Актуальность

    Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) является самой распространённой формой отслойки, приводящей к существенному снижению зрительных функций, инвалидизации и слепоте при отсутствии хирургического лечения. Частота инвалидизации при несвоевременно начатом лечении составляет 2-9%, а риск развития РОС на парном глазу 3,5–11% (Слепова О.С. с соавт., 2006; Тахчиди Х.П. с соавт., 2007; Coppe A.M. et al., 2008; Sodhi A. et al, 2009; Mitry D. et al, 2009). При этом среди всех пациентов с РОС лица трудоспособного возраста составляют 84%, что определяет высокую социальную значимость заболевания (Щуко А. Г., 2008; Астахов Ю.С. 2009; Степанов Ю.В., 2010; Khare G., 2011). Исходя из этого, определение оптимальных подходов к лечению РОС является критически важной задачей офтальмологии.

    В патогенезе РОС выделяется множество звеньев. Долгое время полагалось, что ключевым звеном заболевания является наличие ретинального разрыва, через который жидкость проникает из стекловидного тела, отслаивая сетчатку. В соответствии с этим на протяжении 80 лет критерием успешности хирургического лечения являлась степень закрытия разрыва сетчатки. Однако не все разрывы сетчатки приводят к развитию РОС, что привело к переосмыслению патогенетических основ заболевания. На сегодняшний день доказана роль тракционного компонента как лидирующего фактора развития заболевания. По мнению ряда авторов, именно устранение тракционного компонента имеет первостепенное значение в достижении высокой анатомической эффективности лечения и стабильности полученного результата (Шкворченко Д.О. с соавт., 2012; Аванесова Т. А. с соавт., 2015; Kuhn F. et al., 2014). При этом существующие методы лечения РОС оказывают неравноценное влияние на тракционный компонент, что и определяет различия в клинико-функциональных исходах лечения.

    Общепринятыми методами лечения РОС являются витрэктомия (ВЭ), эписклеральное пломбирование (ЭСП) и пневморетинопексия (ПРП). С развитием хирургического инструментария, а также способов офтальмоскопического интраоперационного контроля, данные методы лечения достигли сопоставимо высоких показателей анатомической эффективности (Канюков В.Н. с соавт., 2008, Gabrelian A.et al.,2011; Горшков И.М. с соавт.,2012; Сдобникова С.В. с соавт, 2012; Sun Q. et al., 2012; Шкворченко Д.О. с соавт, 2015). Однако эффективность лечения РОС оценивается не столько достижением адаптации сетчатки непосредственно после оперативного вмешательства, сколько возможностью сохранить полученный результат в долгосрочной перспективе, не влияя при этом на зрительные функции пациента.

    Витрэктомия – единственный метод лечения РОС, полностью устраняющий витреоретинальный тракционный синдром. Тем не менее, ВЭ ассоциируется с относительно высоким процентом осложнений, варьирующим в зависимости от предпочтительного тампонирующего агента, и его применение у пациентов с прозрачным хрусталиком, интактной макулой и высокими зрительными функциями нежелательно (Тахчиди Х.П. с соавт., 2001; Стебнев С.Д. с соавт., 2007; Sodhi A.et al., 2008). Исходя из этого, в лечении пациентов с локальной РОС и сохранной макулой наиболее часто используются эписклеральное пломбирование и пневморетинопексия. ЭСП ослабляет тракционный компонент путём максимального сближения ретинального пигментного эпителия с отслоенной сетчаткой. Однако ЭСП сопряжено с такими осложнениями как экструзия, протрузия пломбы, аномалии рефракции вследствие изменения формы глазного яблока, что снижает функциональную эффективность лечения (Ashish B. et al., 2017). ПРП характеризуется самым низким процентом осложнений, ускоренной реабилитацией, низкой стоимостью и высокими зрительными функциями после проведенного лечения. Недостатком ПРП считается его низкая первичная анатомическая эффективность, связанная с минимальным влиянием на тракционный компонент. В то же время доказана эффективность ИАГ-лазерной ретинотомии в устранении тракционного компонента у пациентов с осложнёнными клапанными разрывами сетчатки (Дога А.В. с соавт., 2018). Сочетание высокой эффективности ИАГ-лазерной ретинотомии в устранении тракционного компонента, а также малой инвазивности и малого процента осложнений ПРП привели к появлению способа микроинвазивного комбинированного лазер-хирургического лечения локальной РОС. Данный метод лечения заключается в иссечении зоны витреоретинального сращения (ВРС), пневморетинопексии и барьерной лазеркоагуляции по краю разрыва после полного прилегания сетчатки.

    Ограничением способа является проведение ИАГ-лазерной ретинотомии без учёта точной локализации и протяжённости витреоретинального сращения, в результате чего тракционный компонент может быть устранён не полностью. Другим недостатком способа является отсутствие расчёта необходимого объёма газовоздушной смеси для проведения второго этапа. При этом одним из самых частых осложнений ПРП является формирование новых разрывов, связанных с индукцией задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) газовым пузырем. По данным различных авторов, данное осложнение встречается в 7-33% случаев (Acci A.C. et al., 1999; Abecia E. et al., 2000). В данном аспекте определение минимально достаточного для адаптации сетчатки объёма газовоздушной смеси может способствовать повышению клинико-функциональных результатов лечения. Еще одним ограничением способа является отсутствие мер по профилактике рецидивов заболевания. Среди причин, вызывающих рецидивы РОС, определяющее значение имеют неполное устранение тракционного компонента, развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), образование новых и разблокирование старых разрывов сетчатки, а также количество офтальмохирургических вмешательств в анамнезе (Худяков А. Ю. с соавт., 2009; Стебнев В.С. с соавт., 2009; Захаров В.Д. с соавт., 2012). Рецидивы РОС после пневморетинопексии зачастую обуславливают выбор более инвазивного метода лечения для проведения реоперации. Однако увеличение инвазивности хирургического вмешательства влечет за собой усиление воспалительной реакции в ответ на местное повреждение с активацией мембранообразования на поверхности сетчатки и развитием ПВР. Этим фактором объясняется все более частое использование микроинвазивных технологий в лечении РОС. Исходя из этого, профилактика рецидивов заболевания после газовоздушной тампонады позволит сохранить полученный результат и избежать проведения повторного хирургического вмешательства.

    Таким образом, все еще не достигнуто единого мнения о выборе предпочтительной тактики хирургического лечения локальной РОС. Все существующие методы лечения имеют свои недостатки, преимущества и ограничения. Безусловно, выбор хирургического вмешательства должен осуществляться в соответствии с предоперационными данными пациента, такими как возраст, наличие артифакии, давность и распространенность отслойки, локализация и размеры разрывов сетчатки. При этом в целях уменьшения активности воспалительного процесса предпочтительным является применение микроинвазивных технологий. Необходимость разработки патогенетически ориентированных, микроинвазивных методов лечения локальной РОС для достижения высоких клинико-функциональных результатов и определила цель настоящего исследования.