Рис. 17. Схема алгоритма, определяющая показания к проведению ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС
Рис. 18. Схема алгоритма тактики ведения пациентов с катарактой на фоне ПЭС после ФЭК+ИОЛ
Алгоритм, определяющий показания к проведению ФЭК+ИОЛ
Таким образом, учитывая высокую вероятность развития у пациентов с катарактой на фоне ПЭС нарушений гидродинамики, а как следствие развития ПОУГ, на основании анализа проведенных исследований был создан алгоритм ведения таких пациентов, расширяющий показания к проведению ФЭК+ИОЛ.
В начале исследования пациентам с катарактой и ПЭС положено трехкратное измерение ВГД (Р0), а также в зависимости от прозрачности оптических сред, провести исследования: HRT, КПЗ-30-2 для определения наличия или отсутствия признаков глаукомной нейроопатикопатии.
При остроте зрения у пациента с катарактой и ПЭС меньше либо равной 0,5, и уровне ВГД от 10 до 27 мм рт. ст. и без признаков наличия нейрооптикопатии показано проведение ФЭК+ИОЛ в соответствии с мировыми стандартами.
При наличии у пациента с катарактой диагноза ПОУГ 1 А на фоне ПЭС (на 1-2 гипотензивных препаратах), то ему независимо от остроты зрения, показано проведение ФЭК+ИОЛ.
В некоторых случаях следует учитывать у пациента стадию ПЭС. Если у пациента с катарактой и начальной стадией ПЭС острота зрения выше 0,5, признаков нейрооптикопатии нет, а уровень ВГД составляет менее 21 мм рт. ст., то такому пациенту рекомендовано для контроля измерения ВГД (Р0) наблюдение 2 р/год. При развитой стадии ПЭС пациенту показано проведение суточной тонометрии и ОКТ переднего отрезка глаза (определение величины ВПК), с целью выявления у пациентов первичных признаков нарушений гидродинамики. В том случае если у пациента с катарактой независимо от стадии ПЭС острота зрения выше 0,5, признаков нейрооптикопатии нет, а уровень ВГД составляет от 21-27 мм рт. ст., то такому пациенту также рекомендовано проведение суточной тонометрии и ОКТ переднего отрезка глаза (ВПК).
При амплитуде колебаний ВГД до 5 мм рт. ст. (≤5 мм рт. ст.), и если параметр ВПК не превышает 0,3 мм, то в данном случае пациенту показано наблюдение 2 р/год. Когда суточные колебания ВГД патологические (более 5 мм рт. ст.), или ВПК более 0,3 мм, то такому пациенту с катарактой на фоне ПЭС показано проведение ФЭК+ИОЛ независимо от остроты зрения. В данном случае операция показана с целью нормализации ВГД и для снижения амплитуды суточных колебаний ВГД, чему способствует удаление хрусталика и имплантация тонкой ИОЛ, так как устранение контакта между дистрофически измененной задней поверхностью радужки о переднюю капсулу, препятствует выбросу пигмента и ПЭМ в переднюю камеру, с последующем их оседанием на структурах УПК, что улучшает отток внутриглазной жидкости.
Предложенный алгоритм, позволяет уменьшить риск развития нарушений гидродинамики, а как следствие ПОУГ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС путем расширения показаний к проведению ФЭК+ИОЛ.
Алгоритм ведения пациентов с катарактой на фоне ПЭС
С целью определения и снижения риска развития ПОУГ на фоне ПЭС был разработан алгоритм ведения пациентов с катарактой на фоне ПЭС после проведения ФЭК+ИОЛ.
Всем пациентам с катарактой и нарушениями гидродинамики и неоперированной ПОУГ 1 А на фоне ПЭС после проведения ФЭК+ИОЛ в обязательном порядке показано измерение ВГД в первый день после операции. Если у пациента ВГД составило более 21 мм рт. ст. (Р0) такому пациенту рекомендовано местное гипотензивное лечение (у пациентов с глаукомой применение более интенсивного лечения) на 1-2 дня. В случае если ВГД в 1-й день после операции у пациентов с нарушениями гидродинамики составило менее 21 мм рт. ст., то такому пациенту показано измерение ВГД через 3 недели после ФЭК+ИОЛ (обязательно для пациентов с офтальмогипертензией до операции, т.к. именно у них в эти сроки послеоперационного периода был отмечен временный выраженный подъем ВГД).
Пациенты с ПОУГ 1 А остаются на прежнем гипотензивном лечении. В случае если у пациента до операции амплитуда колебаний ВГД была менее 5 мм рт. ст., а также через 3 недели после операции уровень ВГД составил менее 21 мм рт. ст. и пациент не находится на гипотензивном лечении, то ему рекомендовано наблюдение 1 р/год. При ВГД более 21 мм рт. ст., такому пациенту показано назначение гипотензивного препарата или усиление гипотензивного лечения для пациентов с глаукомой (особая группа риска пациенты перенесшие инсульт), с последующим контролем 1 р/нед. в течение месяца. В случае нормализации ВГД пациент продолжает дальнейшее наблюдение. При выявлении постоянной гипертензии выше 22 мм рт. ст. на 3 гипотензивных препаратах независимо от наличия признаков нейрооптикопатии, то в таком случае возможна консультация в глаукомном отделе и принятие решения о проведении антиглаукоматозной операции, с целью стабилизации уровня ВГД.
Через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ для подтверждения результатов первого обследования всем пациентам показано повторное проведение НRT и КПЗ (компьютерного поля зрения). При отсутствии признаков ГОН (глаукомная нейрооптикопатия) и уровню ВГД менее 21 мм рт. ст. рекомендовано проведение суточной тонометрии (если пациент находился на гипотензивном лечении, показана отмена капель). Если амплитуда ВГД меньше либо равна 5 мм рт. ст., то в этом случае пациенту показано наблюдение 1 р/год, обязательно включающее в себя измерение ВГД, НRT и КПЗ. Если у пациента через 3 месяца после операции, отсутствуют признаки ГОН, уровень ВГД более 21 мм рт. ст. то таким пациентам также показано проведение суточной тонометрии. При амплитуде суточных колебаний ВГД менее либо равной 5 мм рт. ст., возможна отмена гипотензивного лечения (если оно было назначено) и рекомендовано наблюдение 1 р/год, с обязательным включением в себя периодического измерения ВГД, НRT и КПЗ, а также рекомендовано проведение суточной тонометрии через 1 год.
При отсутствии признаков ГОН и амплитуде суточных колебаний более 5 мм рт. ст., а пациент находится на гипотензивном лечении, то в этом случае рекомендовано, динамическое наблюдение с обязательным измерением ВГД, НRT и КПЗ 2 р/год для мониторинга развития ПОУГ. Если у пациента с катарактой уровень ВГД менее 21 мм рт. ст. и у него в анамнезе не было острых сосудистых заболеваний и возраст моложе 60 лет, то в этом случае рекомендовано наблюдение 3 р/год, обязательно включающее в себя измерение ВГД, НRT и КПЗ. В том случае если уровень ВГД менее 21 мм рт. ст. и у него в анамнезе были острые сосудистые заболевания, и возраст старше 60 лет, тогда показано назначение гипотензивного лечения и наблюдение 2 р/год, обязательно включающее в себя измерение ВГД, НRT и КПЗ.
Если через 3 месяца после операции у пациента подтверждены признаки ГОН и уровень ВГД менее либо равен 21 мм рт. ст., то рекомендовано диспансерное наблюдение глаукомного пациента с соответствующим гипотензивным лечением. При выявлении у пациента признаков ГОН через 3 месяца после операции и уровне ВГД более 21 мм рт. ст., а также если он получает лечение 2 гипотензивными препаратами, то возможно рассмотрение решения о проведении антиглаукоматозная операция (АГО).
Созданный алгоритм позволяет повысить остроту зрения и утранить нарушения гидродинамики у пациентов с катарактой на фоне ПЭС определить группу риска и подъема ВГД после ФЭК+ИОЛ и на основании измерении уровня и амплитуды колебаний ВГД, а также на основании общесоматического состояния пациента. Кроме того данный алгоритм позволяет подтвердить или отменить диагноз ПОУГ 1 А у пациентов с ПЭС после ФЭК+ИОЛ.
