Актуальность исследования

    Эндофтальмит – гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока, развивающееся в результате попадания внутрь глаза бактерий, грибков, или сравнительно редко, паразитов (Астахов С.Ю., 2008). Эндофтальмиты возникают вследствие попадания инфекции внутрь глаза извне (экзогенные), после травм (посттравматические) и хирургических вмешательств (послеоперационные), реже – вследствие воспалений роговицы или с током крови из экстраокулярного очага (эндогенные).

    Частота эндофтальмитов после антиглаукомных операций, по данным S. Zahid (США, 2013), составила 1,1%, T. Yamamoto (Япония, 2013) – 0,108, J. Collignon-Brach (Франция, 1996) – 0,06–0,2%. По данным R. Jager (2004), который проанализировал около 15000 интравитреальных инъекций различных анти-VEGF препаратов, распространенность эндофтальмита составила 0,2%. По данным C.C. Chan (США, 2012), частота эндофтальмитов после имплантации Бостонского протеза составила 2,4%, R. Lee (США, 2017) – 6,3, A. Gibbons (США, 2018) – 13 %. По данным исследования M. Lundstrom (Швеция, 2007), частота эндофтальмитов после катарактальной хирургии без применения интракамерального введения антибиотиков составила 0,35, с применением – 0,048%; в исследовании ESCRS (9 стран Европы, 2007) указанные показатели соответствовали 0,35 и 0,05%; по данным G. Barreau (Франция, 2012) – 1,238 и 0,044%; J. Van der Merwe (Южная Африка, 2012) – 0,55 и 0,08%; N.H. Shorstein (США, 2013) – 0,31 и 0,14%; M.C. Garcia-Saenz (Испания, 2010) – 0,59 и 0,043%; G. Rodriguez-Caravaca (Испания, 2013) – 0,59 и 0,039%; E. Friling (Швеция, 2013) – 0,39 и 0,027% соответственно.

    Несмотря на меры профилактики, полностью предотвратить развитие послеоперационного эндофтальмита невозможно. Интракамеральное введение антибиотиков является одним из способов профилактики, значительно снижающим вероятность развития эндофтальмита (в 7–28 раз) (Barry P., 2013). Однако в настоящее время данный метод в Российской Федерации не применяется в связи с отсутствием регистрации антибактериальных (АБ) препаратов, которые можно было бы вводить интракамерально. Частота эндофтальмитов в нашей стране после катарактальной хирургии остается достаточно высокой и составляет около 0,1–0,3% (Астахов С.Ю., 2008; Складчикова Н.Ю., 2010, 2011; Егоров В.В., 2012; Азнабаев М.Т., 2015; Канюков В.Н., 2015, 2016; Казайкин В.Н., 2015, 2016, 2017; Попова Е.В., 2017).

    Послеоперационный эндофтальмит является неотложным состоянием офтальмохирургии, требующим безотлагательного хирургического лечения.

    Перед хирургическим лечением эндофтальмита обязательно выполняют забор материала для бактериологического анализа (Barry P., 2007, 2013; Астахов С.Ю., 2008; Вохмяков А.В., 2008; Азнабаев М.Т., 2015; Казайкин В.Н., 2017). Общемировые данные верификации возбудителя данного осложнения составляют: в передней камере 30–40%, в полости стекловидного тела 60–70% (Barry P., 2007, 2013). По данным Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» до 2016 года только в 45% случаев эндофтальмитов идентифицирован возбудитель заболевания.

    В лечении применяют два основных подхода. Первый – это интравитреальное введение антибиотиков. Второй – это витрэктомия с интравитреальным введением АБ препаратов (Федоров С.Н., 1984; Barry P., 2007, 2013; Астахов С.Ю., 2008; Вохмяков А.В., 2008; Егоров В.В, 2012; Азнабаев М.Т., 2015; Казайкин В.Н., 2015–2018). Нерешенной задачей в лечении эндофтальмитов остается выбор тактики лечения: когда можно ограничиться интравитреальным введением АБ препаратов, а когда без витрэктомии не обойтись.

    Наиболее распространенными АБ препаратами выбора являются ванкомицин 1 мг в 0,1 мл физиологического раствора (подавляет рост преимущественно грамположительных бактерий (Гр. «+») в комбинации с цефтазидимом 2–2,25 мг в 0,1 мл физиологического раствора (подавляет рост преимущественно грамотрицательных бактерий (Гр. «-») (Barry P., 2007, 2013; Вохмяков А.В., 2008; Астахов С.Ю., 2008; Егоров В.В., 2012; Азнабаев М.Т., 2015; Казайкин В.Н., 2015, 2016). Данное сочетание АБ препаратов наиболее полно перекрывает спектр возможных возбудителей эндофтальмитов и при эмпирическом лечении является универсальным, однако не учитывает индивидуальные особенности глазного яблока пациента. В 1990 г. D.F. Martin и L.A. Ficker с соавторами в эксперименте на кроликах продемонстрировали, что при интравитреальном введении цефазолина в глаза с авитрией скорость выведения антибиотика почти в 2 раза быстрее, чем в глазах с наличием стекловидного тела (СТ). Также имеются современные литературные данные, свидетельствующие, что используемая стандартная концентрация ванкомицина 1 мг в 0,1 мл физиологического раствора без учета индивидуальных размеров глазного яблока недостаточна для лечения эндофтальмитов в миопических глазах (Казайкин В.Н., 2016, 2018). Для решения данной проблемы разработана методика расчета индивидуальной дозы АБ препаратов в зависимости от объема витреальной полости (Казайкин В. Н., Пономарев В. О., 2016). Однако такой подход является трудоемким и не всегда выполнимым, так как требует специального оборудования для проведения спектрофотомерии.

    Предложены различные модифицированные способы создания бактерицидного и бактериостатического эффекта без применения антибиотиков в полости СТ при выполнении витрэктомии. Рекомендовано использование во время хирургического вмешательства в качестве ирригационного раствора озонированного физиологического раствора, тампонирование витреальной полости озонированным ПФОС (Белый Ю.А. с соавт., 2004), использование краткосрочной на (7–10 дней) тампонады витреальной полости нестойкой эмульсией электролизного водного раствора гипохлорита натрия и ПФОС (Белый Ю.А. с соавт., 2004), фотодинамическая терапия (Плахотний М.А., 2011). Недостатком данных способов является не всегда достаточное бактерицидное действие в очаге воспаления и отсутствие основополагающего в лечении любого инфекционного процесса – АБ препарата.

    В связи с риском рецидива воспаления в лечении послеоперационного эндофтальмита применяют различные варианты тампонирующих витреальную полость веществ: СМ, ПФОС (Chong L.P., 1986; Быков В.П., 1998, 2011; Худяков А.Ю., 2002; Aras C., 2002; Егорова Э.В. с соавт., 2002; Белый Ю.А. с соавт., 2004; Yan H., 2008; Camargo R., 2009; Taban M.D., 2005). Также предложено проведение тампонады витреальной полости СМ с совместным введением АБ препаратов (Eng K.T., 2004; Goel N., 2015; Thomas B.I., 2015). Существенным недостатком данного метода является смещение пузырька раствора с антибиотиком вниз при тампонаде «легким» СМ. Это может приводить к локальному повышению концентрации АБ препарата с риском токсического повреждения нижних отделов сетчатки. Для снижения риска токсического действия некоторые авторы предлагают брать ½ рекомендуемой терапевтической дозировки, некоторые – ¼ – &frac110; (Barry P., 2013; Da M., 2016).

    Однако расчеты являются эмпирическими и снижение дозировки АБ препаратов может приводить к недостаточной концентрации для достижения бактерицидного действия (Казайкин В.Н., 2016). Ограниченное количество исследований по применению ПФОС в лечении эндофтальмитов связано с теориями его токсического влияния на структуры глаза (Hammer M.E., 1988; Peyman G.A., 1991; Berglin L., 1993; Лыскин П.В., 2014). Большинство данных исследований проведено в 90-е гг. Современные представления о ПФОС предполагают безопасную тампонаду витреальной полости до 14 суток (Каштан О.В., 1995; Макаров К.Н., 1999; Куликов А.Н. 2005, 2018; Жмурик Д.В. 2012, 2014; Захаров В.Д., 2019; Каземирова Е.Г., 2019). Ранее исследований комбинированного использования АБ препаратов (1 мг ванкомицина и 2,25 мг цефтазидима) с ПФОС не проводилось.

    Несмотря на множество предложенных подходов к лечению послеоперационного эндофтальмита, функциональные исходы остаются неутешительными. Клинически значимого улучшения зрительных функций с остаточной остротой зрения выше 0,3 удается достичь, по данным разных авторов, в 33–67% (Rejdak R., 2016; Jeong S.H., 2017; Zghal I., 2017; Yospaiboon Y., 2018; Bhende M., 2018; Blom K., 2019; Ho I.V., 2019; Torabi H., 2019). Сохранить глазное яблоко удается в 90–92,3% случаев (Казайкин В.Н., 2015; Ибрагимзаде Г.Т., 2017).

    Таким образом, к лечению послеоперационных эндофтальмитов все еще нет единого подхода. Не решены вопросы алгоритма забора материала и бактериологического исследования, а также выбор тактики хирургического лечения и использование тампонирующих витреальную полость веществ.

    Поиску ответов на нерешенные вопросы и разработке алгоритма лечения, улучшающего прогноз сохранения зрительных функций у пациентов, перенесших послеоперационный эндофтальмит, посвящена данная работа.