Актуальность исследования

    Увеальная меланома (УМ) – наиболее частая злокачественная опухоль сосудистой оболочки глаза у взрослых (Бровкина А.Ф.2002; Singh A 2011; Virgili G 2007).

    В настоящее время лечение УМ довольно хорошо изучено и носит выраженную органосохраняющую направленность (Бровкина А.Ф.2003, 2004; Bedford M 1973; Саакян С.В. 2015, 2016; Яровой А.А. 2010, 2016; Шишкин М.М.2009,2012; Бойко Э.В.2007,2016; Pe'er J 2011; Bechrakis N 2015; Smith S 2013; Amaro A 2017), что обусловлено не только ухудшением качества жизни у пациентов с анофтальмом (Гришина Е.Е. 1998; Либман Е.С. 2001; BlancoRivera C 2008), но и отсутствием различий в выживаемости при проведении энуклеации и при сохранении глаза (Margo C 2004; COMS 2006; Яровой А.А. 2010).

    При этом метастатическая форма УМ остается некурабельным заболеванием с медианой общей выживаемости не более 12 мес (Damato B 2014; Nathan P 2016), уровень которой, несмотря на значительный прогресс в развитии методов органсохраняющего лечения, стабилен на протяжении последних 30 лет (Singh A 2011). Существенное увеличение выживаемости может быть достигнуто, в том числе, при комплексном лечении пациентов с единичными метастатическими очагами небольшого размера (Carvajal R.D 2016). Соответственно, наиболее актуальными направлениями клинических исследований при УМ в настоящее время являются поиск методов раннего выявления небольших метастатических очагов и разработка эффективной адъювантной терапии (Field М 2014). Для обоих этих направлений критически важен адекватный отбор пациентов с высоким риском развития метастазов (МТС).

    Прогноз при УМ индивидуален и зависит от широкого круга как клинических (Correa Z.M. 2014; Berus T 2017) (возраст пациента, размер опухолевого очага, степень вовлечения цилиарного тела и экстрабульбарный рост), так и морфологических (клеточный тип, большое количество митозов, некрозы, признаки патологического ангиогенеза, наличие лимфоклеточной инфильтрации) факторов (Paul E 1962; Folberg R 1993; Li W 2000; Ziemssen F 2006; Brouwer N 2019). Совокупность клинических и морфологических факторов, однако, дает важную, но далеко не исчерпывающую информацию о риске метастазирования конкретной опухоли. В связи с этим большое значение придается молекулярным факторам прогноза (Amaro A 2017). Среди них выделяют нарушения-«драйверы», являющиеся триггерами развития УМ, и нарушения-«модификаторы», обнаружение которых в опухоли коррелирует с риском развития метастазов (МТС). В последние годы были предложены прогностические классификаторы-номограммы, которые учитывают клинические, морфологические и молекулярные факторы и позволяют максимально индивидуализировать прогноз пациентов с УМ (Eleuteri A 2012; DeParis S 2016; Walter S 2016; Vaquero-Garcia J 2017; Shields CL 2017).

    Попытка использования молекулярных факторов в этих номограммах не только повышает точность прогноза, но также, по данным разработчиков, может «компенсировать» отсутствие некоторых клинических или морфологических данных. Несмотря на это, уровень прогностической эффективности, продемонстрированный в работах (Eleuteri A 2012; DeParis S 2016; Walter S 2016; Vaquero-Garcia J 2017; Shields CL 2017), все же далек от идеала. Это объясняется рядом противоречий в исследованиях, несогласованности результатов, а также широким и разрозненным спектром генетических нарушений, входящих в прогностические классификации.

    Кроме того, не проведен сравнительный анализ встречаемости различных маркеров в однородных группах пациентов с МТС и без МТС, что должно быть основой использования прогностических маркеров. В литературе отсутствуют данные об оценке выживаемости в зависимости от основных предиктивно значимых нарушений, определяемых на одном и том же ретроспективном материале. Вопрос о выделении наиболее значимых генетических факторов прогноза остается открытым, что особенно важно при проведении органосохраняющего лечения.

    Органосохраняющая направленность в лечении УМ, в частности широкое применение лучевых методов, требует получения материала опухоли без ее полного удаления или удаления глаза, что диктует необходимость проведения биопсии УМ. Известно, что выполнение биопсии УМ может проводиться методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) (Augsburger J 1985; Cohen V 2001; Polyzos S 2010; Shields CL 2011; McCannel T 2012; Seider M 2020). При этом описанная в литературе ТИАБ не лишена критически значимых недостатков, сохраняются нерешенные вопросы и задачи, что не позволяет расценивать ТИАБ как целостную технологию и препятствует ее полноценному и безопасному использованию как с диагностической, так и с прогностической целью. Основной проблемой ТИАБ, по данным большинства исследователей, является малое количество получаемого материала (Jensen O 2009; Sellam A 2016), что ведет к низкой цитологической и особенно прогностической информативности. Как правило, ТИАБ внутриглазных образований выполняется обычными неспециализированными инъекционными иглами 25-27G, которые являются толстостенными, имеют малый просвет и фиксированный угол заточки в 9-13 градусов и не предназначены для внутриглазных образований (ВГО).

    Биопсийные иглы специально для ВГО различного размера и локализации не разработаны. Для повышения информативности биопсии УМ, а также для снижения риска возникновения осложнений, предлагались различные хирургические подходы и инструментарий: забор материала микропинцетом и витреотомом трансвитреально, а также трансссклерально для опухолей постэкваториальной локализации (Bechrakis,NE 2002; Traine P.G 2013; Akgul Н 2011; Abi-Ayad N 2011;Bagger M 2013). Все эти вмешательства, являясь более травматичными, не приобрели широкого распространения. Кроме того, неясной остается техника забора материала, не определен оптимальный доступ для очагов различной локализации. Таким образом, инструментальная и методическая неразработанность являются одной из причин не только низкой информативности и качества материала, получаемого при ТИАБ, что сдерживает развитие прогнозирования при органосохраняющем лечении УМ, но и возможных осложнений (Glasgow B 1988; Damato B 2001; Schefler A 2013; Mashayekhi A 2016), профилактика которых не описана. В частности, не определены принципы борьбы и предотвращения наиболее частого осложнения - витреального кровоизлияния (Shields CL 2007; Singh A 2012). Отсутствие описанных в литературе мер профилактики ятрогенного экстрабульбарного распространения опухоли по биопсийному каналу диктует необходимость разработки такого метода.

    Забор малого количества опухоли может частично компенсироваться его последующим максимальным сохранением и фиксацией с минимальной потерей биопсийных тканей в процессе обработки. По данным литературы, стандартным является помещение опухолевой ткани в жидкостную среду с последующим выделением клеток, например, при помощи фильтров (Singh A 2012). Однако учитывая заведомо малые объемы образцов ТИАБ, целесообразным может быть использование всего материала: и клеточного осадка, и жидкости. Остаточная жидкость (супернатант) может содержать обломки и следы опухолевых клеток, являющиеся дополнительным источником генетического материала. Это особенно актуально в отношении прогностической ТИАБ УМ, при которой необходимо проведение не только цитологического исследования, но и генетического.

    Таким образом, разработка всех составляющих целостной технологии ТИАБ, включающей инструментальное обеспечение, технические приемы, профилактику осложнений, обработку материала, а также определение прогностической панели необходимых маркеров, указывающих на высокий риск развития МТС УМ, позволит не только повысить диагностическую ценность процедуры, но и сделать ТИАБ необходимым и полноценным инструментом в определении прогноза у пациентов с УМ, что является актуальным не только для офтальмоонкологии, но и для онкологии в целом.