6.1. Методы лечения пациентов детского возраста с дакриостенозом и воспалительными заболеваниями слезоотводящего тракта

     Данная часть работы посвящена разработке методов малоинвазивного лечения при дакриостенозах детского возраста с определением показаний к ним, сроков и объемов вмешательств.

    Разрабатываемыми и совершенствуемыми методами лечения в группах исследования детских дакриостенозов были: классическое или так называемое «слепое» зондирование, зондирование под эндоскопическим контролем, реканализация слезных путей с проведением интубации и операции формирования обходного анастомоза. Дополнением и особенностью операций с формированием анастомоза у детей была обязательная временная интубация

    слезоотводящего тракта, целесообразность которой была продиктована невозможностью в послеоперационном периоде проводить лечебные промывания слезных путей. В случаях, когда признаков выраженной дилатации слезного мешка не было, предлагали родителям на 2 недели отсрочить процедуру зондирования при следующих условиях: поддержание свободного носового дыхания, правильное выполнение массажа, направленного на создание дополнительного давления со стороны содержимого полости слезного мешка на нижележащие отделы лакримального тракта. Отдельно указывали на то, что частый массаж не позволяет скопиться в полости мешка достаточному количеству застойной слезы и может быть менее эффективным. Разъясняли пользу крика ребенка, способствующего разрежению в зоне устья носослезного протока. Эффективность данного комплекса мероприятий в совокупности со спонтанным выздоровлением зависела от возраста ребенка и не отличалась существенно от литературных данных.

    6.1.1. «Слепое» зондирование и зондирование с эндоскопическим сопровождением

    Зондирование слезоотводящих путей было проведено в 66 случаях (50 пациентов). При этом основным методическим отличием в двух подгруппах было использование или неиспользование прямого эндоскопического контроля манипуляций при зондировании. В 36 случаях (29 пациентов) при раннем первичном обращении (до 6-месячного возраста) и яркой клинической картине проводили так называемое «слепое» зондирование под местным обезболиванием (подгруппа 1.1.1), используя пеленальный метод фиксации ребенка (Рисунок 33). Зондирование проводили по следующей методике: в условиях специализированной операционной ребенка укладывали на спину и туго пеленали. Две операционные сестры обеспечивали неподвижность головы и туловища ребенка во время последующих манипуляций. Обработка век и носоорбитальной зоны асептическими растворами, инстилляция в глаз антисептиков и анестезирующих капель предшествовали проведению зондирования. Выбор слезной точки для проведения зондирования был обусловлен удобством доступа, анамнезом заболевания (ранее проведенные зондирования, наличие видимых и обнаруженных в ходе зондирования особенностей, в том числе ятрогенного характера). При прочих равных условиях принимали во внимание, что верхний слезный каналец имеет более прямой ход, чем нижний. Дилатация слезной точки коническими зондами Зихеля № 1–3 на глубину 1,5–2 мм сопровождалась вытягиванием кнаружи века для исключения риска травмы слизистой области перехода вертикальной части канальца в горизонтальную. Затем цилиндрическим зондом Боумена № 1–2 проводили деликатное антеградное зондирование слезоотводящих путей до уровня нижнего носового хода. Важным условием успешного зондирования было предельно деликатное продвижение зонда. Наибольшей опасностью ятрогенной травмы отличался пассаж перевода зонда из горизонтального в вертикальное положение в области устья слезного канальца.

    Существенные препятствия в ходе зондирования воспринимали как показание к использованию лакримального эндоскопа, обеспечивавшего визуализацию проводимых в слезных протоках манипуляций. После зондирования выполняли промывание слезных путей 1–2 мл физиологического раствора с диагностической и лечебной целью. При этом во избежание захлебывания ребенка промывной жидкостью его по окончании промывания переводили в вертикальное положение с небольшим наклоном головы вперед. Признаком успешно проведенного зондирования считали истечение наружу промывной жидкости из полости носа.

     Осложнениями зондирования слезных путей новорожденных считали любую травму, нанесенную ребенку в ходе процедуры. Несвоевременная диагностика интраоперационной травмы с образованием «ложного хода» могла привести к развитию эмфиземы мягких тканей при попытке промывания, что чревато более значительными, в том числе, периорбитальными и интраорбитальными, осложнениями (Рисунок 34).

    Безуспешные одно и более зондирования в анамнезе, а также возраст старше 6 месяцев расценивали как показания для проведения обследования и лечения с обязательным эндоскопическим сопровождением под ингаляционным наркозом севофлураном с использованием ларингеальной маски (Рисунок 35).

    Общее обезболивание обеспечивало полный набор необходимых манипуляций в ходе зондирования, снижало риск ятрогенной травмы из-за непроизвольных движений ребенка и повышало диагностические и лечебные возможности зондирования без расширения объема вмешательства. Для трансканаликулярной эндоскопии слезоотводящих путей применяли эндоскоп с диаметром рабочей (вводимой) части 0,65 мм, а полости носа – 2,7 мм и углом обзора 0º и 30º. (Патент РФ № 2734628 на изобретение «Способ зондирования слезоотводящих путей с двойным эндоскопическим контролем», зарегистрированный в Гос. реестре изобретений РФ 21.10.2020).

    Дакриоэндоскопию проводили по следующей методике: на вводимую часть эндоскопа надевали политетрафторэтиленовую оболочку, изготовленную из мягкой части внутривенного одноразового катетера 18 G таким образом, чтобы ее дистальная часть на 1 мм открывала кончик эндоскопа. При поступательном от слезных точек к устью НСП движении эндоскопа оценивали состояние стенки протоков, их содержимое, наличие стенозированных участков, проведение эндоскопа через которые осуществляли путем смещения мягкой оболочки дистальнее (Рисунок 36).

    Через присоединенный к luer-порту при помощи силиконовой трубки шприц в пульсовом режиме подавали физиологический раствор. При эндориноскопии нижнего носового хода наблюдали за появлением в просвете устья НСП мягкой оболочки (Рисунок 37).

    Предварительно слизистую оболочку нижнего носового хода анемизировали введением в него ватной палочки с сосудосуживающим средством. При необходимости также проводили медиализацию нижней носовой раковины при помощи элеватора. В рамках исследования зондирование с двойным эндоскопическим контролем по описанной выше технологии выполнено 21 пациенту детского возраста (30 случаев), вошедшему в подгруппу 1.1.2.

    6.1.2. Интубационные методы лечения дакриостеноза у детей

     В качестве основного метода лечения детских дакриостенозов и их осложнений была применена реканализация в комбинации с биканаликулярным стентированием слезоотводящих путей. Эту группу методов использовали как самостоятельный вид лечения, так и дополнение к зондированию, остиопластике (расширение устья носослезного протока) при дакриоцистоцеле или формированию обходного пути слезооттока. Группу пациентов с дакриостенозом, для лечения которых были использованы интубационные методы, составили 65 пациентов детского возраста (80 случаев). Операцию проводили под общим обезболиванием.

    Проведению стента в слезные пути предшествовали этапы, в ходе которых создавали условия для собственно стентирования. Например, у детей с врожденным отсутствием слезных точек сначала следовало оценить степень дисплазии, затем локализовать зону их наиболее правильного формирования. Задача облегчалась в тех случаях, когда хотя бы одна точка была сохранна, что позволяло определить соответственно место возможного формирования недостающих. Далее необходимо было исследовать состояние слезных канальцев. Чаще сделать это было возможно ретроградно через канальцевые свищ или устье, а также через полость слезного мешка зондом типа «поросячий хвост». Аналогичный порядок манипуляций был при изолированном стенозе слезных канальцев с тем отличием, что наличие слезных точек предполагало использование лакримальной эндоскопии. Неосложненные выраженным застоем и расширением вышележащих отделов дистальные стенозы детского возраста устраняли также последовательным зондированием под эндоскопическим контролем, а затем – стентированием. Материалом для изготовления стентов были полиуретан и силикон. Наличие перфорации в стенке трубки трансформировало ее в дренаж, что было наиболее актуально у детей старшего возраста, позволявших в послеоперационном периоде промывать слезные пути.

    Методика проведения полиуретанового стента состояла в следующем (Патент РФ № 2387421 на изобретение «Способ биканаликулярного дренирования слезоотводящих путей», зарегистрированный в Гос. реестре изобретений РФ 27.04.2010): после предварительной дилатации вертикального отдела слезных канальцев коническими зондами Зихеля № 1–3 в слезные пути вводили полый зонд Ритленга до выхода его дистальной части в нижний носовой ход через устье НСП. Лески, проведенные с его помощью последовательно через оба канальца, служили проводниками для полиуретановой трубки, один рукав которой, закрепив зажимом на леске, проводили ретроградно (со стороны носа), а другой – аналогично, антеградно (Рисунок 38). Полиуретановые стенты обладают лучшим балансом упругости и эластичности для проведения реканализации у детей при стенозах вертикального колена. Их наружный диаметр – 1 мм, внутренний – 0,6 мм, длина трубки при проведении – 200 мм, лески-проводника – 400 мм (Патент РФ № 85086 на полезную модель «Интубационный набор для биканаликулярного дренирования слезоотводящих путей», зарегистрированный в Гос. реестре полезных моделей РФ 27.07.2009).

    Методика проведения силиконового стента отличалась тем, что две направляющие лески при помощи полого зонда антеградно проводили в слезные пути через верхний и нижний слезные канальцы, после чего леску, проведенную через нижний каналец, завязывали на одном из концов силиконовой трубки одинарным узлом и проводили ее сначала ретроградно в нижнюю слезную точку, после чего леску отделяли от трубки и к этому же концу трубки привязывали вторую леску, проведенную через верхний каналец. Затем со стороны верхней слезной точки антеградно проводили трубку в полость носа.

    Эндориноскопическая картина после проведения силиконового стента представлена на Рисунке 39 (Патент РФ № 2706381 на изобретение «Способ силиконовой интубации слезоотводящих путей», зарегистрированный в Гос. реестре изобретений РФ 18.11.2019).

    Вариантом данной методики была интубация при помощи вводимой части дакриоэндоскопа, на которую надевали политетрафторэтиленовую оболочку, изготовленную из мягкой части внутривенного одноразового катетера 18 G таким образом, чтобы ее дистальная часть на 1 мм открывала кончик эндоскопа. При поступательном от слезных точек к устью НСП движении эндоскопа оценивали состояние стенки протоков, их содержимое, наличие стенозированных участков, проведение эндоскопа через которые осуществляли путем смещения мягкой оболочки дистальнее. Через присоединенный к luer-порту при помощи силиконовой трубки шприц в пульсовом режиме подавали физиологический раствор (Рисунок 40).

     При эндориноскопии нижнего носового хода наблюдали за появлением в просвете устья НСП мягкой оболочки. Затем эндоскоп извлекали из оболочки, а в ее просвет проводили леску (Рисунок 41).

    Аналогичные манипуляции выполняли через парную слезную точку. После того как обе лески-проводника оказывались в слезоотводящих путях, последовательность приемов для проведения интубации была подобна описанным выше.

    Сроки интубации в этой группе пациентов составили 10–14 дней.

    В ходе операции, в зависимости от клинической формы стеноза, симультанно проводили медиализацию нижней носовой раковины, зондирование и бужирование стенозированных участков. На этапе выведения лески-проводника из носа за счет достаточной длины ее было возможно захватить крючком как в носоглотке, так и ближе к преддверию носа.

    Исключением являлись ситуации, в которых патология окончания протока стала причиной осложнений стеноза или несла в себе риск рецидива непроходимости. Так, при дакриоцистоцеле выполняли иссечение стенок слепо заканчивавшегося носослезного протока (Рисунок 42).

     Для этого использовали шейвер с режущей насадкой диаметром 2 мм, изогнутой кнутри под углом 45º. В части случаев полость дакриоцистоцеле предварительно вскрывали, используя радиоволновую энергию, после чего проводили интубацию по любой из описанных методик.

    6.1.3. Хирургическое лечение, предполагающее формирование лакримальных анастомозов у детей

    Врожденная непроходимость носослезного костного канала имела место в 25 случаях (13 пациентов), которые потребовали выполнения дакриоцисториностомии. Возраст пациентов – от 8 мес. до 12 лет (подгруппа 1.3.1). В подавляющем большинстве это были дети с врожденными расщелинами лица различной степени, аномалиями и стигмами лицевого черепа. По этой причине в большинстве случаев анатомические анамалии скелета приводили к симметричному вовлечнию в патологический процесс структур слезоотводящего тракта, т.е. почти все случаи (за исключением одного), вошедшие в группу исследования врожденных дакриостенозов этого типа, были 2-сторонними (Рисунок 43).

    Разнообразие сопутствующей патологии у детей с генетическими заболеваниями предусматривало индивидуальный подход к хирургическому лечению. Так для ЕЕС-синдрома (ectrodactyly – ectodermal dysplasia – clefting syndrome) характерно отсутствие нижних слезных точек и канальцев, что предполагало моноканаликулярную интубацию после формирования слезно-носового соустья. Ксероз, входящий в симптомокомплекс ЕЕС-синдрома, с риском инфицирования роговицы застойным содержимым слезных протоков требовал не только выполнения ДЦР, но и лечения, направленного на удержание нативной слезы и кератопротекции.

    Эндоназальная ДЦР также была операцией выбора в группе детей, у которых дакриоцистит не был связан с периодом новорожденности. Подгруппа пациентов детского возраста, оперированных по поводу приобретенного дакриоцистита (подгруппа 1.3.2) состояла из 22 детей (27 случаев).

    Эндоназальную ДЦР почти всегда дополняли стентированием на 1 месяц. Единая технология эндоназальной дакриоцисториностомии у детей и взрослых представлена в разделе 6.2.2.2.

    Возрастными особенностями дакриоцисториностомии у детей были ограниченное пространство для хирургических манипуляций вследствие узости носовых ходов (почти во всех случаях облигатно использовали интубационные методы, позволявшие поддерживать проходимость без лечебных промываний полости носа и слезных путей), безальтернативное общее обезболивание, повышенная склонность к фибринообразованию и более интенсивное рубцевание в зоне операции, чем у взрослых.

     Также обращало на себя внимание то, что проекция слезного мешка на латеральную стенку полости носа у детей отличалась от таковой у взрослых большим смещением кпереди от переднего края средней носовой раковины, что было обусловлено спецификой взаимоотношений СНР и клеток решетчатого лабиринта в детском возрасте. Это обстоятельство в какой-то степени компенсировало затруднения манипулирования в узких носовых ходах ребенка.

    Таким образом, на данном этапе исследования были разработаны новые методы лечения дакриостенозов детского возраста, сроки выполнения вмешательств и показания к ним. В соответствии с этим были сформированы группы, в которых проводили «слепое» зондирование, зондирование с эндоскопическим и двойным эндоскопическим сопровождением, реканализацию с применением разработанных в рамках исследования интубационных материалов и способов их имплантации, операции с формированием лакримальных анастомозов. Основная суть малой инвазии методов заключается в том, что эндоскопический контроль и общая анестезия минимизируют риск травмы, возможной при «слепом» зондировании, являющемся «золотым стандартом» при врожденном дакриостенозе, но допустимом лишь однократно, поскольку неэффективность этого метода означает наличие факторов, исключить влияние которых возможно лишь при визуальном контроле за манипуляциями, особенно необходимом при расширении объема вмешательства до интубационных методов и операций формирования слезно-носового соустья.