Рисунок 5.11 - ОКТ макулярной зоны пациента подгруппы I B (монотерапия СМЛВ) до лечения (а) и в срок наблюдения 12 месяцев (б). Отмечается уменьшение толщины сетчатки, резорбция кист и серозной отслойки НЭ
Таблица 5.4 - Распределение пациентов в подгруппы в зависимости от исходной ТС
Положительная динамика резорбции макулярного отека, по данным ОКТ, также не имела статистически значимых различий среди пациентов всех трех клинических групп. Среднее уменьшение ТС в основной группе составило 65,6±61,4 мкм, в контрольной группе средняя ТС снизилась на 46,8±49,2 мкм. Наименьшая динамика средней ТС зарегистрирована в группе сравнения -36,5±40,0 мкм.
Анализ средней светочувствительности сетчатки показал достоверное снижение СЧ в контрольной группе по сравнению с основной и группой сравнения в срок наблюдения 3, 6 и 12 месяцев. Среднее повышение СЧ в 1-й группе, таким образом, составило 1,6±1,0 дБ, во 2-й группе 1,1±1,4 дБ. СЧ в контрольной группе, напротив, снизилось на 1,5±0,7 дБ.
Таким образом, в ходе сравнительного анализа клинико-функциональных результатов лечения ДМО, статистически значимые различия между показателями в клинических группах были получены только в части изменения центральной светочувствительности сетчатки. Снижение средней СЧ в группе контроля было вполне прогнозируемым с учетом того, что в данным пациентам проводилось только пороговое ("повреждающее") лазерное воздействие, в большинстве случаев (72%) - двукратное.
Отсутствие же достоверной разницы уменьшения средней ТС, равно как и довольно неубедительная динамика МКОЗ в группе сравнения, требовала дальнейшего изучения. С целью оценки влияния исходного структурного состояния сетчатки на результаты лечения, было принято решение о более подробном анализе клинико-функциональных показателей пациентов.
Так, пациенты в каждой из клинических групп были разделены на 2 подгруппы в зависимости от исходной ТС: в подгруппах I A, II A и III A данное значение составило <400 мкм, в подгруппах I B, II B и III B, соответственно, 400 мкм и более (Таблица 5.4). При этом величина ТС в большинстве случаев отражала характер структурных изменений сетчатки: при "плоских" отеках чаще наблюдался 1-й ОКТ-паттерн (ДРУ, 91,5%), а при "высоких" отеках - 2-й и 3-й ОКТ-паттерны (кистозный ДМО, в том числе с отслойкой НЭ, 92,7%).
Таблица 5.5 - Динамика средней МКОЗ среди пациентов I A, II A и III A подгрупп
Таблица 5.6 - Динамика средней ТС среди пациентов I A, II A и III A подгрупп
При сравнении средней МКОЗ среди пациентов I-III A подгрупп статистически значимых различий после операции выявлено не было. Кроме того, исходная средняя МКОЗ пациентов II A подгруппы оказалась достоверно выше по сравнению с подгруппами I A и III A.
При оценке динамики средней центральной толщины сетчатки в исследуемых подгруппах (Таблица 5.6) установлено, что в целом положительная динамика резорбции макулярного отека сопровождалась постепенным снижением ТС в течение всего периода наблюдения в подгруппах I A и II A. Стоит отметить, что в III A подгруппе к 6-му месяцу от начала лечения наблюдалось повышение средней ТС, которое, тем не менее, к концу наблюдения достоверно снизилось.
При сравнительном анализе средней ТС в I и II A подгруппах достигнуто более быстрое снижение данного показателя в первый месяц от начала лечения по сравнению с III A подгруппой. В сроки наблюдения 3, 6 и 12 месяцев средняя ТС была достоверно выше в подгруппе mETDRS. К 6-му месяцу наблюдения средняя ТС в данной подгруппе повысилась относительно показателя, достигнутого в срок 3 месяца (соответственно, с 321,0±28,6 мкм до 331,2±63,6 мкм) на фоне постепенного снижения ТС в I и II A подгруппах.
Результаты исследования центральной светочувствительности (Таблица 5.7) показали, что в подгруппах комбинированного лазерного лечения и СМЛВ (I A и II A, соответственно) достигнуто статистически значимое повышение средней СЧ к концу срока наблюдения. В подгруппе III A (mETDRS), напротив, данный показатель достоверно снижался с 1-го по 12-й месяц наблюдения.
Таким образом, при сравнении средней СЧ между подгруппами данный показатель оказался достоверно ниже в III A подгруппе в сроки 3, 6 и 12 месяцев наблюдения при одновременном повышении данного показателя в подгруппах комбинированного лазерного лечения и СМЛВ.
Таблица 5.7 - Динамика средней СЧ среди пациентов I A, II A и III A подгрупп
Таблица 5.8 - Динамика средней МКОЗ среди пациентов I B, II B и III B подгрупп
При анализе динамики остроты зрения в исследуемых подгруппах было установлено, что достоверное повышение МКОЗ было достигнуто только в подгруппе комбинированного лечения в сроки 6 и 12 месяцев от начала лечения (Таблица 5.8). В подгруппах СМЛВ и mETDRS статистически значимых различий не отмечено ни на одном из сроков наблюдения.
Статистически значимой разницы средней МКОЗ между подгруппами I-III B выявлено не было. Тем не менее, в подгруппе комбинированного лазерного лечения данный показатель имел тенденцию к плавному повышению, в то время как в подгруппах СМЛВ и mETDRS динамика была менее стабильной. Так во II B подгруппе максимальное повышение средней МКОЗ с 0,39±0,28 до 0,42±0,27 достигнуто только спустя 1 месяц от начала лечения, затем наблюдалось снижение остроты зрения к сроку 6 месяцев до 0,37±0,23, и к концу наблюдения средняя МКОЗ практически не отличался от исходных значений (0,39±0,24). В подгруппе III B также отмечалась волнообразная динамика средней МКОЗ с максимумом в 3 месяца наблюдения и снижением к 6-му месяцу, соответственно, с 0,30±0,17 до 0,35±0,17 и 0,31±0,16.
Снижение средней ТС наблюдалось в подгруппах I B и III B, при этом статистически значимым оно было в сроки 6 и 12 месяцев от начала лечения; в подгруппе СМЛВ достоверное снижение средней ТС зарегистрировано через 1 месяц после операции, однако к концу наблюдения практически ТС не отличалась от исходного значения (Таблица 5.9).
При сравнении средней ТС среди пациентов исследуемых подгрупп установлено, что статистически значимая разница достигнута в сроки наблюдения 6 и 12 месяцев от начала лечения. При этом, на фоне постепенного плавного уменьшения толщины сетчатки в подгруппах комбинированного лазерного лечения и лазеркоагуляции mETDRS, средняя ТС среди пациентов с монотерапией СМЛВ от исходного уровня 515±117,9 мкм достоверно снизилась спустя 1 месяц после операции до 485,4±120,2 (p<0,05), после чего приблизилась к начальному значению к 3-му месяцу и существенно не изменялась до окончания периода наблюдения (496,6±100,4 мкм, p >0,05).
Таблица 5.9 - Динамика средней ТС среди пациентов I B, II B и III B подгрупп
Таблица 5.10 - Динамика средней СЧ среди пациентов I B, II B и III B подгрупп
Сравнительный анализ средней СЧ показал, что статистически значимое различие данного показателя в подгруппах I-III B было достигнуто в сроки наблюдения 6 и 12 месяцев от начала лечения. При этом, в подгруппе I B наблюдалось постепенное повышение СЧ с третьего месяца после операции с 10,4±3,7 дБ до 11,7±3,4 дБ; в подгруппе контроля (IIIB), наоборот, отмечено снижение светочувствительности с первого месяца наблюдения до окончания наблюдения (соответственно, с 10,5±2,5 дБ до 8,7±2,4 дБ). В подгруппе IIB средняя СЧ оставалась практически неизменной.
Среди пациентов с 3-м ОКТ-паттерном положительная динамика резорбции серозной отслойки НЭ достигнута на 2 глазах из 6: в 1 случае у пациента из подгруппы I B (Рисунок 5.11), а во втором - из подгруппы IIIA. У единственного пациента с 3-м ОКТ-паттерном из подгруппы II B высота отслойки НЭ на протяжении периода наблюдения не изменялась.
Таким образом, в ходе сравнительного анализа клинико-функциональных результатов лечения диабетического макулярного отека было установлено, что разработанная технология комбинированного лазерного воздействия является эффективной, способствует уменьшению толщины сетчатки и резорбции интраретинальных кист как в наружных, так и во внутренних слоях. Такое восстановление структуры сетчатки сопровождалось повышением остроты зрения и светочувствительности. Безопасность данной технологии была обусловлена применением субпорогового лазерного воздействия в микроимпульсном режиме и снижением количества повторных сеансов лазеркоагуляции сетчатки. Проведение СМЛВ в качестве монотерапии явилось безопасным методом лечения ДМО, в том числе в случаях проведения до трёх дополнительных сеансов лечения. Образования лазериндуцированных очагов повреждения структур ХРК не наблюдалось ни в одном из случаев в сроки наблюдения до 12 месяцев. Однако, эффективность СМЛВ зависела от исходных изменений сетчатки. Так, было показано, что при ДМО с толщиной до 400 мкм, наличием ДРУ и мелких кист в наружных слоях сетчатки (ОКТ-паттерн 1), наблюдался положительный результат с уменьшением средней ТС и улучшением зрительных функций. В то же время, при наличии ОКТ-паттерна 2, то есть "высокого" кистозного макулярного отека, данное лазерное воздействие не способствовало улучшению результатов лечения в течение 12 месяцев наблюдения, по сравнению с комбинированной технологией и mETDRS. Традиционное лазерное лечение, включающее лазеркоагуляцию сетчатки по методике модифицированной "решетки" ETDRS, в рамках настоящего исследования подтвердило свою значимость в структуре лечения ДМО. В ходе лечения было достигнуто достоверное повышение остроты зрения и снижение высоты макулярного отека. Вместе с тем, снижение центральной светочувствительности сетчатки может ограничивать применение mETDRS при планировании повторных сеансов лечения.
Сравнительное изучение клинико-функциональных показателей при лечении пациентов с применением комбинированной лазерной технологии и mETDRS показало, что в обоих случаях наблюдается сопоставимый положительный результат. Тем не менее, в основной группе отмечена более стабильная динамика резорбции макулярного отека и повышения остроты зрения по отношению к группе контроля за период наблюдения. Важным различием данных методик является показатель средней центральной СЧ (более полно отражающий функциональное состояние ХРК) снижение которого в группе mETDRS обусловлено, по-видимому, более интенсивным характером лазерного воздействия.
