6.3. Систематизация подходов к диагностике и лечению дакриостенозов и воспалительных заболеваний слезоотводящего тракта

    Итогом разработки собственных лечебных и диагностических методов на основе ревизии и усовершенствования применяемых ранее стало формирование единой системы современных подходов к диагностике и лечению дакриостенозов и воспалительных заболеваний слезоотводящего тракта.

    Основным критерием при создании данной системы было соответствие той или иной диагностической или хирургической методики принципам малой инвазивности. Безусловно, на этапе обследования и выбора тактики лечения приоритет принадлежал бесконтактным методам: беседе с пациентом, анализу жалоб, данных об истории заболевания, наружному осмотру, биомикроскопии, функциональным пробам, менискометрии и МРТ. Однако следует признать, что этих методов недостаточно для обнаружения уровня, протяженности, органических особенностей лакримальной обструкции и сопутствующей ринопатологии, что чрезвычайно важно для разработки лечебной тактики.

    Методами выбора следующего этапа диагностики следует признать методы эндоскопической визуализации слезных протоков и полости носа. Диагностическое промывание в какой-то степени способно заменить дорогостоящую дакриоэндоскопию, но уровень его информативности значительно уступает визуальным методам, снижение же степени инвазивности в случае «слепых» манипуляций может быть достигнуто уменьшением калибра канюли для промывания и высокой тактильной чувствительностью исследователя. Третий уровень диагностики, включающий лучевые методы, а также зондирование слезоотводящих путей, следует признать резервным, учитывая, что инвазия и вероятная травма при их использовании не всегда оправданна. Предложенный системный подход к обследованию пациентов с жалобами на слезотечение способен также исключить тактические ошибки, приводящие к выполнению бесперспективных, а иногда и усугубляющих дисфункцию операций на СОП без признаков их обструкции.

    На основе принципов минимальной достаточности была выстроена последовательность лечебных мероприятий в различных возрастных группах. Деление дакриостенозов детского возраста на врожденные и приобретенные лежало в основе выбора метода санации. В случае обнаружения признаков врожденного блока слезоотведения на уровне устья НСП при отсутствии аномалий черепа, свидетельствующего о вероятных костных деформациях НСК, выбор в пользу раннего, в возрасте 2–4 месяцев, зондирования слезоотводящих путей очевиден. В этом случае деликатное «слепое» зондирование способно решить проблему восстановления пассажа слезы. Однако следует признать, что в некоторых случаях зондирование приобретает характер диагностического. Сопротивление проведению зонда по слезным протокам, равно как и выявление на предварительных диагностических этапах признаков проксимальной обструкции или атрезии (аплазии) элементов слезоотводящего тракта, следует воспринимать как показания к дальнейшим действиям только под визуальным контролем, предпочтительно двойным: дакриоэндоскопическим и эндориноскопическим. В случае выявления диффузного стеноза СОП или протяженного очага окклюзии целесообразно прибегать к средствам интубационного поддержания восстановленного просвета слезных протоков. Оптимальным балансом прочности и эластичности обладают конструкции из медицинского полиуретана. При дакриоцистоцеле помимо интубационных методов целесообразно выполнение остеопластики до достижения нормального состояния устья НСП. В случае врожденных аномалий костных структур НСК, а также приобретенного экзогенного дакриостеноза на фоне сопутствующей ринопатологии со значительным увеличением полости слезного мешка операцией выбора является формирование слезно-носового соустья, основными условиями которого следует считать чрезносовой доступ, эндоскопическое сопровождение и общее обезболивание.

    В случаях дакриостеноза и его осложнений у взрослых зондирование с лечебной целью следует признать недостаточно эффективным и требующим исключения из перечня возможных методов лечения как патогенетически неоправданного. Разрушение очага дакриостеноза всегда может сопровождаться тенденцией к его повторному образованию по причинам первичного возникновения. Следовательно, если по результатам многопланового обследования причина дакриостаза заключается в устранимом стенозе, то операцией выбора является реканализация СОП с использованием разнообразных интубационных методов и систем. При выявлении сопутствующих заболеваний полости носа и околоносовых пазух, с большой долей вероятности влияющих на формирование дакриостеноза, следует провести их одномоментную и этапную санацию. Аналогичная тактика предусмотрена в тех случаях, когда эти патологические изменения препятствуют выполнению операции, направленной на восстановление слезооттока. Почти все случаи осложненного дакриостеноза, включая значительное расширение слезных протоков, выраженное воспаление их стенок и распространение процесса на соседние структуры, выраженный диффузный дакриостеноз, травматические повреждения и рубцовые изменения носоорбитальной зоны, являются показаниями к выполнению операций с формированием обходного пути отвода слезы из конъюнктивального мешка в полость носа. Многообразие выбора доступов, объемов вмешательства, необходимости и вариантов интубации соустья, интубационного материала и сроков интубации объясняется многообразием клинических форм дакриостеноза. Безусловным является стремление к наименьшей инвазии при таких операциях, с учетом анатомических реалий в зоне хирургического вмешательства. Преимущества общей анестезии для выполнения необходимого объема вмешательства очевидны с точки зрения атравматичности манипуляций, однако в некоторых случаях местная анестезия по предложенной технологии может оказаться вполне исчерпывающей. Осуществление выбора требует аналитического подхода в каждом отдельном случае.

    Таким образом, разработанный комплекс методов диагностики и лечения дакриостеноза и воспалительных заболеваний слезоотводящего тракта, положенный в основу разработанной системы, базируется на преимуществах использования малоинвазивных технологий, рейтинговой системы оценки жалоб, ОКТ-менискометрии, дакриоэндоскопии, эндориноскопии и хирургической тактики, предполагающей этиотропный, патогенетический подход к выбору наиболее щадящего способа коррекции анатомических и функциональных предпосылок к развитию дакриостеноза и его осложнений.