6.3 Разработка комплексной прогностической системы с учетом данных клинических, морфологических и молекулярно-генетических факторов

    С целью разработки комплексной прогностической системы, в которой учитывались бы не только данные молекулярно-генетического тестирования, но также клинические и морфологические факторы, был проведен анализ данных пациентов, которым проводилось молекулярно-генетическое тестирование вне зависимости от первичного метода лечения (энуклеация или органосохраняющее104 лечение). За счет увеличения выборки и включения в нее пациентов с УМ больших размеров, которым заведомо невозможно проведение органосохраняющего лечения, возможно с большей точностью оценить влияние всех исследуемых прогностических факторов на риск метастазирования.

    Критериями включения в исследование являлись клинически установленный диагноз УМ, наличие на момент исследования актуальных клинико-инструментальных данных о пациентах в архиве учреждения (по данным диспансерного наблюдения или, при отсутствии актуальной информации, по заключениям офтальмологов, терапевтов, онкологов или патологоанатомов, полученных через органы здравоохранения по месту жительства) и информативных образцов материала опухоли, по которым проводилось молекулярно-генетическое и морфологическое исследования, а также срок наблюдения более 12 мес при отсутствии метастазов.

    Всего были отобраны данные 202 пациентов. В качестве первичного метода лечения в 57% случаев проводилась энуклеация (n=115), в 38% случаях БТ (n=77) и в 5% СТРХ «Гамма-Нож» (n=10). Средний срок наблюдения составил 42 мес (медиана 35, min 1, max 182). В данный период было отмечено 78 случаев метастазирования (39%). Детальные характеристики пациентов, в том числе без метастазов (n=124) и с метастазами (n=78), представлены в таблице 15.

    Согласно полученным данным, метастазы статистически значимо чаще встречались у пациентов с бoльшими размерами опухоли по системе TNM, при инвазии в цилиарное тело, при увеличении количества эпителиоидных клеток (как по стандартной, так и по бинарной классификациям), делеции в гене PPARG и при амплификации гена MYC (для всех p≤0,01); статистически значимо реже встречались при мутациях в генах EIF1AX и SF3B1 (p<0,01 и p=0,02 соответственно). Возраст, пол, наличие экстраокулярного роста УМ статистически значимо не влияли на риск развития метастазов.

    Для дополнительной оценки влияния прогностических факторов на риск метастазирования, был проведен анализ по методу Каплана-Майера с оценкой показателя HR с использованием логрангового критерия. Результаты анализа представлены в таблице 16 и на рисунках 32 и 33.

    Среди клинических факторов статистически значимо влияли на риск метастазирования размер опухоли по системе TNM и вовлечение цилиарного тела. Клеточный тип опухоли продемонстрировал статистически значимое влияние на выживаемость как по стандартной трехчастной классификации, так и по упрощенной бинарной. Высокий уровень статистической значимости (p<0,01 во всех трех случаях) показали все проанализированные молекулярногенетические факторы (мутация в гене EIF1AX, делеция гена PPARG и амплификация гена MYC) за исключением мутации в гене SF3B1, что можно объяснить отсутствием достаточного количества длительно наблюдающихся пациентов (со сроком наблюдения 7-10 и более лет), поскольку именно у них мутация в этом гене оказывает влияние на выживаемость.

    Факторы, продемонстрировавшие статистическую значимость по результатам анализа выживаемости по методу Каплана-Майера, дополнительно анализировали по методу пропорциональной регрессии рисков Кокса.

    Результаты представлены в таблице 17.

    Показатель Exp(β1) является эквивалентным HR, что позволяет проводить их прямое сравнение при подсчете разными методами [19]. Статистически значимое влияние на выживаемость отмечалось в том случае, если у каждого отдельного прогностического фактора 95% доверительный интервал показателя Exp(β1) не включал единицу, и было продемонстрировано для размеров опухоли по системе TNM, клеточного типа опухоли и мутации в гене EIF1AX. Анализ по методу пропорциональной регрессии рисков Кокса предполагает отличную от метода Каплана-Майера систему расчета показателя HR, при этом заведомо бoльшая чувствительность этого метода не должна исключать статистически незначимые факторы для дальнейшего анализа, а полученные результаты не противоречат аналогичным данным по методу Каплана-Майера, но их дополняют.

    С учетом данных, полученных в результате анализа выживаемости по методу Каплана-Майера и пропорциональной регрессии рисков Кокса, была предложена упрощенная схема прогнозирования по балльной системе, основанная на сравнении эквивалентных параметров HR и Exp(β1).

    Стратификации риска в баллах проводилась по принципу расчета среднего арифметического и последующего округления до целых или полуторных значений параметров HR и Exp(β1). Оценка значимости факторов по параметрам HR и Exp(β1), а также расчет прогностических баллов отражены в таблице 18.

    Анализ был затруднен для фактора T1, поскольку этот показатель является минимальной базовой характеристикой размера опухоли, а также для прогностических факторов экстраокулярного роста и мутации в гене SF3B1, которые не продемонстрировали статистически значимого влияния на метастазирование при анализе выживаемости по методу Каплана-Майера, однако их неоднократно валидированная по данным других исследователей значимость позволяет установить этим факторам прогностическую ценность по меньшей мере эквивалентную 1 баллу. Мутация в гене EIF1AX обладает парадоксальным обратным эффектом на риск метастазирования, что позволяет использовать ее в балльной системе в качестве отрицательного значения.

    Комплексная прогностическая система подразумевает суммирование общего количества баллов в зависимости от клинических (размер опухоли от +1 до +3 баллов, инвазия в цилиарное тело 0 или +2 балла, экстраокулярный рост 0 или +1 балл), морфологических (веретеноклеточный тип опухоли – 0 баллов, смешанноклеточный или эпителиоидноклеточный – +2 балла) и молекулярногенетических (в зависимости от наличия мутации в гене SF3B1 0 или +1 балл, амплификации гена MYC – 0 или +1,5 балла, делеции гена PPARG – 0 или +2 балла, мутации в гене EIF1AX – 0 или вычет 4 баллов) факторов прогноза.

    Минимально возможная сумма прогностических баллов – 0, максимально возможная – 12,5.

    С целью создания прогностической системы, включающей 3 категории прогнозов («благоприятный», «средний» и «неблагоприятный»), был проведен ROC-анализ данных прогностических баллов у пациентов с метастазами и без них. В рамках анализа оценивалась площадь под кривой (AUC) и статистическая значимость предложенной системы (рисунок 34). Для выбора двух значений прогностических баллов, формирующих границы трех прогностических категорий, были проанализированы данные чувствительности и специфичности (таблица 19).

    В качестве двух значений прогностических баллов, формирующих границы трех прогностических категорий, были выбраны интервалы «от 0 до 3», «от 4 до 6» и «от 7 до 12,5», что соответствует категориям «благоприятного», «среднего» и «неблагоприятного» прогнозов, соответственно. В дальнейшем система из трех прогностических категорий оценивалась по методу КапланаМайера. Результаты представлены в таблице 20 и на рисунке 35.

    Согласно полученным данным, статистически значимое влияние на выживаемость было продемонстрировано не только для кривой выживаемости в целом (p<0,01), но и при сравнении каждой из отдельно взятых категорий. В соответствии с этими данными были построены кривые выживаемости по методу Каплана-Майера.

    3- и 5-летняя безрецидивная выживаемость в различных прогностических категориях составила при «благоприятном» прогнозе – 96% и 96% соответственно, при «среднем» – 64% и 55% соответственно, и при «неблагоприятном» –39% и 26% соответственно.

    Таким образом, на основании анкетирования пациентов с УМ, которым показано органосохраняющее лечение, были определены факторы, статистически значимо влияющие на желание пациентов знать индивидуальный прогноз (страх перед выявлением высокого риска развития метастазов, возможность стабилизации психологического состояния) и на окончательное согласие на проведение прогностической ТИАБ (возраст, уровень образования, страх перед выявлением высокого риска развития метастазов, мнение о безопасности ТИАБ) (для всех p<0,01). С учетом полученных результатов анкетирования и общих клинических принципов, были определены абсолютные и относительные показания и противопоказания к прогностической ТИАБ. На основании результатов прогностического исследования 202 пациентов с УМ была разработана комплексная система прогнозирования риска метастазирования УМ, которая стратифицирует данные клинических, морфологических и молекулярно-генетических факторов по баллам, что позволило выделить три категории прогноза («неблагоприятный», «средний», «благоприятный»), продемонстрировавших состоятельность и достоверно различающихся между собой (p<0,01).