6.2. Оценка эффективности оптимизированной технологии хирургии катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме в динамике послеоперационного процесса

     Для оценки эффективности предлагаемой хирургической технологии проведено сравнительное исследование отдаленных результатов (от 1 года до 7 лет) лечения катаракты у 79 пациентов с ПЭС (91 глаз) после оптимизированной (основная группа) и у 90 (117 глаз) – после стандартной (контрольная группа) хирургии катаракты:

    - проведено сравнительное исследование клинико-функциональных результатов;

    - изучены особенности капсульного мешка хрусталика и витреолентику-лярного интерфейса;

    - выполнена сравнительная оценка частоты вторичной катаракты и повторных хирургических вмешательств.

    6.2.1. Исследование функциональных результатов в группах сравнения

    Сравнительную оценку остроты зрения проводили в сроки от 1 года до 5 и более лет после хирургического лечения. Для статистической обработки визуальных результатов десятичные значения остроты зрения преобразовывали в логарифмический эквивалент logMAR, затем производили обратное преобразование значений logMAR в десятичное значение остроты зрения (правило Holladay J. Т., 2004) [205].

    В основной группе острота зрения оставалась стабильно высокой во все сроки наблюдения. В контрольной группе исследуемые показатели были достоверно ниже, а их неравномерность объяснялась снижением остроты зрения при появлении осложнений отдаленного периода (клинически значимой вторичной катаракты или дислокации ИОЛ) и ее повышением в последующие сроки после их хирургической коррекции. Высокая степень достоверности различий результатов в сравниваемых группах была выявлена во всех сроках наблюдения (Таблица 21).

     Таким образом, исследование острота зрения при длительном сроке наблюдения (от 2 до 7 лет) показало стабильно высокие функциональные результаты в основной группе пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом после хирургии катаракты по предлагаемой технологии, которые статистически значимо отличались от соответствующих показателей в контрольной группе пациентов, прооперированных по стандартной технологии.

    6.2.2. ОКТ-исследование состояния капсульного мешка хрусталика и витреолентикулярного интерфейса в группах сравнения в отдаленном периоде

    При оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в группах после стандартной и оптимизированной хирургии катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома оценивали состояние передней капсулы и две зоны витреолентикулярного интерфейса: центральную (диаметром 3-3,5 мм), соответствующую «окну» заднего капсулорексиса, и примыкающую к ней зону задней капсулы на средней периферии, доходящую до края оптической части ИОЛ (внешний диаметр около 6 мм). Ограниченная дилатация зрачка не позволила во всех случаях изучить зону задней капсулы – 3-6 мм, а также переднюю капсулу по краю переднего капсулорексиса (Таблица 22).

    В контрольной группе в обеих зонах могли встречаться складки, различная степень фиброза задней капсулы хрусталика, ее «провисание» с наличием пространства «ЗКХ-ИОЛ», а также разнообразные проявления пролиферации клеток хрусталикового эпителия: отдельные группы, монослой, шары Elschnig (Рисунки 6.8, 6.11.Б) (ТаблицF 22).

    В основной группе ОКТ-исследование позволило отметить два принципиальных момента: адгезию задней капсулы к ИОЛ и интактность ПГМ с признаками инволюции различной степени. Зона заднего капсулорексиса практически всегда оставалась чистой, за исключением одного случая, где было отмечено ретролентальное помутнение со снижением остроты зрения, вызванное миграцией КХЭ по относительно сохранной ПГМ при умеренно выраженных проявлениях ПЭС.

    В зоне средней периферии (3-6 мм) у пациентов основной группы наблюдали различные проявления фиброза ЗКХ и пролиферации КХЭ, однако складчатость капсулы и ее провисание не отмечено ни в одном случае, что, вероятно, связано с удалением самой тонкой и деструктивной части задней капсулы при выполнении ПЗКР (Рисунки 6.9, 6.11.А) (Таблица 22).

     При исследовании ВЛИ в основной группе особый интерес представлял край заднего капсулорексиса, так как в ряде случаев при выраженной пролиферации клеток хрусталикового эпителия на оставшейся задней капсуле наблюдали «перегиб» клеточной массы и «разворот» миграции на внешнюю сторону задней капсулы хрусталика (Рисунок 6.10).

    Что касается изменений передней капсулы хрусталика, то методы, применяемые для профилактики контрактуры КМХ, были схожи в основной и контрольной группах: адекватный размер капсулорексиса, полировка внутренней поверхности передней капсулы, исключение контакта ПКХ-ИОЛ путем выбора ИОЛ с соответствующими конструктивными особенностями.

    Соответственно, состояние передней капсулы хрусталика в обеих группах определялось рядом факторов: интраоперационным размером зрачка и переднего капсулорексиса, сохранностью переднего субкапсулярного хрусталикового эпителия (А-клеток), состоянием края капсулорексиса, типом имплантированной ИОЛ.

    Так, например, интраоперационный диаметр зрачка, в некоторой степени, определял условия для выполнения переднего капсулорексиса запланированного диаметра и возможность удаления переднего субкапсулярного эпителия под визуальным контролем. Поэтому из-за недостаточной дилатации зрачка полировка ПКХ была выполнена не во всех случаях.

    Максимальный диаметр капсулорексиса в группах не превышал 5,5 мм, а при его уменьшении увеличивалась площадь прилегания ПКХ к поверхности оптической части ИОЛ. Контакт ПКХ-ИОЛ, как известно, является катализатором метаплазии переднего хрусталикового эпителия. Использование в таких случаях ИОЛ с выступающей кромкой, исключающей контакт ПКХ-ИОЛ, нивелировало возможность процесса дифференциации клеток переднего эпителия (Рисунки 6.12.А, 6.13).

     У пациентов с таким типом ИОЛ наблюдали свободный от контакта край передней капсулы с сохранным гиперрефлективным тонким слоем субкапсулярного эпителия (А-клеток), который оставался неизмененным, то есть без признаков метаплазии. Толщина передней капсулы по краю капсулорексиса составляла 30-45 мкм (см. Рисунки 6.12.А, 6.13).

    В случаях полировки с удалением субкапсулярного эпителиального слоя передняя капсула в большинстве случаев не подвергалась значительной патологической деформации, хотя имелись отдельные зоны ее помутнения, видимо, связанные с миграцией эпителиоцитов. При сохранении эпителиального слоя и контакте ПКХ-ИОЛ отмечали помутнение передней капсулы, утолщение и деформацию края переднего капсулорексиса различной степени выраженности (Рисунок 6.12.Б).

    Таким образом, сравнительное ОКТ-исследование ВЛИ показало, что дозированное удаление центральной части задней капсулы хрусталика при выполнении ПЗКР позволяет в подавляющем большинстве случаев оптической зоне ВЛИ оставаться прозрачной, несмотря на изменения оставшейся задней капсуле, окружающей зону заднего капсулорексиса. В контрольной группе случаи помутнения оптической зоны были вызваны фибротическими и пролиферативными проявлениями вторичной катаракты. Состояние передней капсулы определялось степенью сохранности субкапсулярного эпителиального слоя и контактом ПКХ-ИОЛ. При совпадении этих двух факторов отмечалась эпителиальная метаплазия с утолщением края переднего капсулорексиса и сокращением передней капсулы.

    6.2.3. Оценка частоты основных отдаленных осложнений и повторных хирургических вмешательств в группах сравнения

    Критерием оценки частоты вторичной катаракты приняли появление помутнения в центральной зоне (3 мм) со снижением остроты зрения, то есть клинически значимую вторичную катаракту.

    В контрольной группе (n=117) за весь период наблюдения помутнение оптической зоны (Ø 3 мм) было отмечено в 86 случаях (73,5%). В 67 случаях была проведена YAG-лазерная дисцизия вторичной катаракты. В 19 случаях (17,4%) лазерная процедура по различным причинам не была выполнена.

     С целью выявления факторов риска возникновения вторичной катаракты в контрольной группе была проведена оценка различных характеристик у пациентов с вторичной катарактой и без нее (Таблица 23).

    Анализ полученных результатов позволил констатировать, что в контрольной группе отсутствовали корреляционные взаимосвязи между типом ИОЛ и частотой возникновения вторичной катаракты (r= 0,172, p>0,05), между длиной глазного яблока и частотой вторичной катаракты (r=0,066, p>0,05), а также между наличием внутрикапсульного кольца и частотой вторичной катаракты (r=-0,120, p>0,05) (Таблица 24).

    У 2 пациентов (4 глаза) контрольной группы снижение остроты зрения было вызвано дислокацией комплекса «КМХ - ИОЛ», что потребовало хирургического вмешательства, при этом в 3 случаях при первичной хирургии было имплантировано внутрикапсульное кольцо. В 2 случаях дислокации ИОЛ предшествовала лазерная дисцизия вторичной катаракты. Период между оперативным лечением катаракты и хирургическим вмешательством по поводу поздней дислокации составил от 3 до 5 лет. В 2 случаях была выполнена репозиция ИОЛ с шовной фиксацией к радужке. В 2 случаях, где подшивание дислоцированного комплекса было невозможным из-за конструктивных особенностей линзы, была проведена замена на ИОЛ с другим типом фиксации.

    Выраженные проявления контракционного капсулярного синдрома, потребовавшие хирургической коррекции, были выявлены в 6 случаях у пациентов контрольной группы и выполнены в сочетании с YAG-лазерной дисцизией вторичной катаракты или репозицией ИОЛ. В целом, повторные хирургические вмешательства в контрольной группе были проведены в 71 случае (60,7%). В основной группе лишь в одном случае была отмечена вторичная катаракта (1,1%) и выполнена ее YAG-лазерная дисцизия (Таблица 25).

    Помимо вышеописанных осложнений, отдаленный послеоперационный период пациентов исследуемых групп сопровождался появлением новой сопутствующей офтальмопатологии. У 4 пациентов основной и 2 пациентов контрольной групп через 3-4 года после хирургии катаракты развилась открытоугольная глаукома (IA стадия), компенсированная медикаментозно и не сопровождающаяся снижением центральной остроты зрения. В ряде случаев в отдаленном периоде (через 2-5 лет) выявлена патология макулярной области: друзы (8 случаев в каждой группе), интраламеллярный макулярный разрыв (1 случай в контрольной группе) без снижения зрительных функций; а также периферические хориоретинальные дегенерации (1 случай в основной и 2 случая в контрольной группах) с последующей отграничительной коагуляцией сетчатки.

     Таким образом, предлагаемая технология хирургии катаракты на фоне ПЭС, с одной стороны, сталкивается с неблагоприятным «хирургическим фоном» синдрома, с другой стороны, увеличение количества манипуляций может вызвать нежелательный ответ на хирургическую травму. Кроме того, манипуляции на задней капсуле хрусталика при выполнении ПЗКР имеют потенциальный риск нарушения аквеозно-витреального барьера. Все эти обстоятельства требовали тщательной клинико-инструментальной оценки результатов лечения по оптимизированной технологии.

    Оценка клинико-функциональных результатов и сравнительное изучение иммунобиохимических параметров показали отсутствие клинически значимого воспаления у пациентов с ПЭС после проведения лечения катаракты по оптимизированной технологии. Послеоперационная ОКТ-оценка ВЛИ в исследуемой группе показала интактность переднего гиалоида и восстановление капсульного барьера путем адгезии краев капсулорексиса к задней поверхности оптической части ИОЛ. ОКТ-изучение морфологии макулы как в динамике, так и в сравнении с группами после стандартной ФЭК, после лазерной дисцизии и с группой неоперированных контрлатеральных глаз не выявили клинически значимого макулярного отека в различные послеоперационные периоды. Из этого следует, что предлагаемая технология хирургического лечения катаракты на фоне ПЭС позволяет избежать интра- и послеоперационных осложнений, приводит к формированию стабильных витреолентикулярных взаимоотношений и не вызывает клинически значимого изменения морфологии макулы. Оценивая эти данные, можно сделать вывод о стабильности витреолентикулярного барьера и безопасности предлагаемой технологии.

    При сравнительной оценке эффективности хирургии катаракты на фоне ПЭС с использованием стандартной и оптимизированной технологий в динамике послеоперационного процесса изучались: частота помутнения оптических сред, необходимости повторных вмешательств и функциональные результаты. Эти критерии были выбраны в связи с тем, что целью предлагаемой технологии лечения катаракты на фоне ПЭС является не только снижение хирургических рисков, но, в первую очередь, предотвращение отдаленных осложнений. При анализе полученных данных в основной группе была выявлена крайне низкая частота помутнения центральной оптической зоны (3 мм) и необходимости выполнения повторных хиркргических вмешательств -только в одном случае (1,1%) YAG-лазерная дисцизия вторичной катаракты. Также были отмечены стабильно высокие функциональные показатели.

    Суммируя полученные данные, можно утверждать, что сравнительное исследование отдаленных результатов хирургии катаракты на фоне ПЭС с применением стандартной и оптимизированной технологий показало высокую безопасность и эффективность предлагаемой технологии в получении стабильных функциональных показателей и профилактике отдаленных осложнений. При сравнительном исследовании в основной группе были выявлены более высокие значения остроты зрения, более низкий уровень фибротических изменений капсульного мешка хрусталика и пролиферативных проявлений в центральной оптической зоне, более низкая частота отдаленных осложнений и потребности в повторных хирургических вмешательствах. При этом отмечалсяь высокий уровень значимости различий полученных результатов в группах сравнения во все сроки наблюдения.