Актуальность темы

    Кератоконус (КК) – «этo генетически детеpминированное дистpoфическое забoлевание рoгoвицы, хаpактеpизующееся наpушением биoмеханической стабильнoсти за счет структуpнoй дезopганизации кoллагенoвых волокoн, котoрое привoдит к oптическoй неодноpодности ткани рогoвицы с пoследующим истoнчением, кoнусoвидным выпячиванием и наpушением прoзрачности» (Пучковская Н. А., Титаренко З.Д., 1990).

    Частота кератоконуса, по данным отечественных и зарубежных авторов, в разных регионах колеблется от 50 до 200 случаев на 100000 населения (Kennedy R.H. et al., 1986; Mannis M.J.,1987; Rabinowitz Y.S., 1998; Слонимский Ю. Б., 2004). Многие специалисты отмечают значительное увеличение частоты заболевания за последнее десятилетие, что связано как «с ухудшением экологической обстановки и повышением радиационного фона в отдельных регионах» (Каспарова Е.А., Кандаян М.А., 2001-2002), так и с увеличением выявляемости кератоконуса в связи с появлением современных диагностических систем (Rabinowitz Y.S., 1998).

    Современные методы лечения кератоконуса можно условно «разделить на терапевтические и хирургические, необходимость применения каждого из которых определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации с учетом состояния роговицы» (Маслова Н.А., 2012).

    Наиболее эффективным методом оптической реабилитации является контактная коррекция, а именно жесткие газопроницаемые контактные линзы (ЖГКЛ) и гибридные линзы, представляющие собой жёсткие газопроницаемые линзы с мягким гидрофильным краем (Абугова Т. Д ., 1999; Бикбов М. М., 2004; Бодрова С. Г., 2009). В последние годы для стабилизации и коррекции рефракционных нарушений у пациентов с кератоконусом все чаще применяется методы имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) и колец MyoRing (Colin J.,1997; Мороз 3.И., Калинников Ю.Ю., Измайлова С.Б., Ковшун Е.В., 2004; Daxer A., 2010; Гурбанов Р.С., 2010; Синицын М.В., 2013). При лечении развитых и далеко зашедших стадий на протяжении последних десятилетий используются селективная послойная и сквозная пересадки роговицы (Аnseth A., 1967; Troutman R.C., 1977; Копаева В.Г., 1982; Титаренко З.Д., 1985; Ивановская Е.В., 2000; Amayem A.F., Anwar M., 2000; Beckingsale P. et al., 2006; Busm M. et al., 2005; Fogla R., Padmanabhan P., 2006; Kutzscher E. M. еt al., 2004; Randleman J. B. еt al, 2003; Shimmura S. еt al., 2005; Teichmann K. D., Anwar M., 2005; Егорова Е.А., 2007; Мамиконян В.Р., 2010; Малюгин Б. Э., 2012). Все вышеперечисленные методики не так давно были дополнены кросслинкингом роговичного коллагена (КРК). В отличие от всех предыдущих, КРК - единственный патогенетически обоснованный метод, направленный на остановку прогрессирования заболевания. КРК представляет собой фотополимеризацию «стромальных волокон под воздействием фоточувствительной субстанции (раствор рибофлавина) и низких доз ультрафиолетового излучения, в результате которого происходит усиление поперечных внутримолекулярных связей роговичного коллагена с образованием димеров из двух α-цепей без деградации коллагеновых белков» (Fujimori E., 1998; Wollensak G., Spoerl E., Seiler T., 2003).

    Стандартная методика кросслинкинга предполагает удаление роговичного эпителия с помощью шпателя перед инстилляцией 0,1% раствора рибофлавина(Wollensak G., 2003, 2009; Spoerl E., 2007). В связи с дефектом эпителия в раннем послеоперационном периоде пациенты отмечают жалобы на боль, раздраженный глаз, а также возможны осложнения в виде хейза, рецидивирующей эрозии, кератита, рубцов и перфорации роговицы. В связи с этим была предложена технология трансэпителиального УФ-кросслинкинга, в ходе которой химическим способом увеличивают проницаемость эпителия роговицы путем нанесения на нее растворов местных анестетиков, содержащих бензалкония хлорид (Leccisotti А., Islam Т., 2010). Однако в литературе имеются сообщения, что при применении данной методики достигается только одна пятая часть биомеханического эффекта (Wollensak G., 2009). Кроме того, была описана технология трансэпителиального УФ-кросслинкинга с использованием модифицированного раствора рибофлавина, содержащего трометамол и натрия ЭДТА для ослабления эпителиальных межклеточных связей (Filippello M., Stagni E., O'Brart D., 2012). Послеоперационные обследования переднего сегмента с помощью оптической когерентной томографии продемонстрировали появление демаркационной линии на глубине 100 мкм по границе роговичной стромы, подвергшейся кросслинкингу (в сравнении с демаркационной линей на глубине 320 - 340 мкм при стандартном КРК), что говорит о более поверхностном эффекте трансэпителиального КРК (Buzzonetti L., Petrocelli G., 2012).

    Вариантом трансэпителиального УФ-кросслинкинга является методика КРК с дозированной перфорацией эпителия с использованием специального инструмента – скарификатора. Клинические исследования данной методики «показали oтсутствие прoгрессирoвания кератoконуса у всех пациентoв, a динaмика покaзaтелей некoppигированной oстроты зpения, максимальнo коppигированной oстроты зpения, сpедней кеpатометрии, максимальнoй кератoметрии, центральнoй тoлщины рoговицы и плoтности эндoтелиальных клетoк былa сoпoставима с такoвой пoсле УФ-крoсслинкинга пo клаccической технoлогии» (Измайлова С.Б., Мерзлов Е.В., 2014).

    Перспективной представляется техника КРК с использованием фемтолазера, предложенная A. Kanellopoulos в 2009 г. Согласно данной методике раствор рибофлавина вводится в роговичный карман, сформированный фемтосекундным лазером (ФСЛ) на определенной глубине, с последующим УФ облучением. В ходе почти 2-летнего наблюдения автор отмечает «повышение остроты зрения, уменьшение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, а также значений максимальной кератометрии с 48,7 до 47,90 дптр». Однако, в ходе клинических исследований КРК с применением ФСЛ были зарегистрированы отек и облачковидное помутнение передних и средних слоев стромы в центральной зоне роговицы, вызывающие снижение остроты зрения в первые месяцы после процедуры. При этом в доступной нам литературе экспериментальных доказательств эффективности данной методики мы не обнаружили.

    С.И. Анисимовым с соавторами (2011) разработана технология локального УФ-кросслинкинга, учитывающая топографическое расположение верхушки кератоконуса. Она предполагает использование на этапе УФ-облучения индивидуальных масок, формирующих направление светового потока для локального облучения роговицы непосредственно в месте эктазии и участках роговицы со сниженной ригидностью. После проведения УФ-кросслинкинга по данной технологии, авторы отмечали повышение остроты зрения на 2–4 строки и уменьшение роговичного астигматизма на 1–3,5 дптр. Однако данная методика требует локальной деэпителизации роговицы для пропитывания стромы фотосенсибилизатором, что влечет за собой значительный послеоперационный дискомфорт, а также повышение риска развития инфекционных осложнений.