Актуальность работы

    На сегодняшний день известно, что псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является триггером развития катаракты и глаукомы. В литературе выявлена высокая встречаемость, как катаракты (40,4-95%), так и глаукомы (17-82% случаев) на фоне ПЭС (Коротких С.А., Гринев А.Г., Свиридова М.Б. 2014; Франковска-Герлак М.З., Агафонова В.В. и д.р. 2012). Это объясняет возрастающий интерес ученых-офтальмологов к изучению этого синдрома (Мальцев Э.В. и соавт., 2005; Саруханян А.А., 2007; Фатуллоева Н.Ф., 2009; Vesti E., Kivela T., 2000).

    Распространенность ПЭС при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), по некоторым данным, достигает 100 % случаев (Алексеев В.Н., Егоров Е.А., 2001; Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., и др. 2012; Ringvold A., 1999; Tan G., Wong T. et al., 2009). Известно, что развитию ПОУГ предшествуют нарушения гидродинамики глаза на фоне ПЭС, своевременное выявление которых имеет большое значение в тактике ведения таких пациентов для предотвращения у них развития глаукомной нейрооптикопатии (Астахов Ю.С., 2008; Волков В.В., 2008; Устинова Е.И., 1966; Caprioli J., 2007; Jeng S., Karger R., 2007). Основной механической причиной этому является трение дистрофически измененной задней поверхности радужки о переднюю капсулу и выброс пигмента и псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) в переднюю камеру, с последующем их оседанием на структурах угол передней камеры (УПК), что ухудшает отток внутриглазной жидкости (Франковска-Герлак М. 2008; Ritch R. 2011). Кроме того увеличение хрусталика в размерах, характерная для ПЭС зонулопатия связочного аппарата, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед приводят к сужению УПК (Егорова Э.В., Полянская Е.Г., Морозова Т.А. и соавт. 2011).

    По данным ряда исследователей, у лиц с катарактой на фоне ПЭС нарушения гидродинамики глаза возникают в 20 раз чаще, чем в общей популяции того же возраста и более, чем в 80% случаев ведут к глаукоме. ПОУГ на фоне ПЭС отличается неблагоприятным течением: более быстрыми темпами прогрессирования, значительными суточными колебаниями внутриглазного давления (ВГД), устойчивостью к терапии (Кроль Д.С., 1969; Курышева Н.И., 2008; Фатуллоева Н.Ф., Бессмертный А.М., 2007; Kang J., Loomis S., 2012; Konstas A., Tsironi S., Ritch R., 2006). Резистентное течение ПОУГ у пациентов с ПЭС, а также частота и амплитуда суточных подъемов внутриглазное давление (ВГД), которые не фиксируются при однократных его измерениях в поликлинических условиях, обусловливает выявление глаукомного процесса уже в далекозашедшей стадии. Кроме того, катаракта на фоне ПЭС является фактором, затрудняющим своевременную диагностику глаукомы у таких пациентов из-за сложности визуализации глазного дна. Все это указывает на необходимость как можно более раннего выявления у пациентов с катарактой на фоне ПЭС нарушений гидродинамики глаза, предшествующих развитию глаукомной нейрооптикопатии.

    Некоторые иностранные ученые считают, что ПОУГ на фоне ПЭС является вторичной и требует назначения гипотензивного лечения (Bengtsson B., Heijl A., 2005; Galassi F., Giambene B., 2008). Основанием для постановки диагноза является наличие клинических признаков ПЭС в глазу и хотя бы однократного подъема истинного ВГД выше 21 мм рт. ст. даже без признаков нейрооптикопатии (Nizankowska Н.М., 2001; Jeng S., Karger R. et al., 2007). В свою очередь академик Нестеров А.П. 2008 считал, что ПЭГ нужно рассматривать как разновидность ПОУГ. Однако такой подход остается дискутабельным.

    На сегодняшний день факоэмульсификация катаракты с имплантаций интраокуляной линзы (ФЭК+ИОЛ) является «золотым стандартом» в хирургии катаракты (Малюгин Б.Э. 2002, 2007, 2011). В последние годы пристальное внимание исследователей привлекает гипотензивный эффект этой операции (Малюгин Б.Э. 2002; Mercur A., Karim F.2001; Shingleton B.J., Laul A. 2008).

    Широкое распространение ПЭС среди катарактальных пациентов побудило исследователей изучить влияние ФЭК+ИОЛ на офтальмотонус в раннем и отдаленном послеоперационном периодах (Mercur A., Karim F.2001; Shingleton B.J., Laul A. 2008; Senkanik S., Baboviс N. 2011). Как отмечают авторы, в раннем послеоперационном периоде (до 3-х месяцев) у пациентов с катарактой на фоне ПЭС гипотензивный эффект ФЭК+ИОЛ составил от 19,8% до 32% (Pohjalainen T., Vesti E. 2001; Shingleton B.J. , Heltzer J. 2003). В литературе есть и противоположные данные, когда авторы отмечают рост уровня ВГД после операции, как правило у пациентов с глаукомой (Франковска-Герлак М.З. 2008; Mierzejewski A., Eliks I. 2008).

    По результатам исследований стойкая редукция ВГД после операции в отдаленном периоде у пациентов с катарактой и ПЭС составила от 8,1% до 18,4% (Малюгин Б.Э. 2002; Shingleton B.J., Laul A. 2008; Zhou A.W., Giroux J. 2010; Sufi A.R., Singh T. 2012). В то время как данные о росте ВГД после ФЭК+ИОЛ у пациентов с ПЭС в отдаленном послеоперационном периоде в литературе отсутствуют. Такой разброс данных вызывает интерес у исследователей, рассматривающих возможность применения ФЭК+ИОЛ как гипотензивной операции.

    В настоящее время в литературе широко обсуждается вопрос влияния ФЭК+ИОЛ не только на уровень ВГД, но и амплитуду его суточных колебаний в послеоперационном периоде (Апостолова А.С. 2014; Rao A. 2012). В единичных работах было отмечено уменьшение амплитуды колебаний ВГД на 3 мм рт. ст. после операции у пациентов с катарактой на фоне ПЭС, а у пациентов с возрастной катарактой не было выявлено изменений во флюктуациях ВГД (Rao A. 2012). В литературе отсутствуют сведения о воздействии ФЭК+ИОЛ на суточные кривые ВГД, а также не освещено как ФЭК+ИОЛ влияет на офтальмотонус в зависимости от стадии ПЭС.

    В последние годы среди ученых возрос интерес к изучению общесоматических факторов и их роли в развитии нарушений гидродинамики глаза. (Козлов В.И., 1976; Федоров С.Н., 1981; Лоскутов И.А., 2002; Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З. и др. 2012; Leske M. et al., 2008 Tarkkanen A., 2008; Yanagi M., et al., 2011). Кроме того известно, что ПЭС является системным дистрофическим процессом с характерной для него системной васкулопатией, это обусловливает взаимосвязь синдрома с системными сердечно-сосудистыми заболеваниями (Naumann G., 2006; Tarkkanen A., 2008; Yanagi M., Kawasaki R. et al., 2011). В литературных источниках встречаются сведения, которые указывают на роль системных факторов в течение послеоперационного периода. Однако в настоящее время их роль в изменении уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ у пациентов с ПЭС детально не описана и не проанилизирована (Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., 2008; Benda T., 2011; Bonomi L., Marchini G., 2012; Drance S., 1996; Hallo G., Cvenkel B. et al., 2010; Leske M. et al., 2008).

    Ряд авторов считает, что главную роль в изменении уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ играет изменение взаиморасположения структур передней камеры после операции (Малюгин Б.Э. 2002; Zhou A.W., Giroux J. 2010; Sufi A.R., Singh T. 2012). Однако, существует и другое мнение, когда ученые не находят связи между этими параметрами (Sarda V., Rohart C. 2010). Противоречивость мнений в оценке возможности воздействия изменений взаиморасположения структур УПК на послеоперационный уровень ВГД является перспективной для дальнейшего детального изучения, что особенно интересно и актуально для глаз с характерными признаками ПЭС.

    В целом, несмотря на распространенность ФЭК+ИОЛ на сегодняшний день не исследовано воздействие операции у пациентов с катарактой на фоне ПЭС на уровень ВГД в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, в том числе от его стадии, не встречаются данные о влиянии ФЭК+ИОЛ на амплитуду суточных колебаний ВГД и изменение суточных кривых ВГД, не определено, от каких местных и системных факторов это зависит. Не представлен алгоритм, описывающий ведение пациентов с офтальмогиперетензией и ПОУГ начальной стадии на фоне ПЭС до и после после ФЭК+ИОЛ, позволяющий оптимизировать тактику ведения таких пациентов, предотвратить развитие и прогрессирование глаукомной нейрооптикопатии.

    Все вышеперечисленное определило необходимость и своевременность настоящих исследований.