Актуальность

    Эндотелиальная дистрофия (ЭД) роговицы – это заболевание глаза, связанное со снижением плотности и функции клеток заднего эпителия его роговой оболочки. Патология манифестирует при декомпенсации эндотелия, выполняющего главную роль в поддержании постоянства уровня гидратации стромы роговицы. Клинически это проявляется отеком роговицы различной степени выраженности и возникновением симптомов раздражения интрастромальных нервных окончаний: светобоязнью, слезотечением, ощущением инородного тела, блефароспазмом [Волков, В.В., Дронов. М.М., 1976; Копаева В.Г., 2002].

    ЭД роговицы может носить как первичный характер – дистрофия Фукса (ДФ), являясь генетически детерминированным заболеванием, так и вторичный, развиваясь после оперативных вмешательств на глазном яблоке (с или без осложнений), травм, воспалительных процессов, и пр. – буллёзная кератопатия (БК) [Louttit M.D., Kopplin L.J., Igo R.P., 2012; Mootha V.V., Gong Xi., Ku H.–C., Xing C. 2014; Meadows D.N., Eghrari A.O., Riazuddin S.A. et al., 2009].

    Длительное время сквозная кератопластика (СКП) являлась единственным методом радикального хирургического лечения данной патологии. Эта методика заслуженно получила широкое распространение благодаря относительной доступности технологии, не требующей применения дорогостоящего оборудования, и достаточно высоким клиническим результатам лечения. СКП имеет ряд известных недостатков: длительная зрительная реабилитация, высокий послеоперационный астигматизм, риск интраоперационных осложнений, связанный с характером операции по типу «открытого неба», риск отторжения и ограниченный срок жизни трансплантата. Всё это обусловило необходимость поиска новых хирургических методов [Малюгин, Мороз, 2013; Шелудченко В.М., 2003; Слонимский А.Ю., 2004; Калинников Ю.Ю. и соавт., 2019;].

    В 1998 году G. Melles предложил метод задней послойной кератопластики (ЗПК), или PLK (posterior lamellar keratoplasty), доказав принципиальную возможность селективной замены измененных задних слоев роговицы больного через 9 мм лимбальный тоннельный разрез послойным донорским трансплантатом, зафиксированным при помощи воздуха [Melles G.R., Eggink F.A., Lander F., et al., 1998].

    В 2006 году F. Price опубликовал результаты 200 операций задней послойной кератопластики (ЗПК) с удалением Десцеметовой мембраны (ДМ) реципиента – DSEK (Descemet’s stripping endothelial keratoplasty) [Price F.W., Price M.O., 2006]. Для выкраивания трансплантата задних слоев роговицы M. Gorovoy предложил использовать автоматический микрокератом, что упростило методику и позволило получить более равномерную, гладкую поверхность стромы донорской роговицы после среза, по сравнению с мануальной диссекцией [Gorovoy M., 2006].

    Операция задней автоматизированной послойной кертопластики ЗАПК, или DSAEK, выполненная по стандартной методике (с использованием механического микрокератома для заготовки трансплантата), в настоящее время является наиболее часто используемым хирургическим методом в реабилитации больных с ДФ и БК [Малюгин, Дроздов, 2013; Cheung A.Y., Hou J.H., Bedard P., et al., 2018; Droutsas K., Lazaridis A., Papaconstantinou D., et al., 2016; Javadi M. A., Feizi S., Jafari R., et al. 2016; Singh A., Zarei–Ghanavati M., Avadhanam V., Liu C., 2017].

    ЗАПК – хорошо апробированный и достаточно длительно применяемый метод, однако механический микрокератом не является совершенным инструментом для заготовки трансплантатов для ЗПК, т.к. не обладает достаточным уровнем точности для достижения регулярно воспроизводимого результата в виде стабильной заданной толщины трансплантата при выкраивании, что часто приводит к получению слишком толстых трансплантатов (и, соответственно, недостаточно высокой остроте зрения после операции), либо к перфорации и выбраковке донорского материала, что совершенно недопустимо при имеющемся его дефиците [Bae S.S., Menninga I., Hoshino R. et al., 2018; Feizi S., Javadi M.A., 2019; Woodward M.A., Titus M.S., Shtein R.M., 2014].

    Альтернативой механическому является фемтолазерный кератом, управляемый компьютером и обеспечивающий точность реза на уровне десятков микрометров. Принцип работы фемтосекундного лазера (ФСЛ) основан на фотодеструкции, т.е. рассечении ткани на молекулярном уровне. В основе процесса лежат электрооптические пробои ткани, возникающие вследствие высвобождения большого количества сильно ионизованной плазмы с высокой плотностью заряженных частиц и высокой температурой в ограниченном объеме.

    Образующаяся в точке воздействия лазерного излучения плазма приводит к созданию мощной ударной волны и микроразрыву ткани [Bloembergen N., 1974].

    Несмотря на высокую точность реза, формирование трансплантата наиболее очевидным методом – с передней поверхности роговицы донора – не позволяет получить у пациента высокие зрительные функции. Одной из возможных причин невысоких зрительных результатов при использовании донорского трансплантата, подготовленного с помощью ФСЛ с эпителиальной стороны, по мнению ряда ученых, является неоптимальное качество стромальной поверхности трансплантата.

    Другой немаловажной проблемой является получение лентикулы с различной толщиной в центре и на периферии ввиду природной неравномерности толщины роговицы, а также её деформации при аппланации лазерного интерфейса [Mehta S., Shilbayeh R., Por Y.M. et al., 2008; Zhang C., Bald M., Tang M. et al., 2015].

    Для исключения перечисленных недостатков была предложена модифицированная техника выкраивания трансплантата с эндотелиальной стороны, или т.н. инвертная техника задней послойной фемто-кератопластики (Ф-ЗПК). Такой подход позволяет провести срез в выровненных с помощью аппланированного лазерного интерфейса слоях донорской роговицы на небольшой дистанции от источника излучения и сформировать равномерную лентикулу [Оганесян О.Г., 2018; Bernard A., He Z., Gauthier A.S. et al., 2015]. Возможность получения равномерного трансплантата предсказуемой толщины, однако, не в полной мере определяет итоговый функциональный результат, который ниже, чем при классической ЗАПК. Это создает предпосылки к дальнейшей оптимизации метода [Малюгин Б.Э., Шилова Н.Ф., Антонова О. П. и соавт., 2019; Шилова, Н.Ф., 2019].

    Также интерес представляет эксимерный лазер, способный производить высокоточную абляцию ткани на строго заданную глубину. Лишь считанное количество трудов описывает возможность применения данного инструмента в задней послойной трансплантации роговицы, однако, его перспективность для проведения предсказуемого и безопасного испарения стромы донора уже очевидна [Cleary C., Liu Y., Tang M. et al., 2012; Thannhauser C., Palka K., Herbst H., 2014; Trinh L., Saubamea B., Auclin F., et al., 2014].