Актуальность работы

    Диабетический макулярный отек (ДМО) является ведущей причиной снижения центрального зрения и инвалидизации лиц трудоспособного возраста, страдающих сахарным диабетом. Несмотря на достижения современной медицины, количество больных сахарным диабетом неуклонно возрастает. Частота ДМО зависит от типа сахарного диабета и длительности заболевания и варьирует, по данным разных авторов, от 3% до 57% (Klein R. et al, 1984, 1991, Экгардт В.Ф., Олевская Е.А. 2005). Патогенез данного заболевания до настоящего момента до конца не изучен. Главными звеньями патологического процесса принято считать нарушение проницаемости ретинальных сосудов и ретинальную ишемию в результате капиллярной и артериолярной неперфузии (Bresnick G.H., 1983, Балашевич Л.И., Измайлов А.С., 2012). Данные отечественных и зарубежных авторов убедительно доказывают роль некоторых цитокинов и факторов роста в патогенезе диабетической макулопатии. К ним относятся: интерлейкины, металлопротеиназы, IGF-1, VEGF и др. Нарастание концентрации данных веществ приводит к увеличению проницаемости сосудов, нарушению работы гематоретинального барьера (Simo R. et al. 2006, Douros S., 1995). Важную роль в развитии макулопатии играет нарушение функции ретинального пигментного эпителия (РПЭ), который обеспечивает барьерную функцию, способствует резорбции жидкости из ткани сетчатки, а также является источником естественных антипролиферативных и трофических факторов, таких как пигментный эндотелиальный фактор роста (PEDF) (Ogata N., et al. 2002).

    Активно исследуются процессы нейродегенерации в патогенезе ДМО. Так, в исследовании S. Vujosevic и E. Midena (2013) показано уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки у больных сахарным диабетом. Авторы связывают это с прогрессирующей потерей ганглионарных клеток и астроцитов, а также с активацией клеток Мюллера вследствие токсического эффекта гипергликемии. Клетки Мюллера удаляют продукты метаболизма и выделяют трофические факторы, что способствует выживаемости нейронов сетчатки (Tombran-Tink J., Johnson L.V., 1989; Bringmann A. и соавт., 2009). В то же время, глиальные клетки анатомически тесно связаны с ретинальными кровеносными сосудами, следовательно, повреждение данных клеток будет способствовать усилению просачивания жидкости в ткань сетчатки (Murata T. и соавт., 1996; Bringmann A. и соавт., 2012).

    Клетки Мюллера также играют важную роль в поддержании баланса про- и антиангиогенной активности, поскольку эти клетки могут продуцировать как VEGF, так и PEDF факторы. Было показано, что в условиях гипергликемии и гипоксии существенно снижается выработка PEDF на фоне значительного усиления экспрессии VEGF мюллеровскими клетками (Aiello L.P. и соавт., 1995). Таким образом, в свете новых представлений, процессы нейродегенерации и активации микроглии, сопровождающиеся экспрессией цитокинов и факторов роста, являются важным звеном в развитии микроваскулярных и гемодинамических нарушений при ДМО.

    «Золотым стандартом» лечения диабетического макулярного отека на сегодняшний день остается лазеркоагуляция макулярной зоны сетчатки (Bhagat N. и соавт., 2009). С тех пор, как в 1968 году G. Meyer-Schwickerath и K. Schott впервые представили положительные результаты фотокоагуляции сетчатки, было предложено большое количество методик лазерного воздействия. К ним относятся коагуляция микроаневризм, прямая и непрямая лазеркоагуляция твердых экссудатов, способ нанесения коагулятов в виде "решетки". В рамках крупного многоцентрового рандомизированного исследования Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, 1985), была доказана эффективность лазеркоагуляции, а также определены показания к ее проведению - наличие клинически значимого макулярного отека (КЗМО).

    На сегодняшний день вопрос о механизме лечебного эффекта лазеркоагуляции при ДМО изучен не до конца. По мнению авторов, уменьшение отека можно объяснить устранением просачивания жидкости из микроаневризм, а также снижением потребности сетчатки в кислороде в результате разрушения фоторецепторов (Балашевич Л.И., Измайлов А.С., 2012). Пороговая лазеркоагуляция приводит к термическому необратимому повреждению структур сетчатки, а потому данная методика имеет ряд очевидных недостатков: снижение контрастной чувствительности, ухудшение цветового зрения, появление скотом в центральном поле зрения и т.д. (Laey J.J., 1993). Также, было показано, что проведение пороговой лазеркоагуляции сетчатки сопровождается увеличением концентрации провоспалительных цитокинов, что, несомненно, снижает эффективность лазерного воздействия (Ходжаев Н.С. с соавт., 2011). Стоит отметить, что вышеперечисленные побочные эффекты пороговой лазеркоагуляции накладывают определенные ограничения в применении данного метода. При небольшом утолщении сетчатки вмешательство будет излишне грубым, а при высоком отеке - малоэффективным. Исключено проведение лазеркоагуляции в фовеальной аваскулярной зоне (ФАЗ), даже в случае ее вовлечения в патологический процесс. Также невозможно многократное повторение сеансов лазерного лечения.

    Применение субпороговых лазерных методик позволило осуществить более избирательное воздействие на ткани хориоретинального комплекса (ХРК) за счет уменьшения интенсивности излучения, что существенно снизило степень повреждения нейросенсорной сетчатки (Lanzetta P. И соавт., 2001). Целым рядом работ отечественных (Краснов М.М. и соавт., 1973; Большунов А.В. и соавт., 1988) и иностранных исследователей (Roider J. и соавт., 2010) было показано, что при таком воздействии с течением времени происходит восстановление архитектоники сетчатки и слоя ретинального пигментного эпителия (РПЭ).

    Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие является крайне селективным по отношению к клеткам ретинального пигментного эпителия. За счет использования серии ультракоротких импульсов периоды повышения температуры внутри клетки чередуются с периодами температурной релаксации, вследствие чего не происходит нагревания клеток до летального уровня (Желтов Г.И. и соавт., 2012). Биологическим эффектом данного воздействия является стимулирующее действие на выработку клетками РПЭ собственных противовоспалительных факторов. В то же время, не происходит распространения повреждающего действия излучения на соседние слои сетчатки, что показано рядом гистологических исследований (Roider J. и соавт., 2000; Yu A. и соавт., 2013). Как в отечественной, так и в зарубежной литературе описаны различные методики микроимпульсного лазерного воздействия при лечении ДМО. При этом авторы отмечают сравнимые по эффективности результаты лечения ДМО по сравнению с модифицированной "решеткой" ETDRS (Lavinsky D. И соавт., 2011).

    Таким образом, субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие является безопасным для клеток ретинального пигментного эпителия и нейросенсорной сетчатки, что позволяет проводить повторные сеансы лечения, в том числе в ФАЗ (Luttrull J.K., Sinclair S.H., 2014). Однако в то же время, данное воздействие имеет временное терапевтическое действие, связанное с изменением экспрессии цитокинов и факторов роста с течением времени. При этом на сегодняшний день нет единого мнения о том, какие энергетические параметры микроимпульсного излучения являются оптимальными для достижения наилучшего клинического результата, в литературе не описаны методики подбора этих параметров. За последнее время в литературе имеются лишь единичные работы о применении микроимпульсного лазерного воздействия с излучением лазера в желтом спектре (577 нм), несмотря на то, что данная длина волны является максимально селективной к клеткам РПЭ. Также, нет единого мнения о продолжительности эффекта данного воздействия.

    В свете вышеизложенного становится ясным, что на сегодняшний день в лечении диабетической макулопатии не существует единственного абсолютно эффективного метода. Каждый из предложенных способов имеет свои преимущества, недостатки и ограничения в применении. Одной из основных проблем терапии ДМО является хронический характер течения патологического процесса. Это означает, что однократно проведенное лечение не может являться гарантией стабилизации состояния, и поэтому требуются неоднократные повторные сеансы лечения. Следовательно, разработка технологии эффективного комбинированного лечения ДМО, сочетающая в себе положительные стороны разных методик, возможность неоднократного и (что наиболее важно) безопасного повторения курсов лечения, несомненно, является актуальной задачей.

    Весьма перспективной комбинацией способов лечения ДМО является сочетание двух различных по механизму действия лазерных методик: решетчатой лазеркоагуляции сетчатки с ее доказанной эффективностью и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия с его выраженным стимулирующим противовоспалительным и антиангиогенным эффектами и возможностью неоднократного повторения сеансов лечения. Необходимость дальнейшего усовершенствования современных подходов к лечению ДМО и определила цель настоящего исследования.