Рисунок 6.1. – Артифакия. Ранний период: А – биомикроскопия (12-кратное увеличение): 0 степень послеоперационной реакции, виден край переднего и заднего капсулорексиса, чистая оптическая зона; Б – увеличенный фрагмент
Рисунок 6.2. – Концентрация ИЛ–6 в слезной жидкости обследованных пациентов до и после проведенного оперативного лечения (M ± m) (n=54)
Для оценки состоятельности витреолентикулярного барьера было проведено всестороннее клинико-инструментальное обследование пациентов:
- оценка клинико-функциональных результатов в раннем послеоперационном периоде;
- исследование содержания в слезной жидкости пациентов с ПЭС концентраций биологически активных субстанций, отражающих возможную активность местного воспалительного процесса, до и после оперативного лечения катаракты с использованием предлагаемой технологии;
- ОКТ-исследование особенностей ВЛИ в послеоперационном периоде с целью определения степени сохранности структур и восстановления капсульного барьера;
- ОКТ-исследование и анализ изменений морфологии центральных отделов сетчатки в ответ на хирургическую травму при оптимизированной технологии хирургии катаракты, а также сравнение данных толщины макулы в исследуемой группе с таковыми после стандартной хирургии катаракты, лазерной дисцизии вторичной катаракты и в контрольной группе неоперированных контрлатеральных глаз пациентов с ПЭС.
6.1.1. Клинико-функциональные результаты в раннем послеоперационном периоде
Рисунок 6.3. – Концентрация ИЛ–10 в слезной жидкости обследованных пациентов до и после проведенного оперативного лечения (M ± m) (n=54)
Рисунок 6.4. – Концентрация MMP-9 в слезной жидкости обследованных пациентов до и после проведенного оперативного лечения (M ± m) (n=54)
Для подавляющего большинства пациентов исследуемой группы было характерно неосложненное течение послеоперационного периода со слабо выраженной реакцией на операционную травму 0-I степени по классификации С.Н. Федорова, Э.В. Егоровой (1992) [73] (Рисунок 6.1). Пациенты получали местное лечение в виде инстилляций антибиотиков, стероидных и нестероидных препаратов. В нескольких случаях при выраженных проявлениях ПЭС и большой плотности ядра хрусталика в 1-3-и сутки после операции были отмечены умеренный отек роговицы с явлениями десцеметита, реакция II степени, умеренная реактивная гипертензия. Выявленные симптомы были купированы в течение нескольких дней на фоне проводимого медикаментозного лечения. Острота зрения в группе составляла от 0,7 до 1,0 (M±σ; 0,89±0,65).
В целом, течение раннего послеоперационного периода у пациентов данной группы не имело существенных отличий от такового после стандартной хирургии катаракты у пациентов с ПЭС.
6.1.2. Изучение влияния хирургического лечения катаракты с использованием оптимизированной технологии на выраженность местного воспалительного процесса у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом на основании иммунохимического исследования
Для исследования выраженности местного воспалительного процесса у 54 пациентов (54 глаза) с осложненной катарактой на фоне ПЭС до и после факоэмульсификации катаракты по предлагаемой технологии было изучено содержание биологически активных субстанций, обладающих провоспалительной активностью - интерлейкин-6 (ИЛ-6), матриксная металлопротеиназа-9 (MMP-9) или противовоспалительной активностью -интерлейкин-10 (ИЛ-10), трансформирующий фактор роста бета-1 (TGF-β1F).
Рисунок 6.5. – Концентрация TGF-β1 в слезной жидкости обследованных пациентов до и после проведенного оперативного лечения (M ± m) (n=54)
Рисунок 6.6. – Артифакия. ПЭС. ПЗКР. Различные варианты адгезии ЗКХ в 1-2-е сутки после операции: А – тотальная; Б – частичная; В – по оптическому краю линзы. ОКТ-сканы/схемы с обозначениями
На пятые сутки послеоперационного периода концентрация ИЛ-6 в слезной жидкости обследованных пациентов составила 29,2 ± 5,1 пг/мл.
Полученное значение показателя было в 1,2 раза выше величины концентраций ИЛ-6 до оперативного лечения, но статистически значимо от нее не отличалось (p > 0,05) (Рисунок 6.2).
При определении концентраций ИЛ-10 – цитокина, обладающего противовоспалительными и иммуносупрессорными свойствами, участвующего в регуляции синтеза многих факторов роста, было установлено, что его содержание в слезной жидкости обследованных пациентов до оперативного лечения составило 24,9 ± 3,1 пг/мл.
На пятые сутки послеоперационного периода концентрация ИЛ-10 в слезной жидкости обследованных пациентов составила 20,7 ± 2,8 пг/мл. Полученное значение показателя было в 1,2 раза ниже величины концентраций ИЛ-10 до оперативного лечения, но статистически значимо от нее не отличалось (p > 0,05) (Рисунок 6.3).
При изучении концентраций MMP-9, которая является представителем семейства внеклеточных цинк-зависимых эндопептидаз, способных разрушать белки внеклеточного матрикса и участвующих в развитии деструктивно-воспалительных и пролиферативных процессов, апоптозе, регуляции синтеза ряда провоспалительных цитокинов, было установлено, что ее содержание в слезной жидкости обследованных пациентов до оперативного лечения составило 1,35 ± 0,16 нг/мл.
На пятые сутки послеоперационного периода концентрация MMP-9 в слезной жидкости обследованных пациентов составила 1,46 ± 0,18 нг/мл. Полученное значение показателя было в 1,1 раза выше величины концентраций MMP-9 до оперативного лечения, но статистически значимо от нее не отличалось (p > 0,05) (Рисунок 6.4).
Рисунок 6.7. – Пациент М., 79 лет. Левый глаз: артифакия (Bazis Z (First Q)), ПЭС, ПЗКР. 6 дней после хирургии катаракты. ОКТ-скан/схема
Таблица 19 – Результаты динамического ОКТ-исследования морфологии макулы у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом после хирургии катаракты по предлагаемой технологии (n=47 глаз)
На пятые сутки послеоперационного периода концентрация TGF-β1 в слезной жидкости обследованных пациентов составила 392,6 ± 21,6 пг/мл. Полученное значение показателя было в 1,1 раза ниже величины концентраций TGF-β1 до оперативного лечения, но статистически значимо от нее не отличалось (p > 0,05) (Рисунок 6.5).
Обобщая полученные в настоящем исследовании данные, можно сделать заключение о том, что использование предлагаемой оптимизированной технологии лечения катаракты у пациентов с ПЭС на фоне проводимой медикаментозной терапии не приводит к активации местного деструктивно-воспалительного процесса, о чем свидетельствует отсутствие статистически значимых изменений содержания биологически активных веществ, обладающих как провоспалительными (ИЛ-6, ММР-9), так и противовоспалительными (ИЛ-10, TGF-β1) свойствами, в слезной жидкости пациентов до операции и на 5-е сутки послеоперационного периода.
Полученные данные свидетельствуют о безопасности предлагаемого метода лечения с точки зрения развития местного воспалительного процесса в послеоперационном периоде.
6.1.3. ОКТ-контроль состояния витреолентикулярного интерфейса в раннем послеоперационном периоде
Дозированное вскрытие задней капсулы хрусталика при выполнении ПЗКР, по мнению некоторых авторов, ассоциируется с риском нарушения аквеозно-витреального барьера и может привести к развитию макулярного отека. Флюорометрические исследования показали, что барьер между камерной влагой и витреальной полостью определяется лишь передней гиалоидной мембраной, и основным фактором, приводящим к нарушению барьерных свойств ВЛИ, является ее повреждение [142]. Ключевым моментом метода ПЗКР является сохранение интактного переднего гиалоида при удалении центральной зоны задней капсулы. ОКТ-технология дает возможность исследовать состояние ПГМ и взаимоотношение структур ВЛИ после задней капсулэктомии в послеоперационном периоде.
ОКТ-контроль ВЛИ для изучения целостности ПГМ, восстановления капсульного барьера, динамики послеоперационной трансформации витреолентикулярного интерфейса в сроки от 1 суток до 2 лет провели 35 пациентам (39 глаз) с ПЭС II стадии в возрасте от 66 до 83 лет (M±σ; 74,6±5,8). В исследуемой группе в первые дни после операции взаимоотношения между ИОЛ и ЗКХ варьировали от полной адгезии до субтотального ее отсутствия с провисающим краем капсулорексиса. Однако во всех случаях наблюдался контакт задней капсулы с ИОЛ вдоль ее оптического края, что условно можно было считать восстановлением капсулярного барьера. В последующие дни край капсулорексиса подтягивался к ИОЛ, задняя капсула примыкала к ней без образования складок. Для полной адгезии требовалось от 3 до 8 дней (Рисунки 6.6, 6.7).
В дальнейшем взаимоотношения ЗКХ-ИОЛ сохранялись, размер заднего капсулорексиса оставался прежним. Интактность ПГМ отмечали во все сроки наблюдения. Ее состояние определялось степенью инволюции и выражалось в различной степени рефлективности контура и неровности ее профиля.
В ранние сроки профиль ПГМ также определялся ее взаимоотношениями с подвижными краями задней капсулы и остаточным количеством вискоэластичного раствора. После резорбции вискоэластика и адгезии краев ЗКХ формировались окончательные витреолентикулярные взаимоотношения. Объем ретролентального пространства определялся профилем ПГМ и степенью деструкции связки Вигера.
Проведенное ОКТ-исследование позволило визуализировать две существенные особенности ВЛИ после выполнения заднего капсулорексиса у пациентов с ПЭС – интактный передний гиалоид и восстановление капсулярного барьера путем адгезии краев капсулорексиса к ИОЛ.
6.1.4. ОКТ-исследование морфологии макулы
Появление оптической когерентной томографии в офтальмологии позволило прецизионно изучать изменение морфологии макулярной области в ответ на хирургическую травму при удалении хрусталика. По результатам ОКТ-исследований в мировой офтальмологической практике были определены два типа возможных макулярных отеков, наблюдаемых после хирургии катаракты: ангиографический (субклинический) и клинический. Окончательная концепция развития послеоперационного макулярного отека еще не сформулирована, и сегодня параллельно существуют воспалительная и тракционная теории его патогенеза. Тем не менее, состояние морфологии макулы по-прежнему является одним из критериев безопасности хирургии хрусталика, что становится еще более актуальным при псевдоэксфолиативном синдроме, когда витреолентикулярный барьер уже изначально скомпрометирован инволюционными проявлениями синдрома.
Динамическое ОКТ-исследование морфологии макулы после хирургии катаракты по предлагаемой технологии
Оптическую когерентную томографию макулярной области сетчатки в исследуемой группе 37 пациентов (47 глаз) с ПЭС II стадии проводили до хирургии катаракты по оптимизированной технологии и в различные сроки после нее: 2-4 недели, 1-3 месяца, 6-12 месяцев. В исследование были включены только пациенты с неизмененным исходным макулярным профилем.
Было выявлено незначительное увеличение толщины фовеолярной сетчатки (на 3,4%) в сроки 1-3 месяца с последующей регрессией. Данные изменения находились в пределах диапазона физиологической нормы, отличия от исходного уровня не были статистически значимыми (Таблица 19).
Полученные результаты согласуются с данными литературы о ведущей роли передней гиалоидной мембраны в барьерной функции витреолентикулярного интерфейса и отсутствии достоверных различий в частоте развития макулярных отеков при стандартной факоэмульсификации и дополненной задним капсулорексисом [46, 52, 142, 175, 226, 246, 380, 406, 436].
Сравнительное ОКТ-исследование морфологии макулы в отдаленном периоде после различных видов хирургии хрусталика
Для оценки отдаленных последствий оптимизированной технологии хирургии катаракты с выполнением ПЗКР было проведено сравнительное ОКТ-исследование макулярной области сетчатки в различных группах пациентов с ПЭС II стадии: после стандартной факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ (группа ПЗКР-) – 36 глаз, после YAG-лазерной дисцизии по поводу вторичной катаракты при стандартной первичной хирургии хрусталика (группа ЛДВК) – 31 глаз, после хирургии катаракты по предлагаемой оптимизированной технологии с ПЗКР (группа ПЗКР+) – 62 глаза. Контрольную группу составили 30 контрлатеральных неоперированных глаз этих же пациентов. Сроки после хирургии катаракты или YAG-лазерной дисцизии составляли от 1 года до 7 лет. В исследование были включены только пациенты с неизмененным исходным макулярным профилем.
Оценивали центральную толщину фовеолярной сетчатки в сравнении с данными в контрольной группе.
Сравнительное ОКТ-исследование в группах (ПЗКР-, ПЗКР+, ЛДВК и контрольной) выявило более высокие показатели толщины фовеолярной сетчатки (на 9,2%) в группе пациентов после лазерной дисцизии вторичной катаракты, однако статистически значимых различий с контрольной группой отмечено не было (Таблица 20). В группах пациентов, прооперированных по стандартной и оптимизированной технологии, значимых различий с контрольной группой в данных показателях также не выявлено.
ОКТ-исследование показало, что в отдаленные сроки после проведения хирургического лечения катаракты на фоне ПЭС по предлагаемой технологии не наблюдается клинически значимых изменений в толщине фовеолярной сетчатки. Полученные данные находились в пределах физиологической нормы и статистически значимо не отличались от таковых у пациентов групп сравнения.
