений зафиксирован в основной группе в 18,4% случаев, а в контрольной группе только в 10,3%; применение комбинированной терапии уменьшилось в основной группе до 28,7%, а в контрольной группе было в 1,96 раза больше случаев их применения и составляло56,4% (t = 3,7; p < 0,001); переход на монотерапию увеличился в основной группе до 52,9%, а в контрольной группе только до 33,3% случаев. Среднее число применяемых лекарственных препаратов достоверно было меньше в отличие от2-й контрольной группы и составило 1,1 ± 0,66 (р< 0,001), а среднее количество инстилляций в данной группе уменьшилось до1,35 ± 1,07 (p < 0,001). Необходимость в повторной лазерной хирургии в основной группе отмечалось в 9,2% случаев, а после СЛТ в4,8 раза чаще– в44,9% случаев(t = 5,5; p < 0,001). За двухлетний период наблюдения в основной группе отмечена стабилизация зрительных функций в 94,3% случаев; в 5,7% потребовалось хирургическое лечение. Во 2-й контрольной группе стабилизация зрительных функций отмечена в 84,6% случаев, а необходимость в хирургическом лечении в 2,7 раза чаще– в 15,4% случаев(t = 2,0; p < 0,05).