Рис. 6. Перепад рефракции в проекции зрачка10 дптр
Рис. 7. Общий вид прибора Pentacam HR (Oculus, Германия)
Диаметр внутреннего кольца составляет 0,46мм, наружнего – 8,8мм, после наведения на фиксационную метку время получения снимка составляет 33мсек. На керототопографе диагностика неправильного астигматизма может быть осуществлена с использованием различных видов карт: сагиттальной и тангенциальной. Их отличие состоит в том, что для расчета преломляющей силы роговицы используются различные радиусы кривизны. Для расчета сагиттальной карты используется радиус кривизны роговицы, привязанный к зрительной (сагиттальной) оси, а для расчета тангенциальной карты используется мгновенный радиус кривизны, который не привязан к зрительной оси.
Сагиттальная карта является более информативной в отношении рефракции роговицы, а тангенциальная в отношении ее формы и локальных неровностей [3, c.16]. За основные параметры оценки оптических свойств роговицы пациентов основной группы были выбраны следующие показатели кератотопографа TMS-4: Kmax – показатель максимального значения кератометрии. SAI (Surface Asymmetry Index) является мерой разницы оптической силы роговицы между противоположными точками, находящимися на 180° на одном и том же кольце миры кератотопографа. В норме коэффициент SAI обычно ниже 0,5. SRI (Surface Regularity Index) индекс отражает регулярность роговицы внутри центральной зоны диаметром 4,5мм.
Внутри этой зоны сравнивается оптическая сила каждой точки со всеми точками, располагающимися вокруг нее. Индекс SRI хорошо коррелирует со зрительными функциями. В норме индекс SRI обычно не превышает 1,0. Перепад рефракции в проекции зрачка – это максимальная разница рефракции между двумя точками на поверхности роговицы, расположенными в проекции зрачка (рис. 6). Перепад рефракции в проекции зрачка определяли по сагиттальной карте. Так же для выбора диаметра оптической зоны определяли локализацию и диаметр зоны максимальной эктазии по тангенциальной карте.
Исследование переднего отрезка с помощью Scheimpflug камеры
Исследование переднего отрезка с помощью Scheimpflug камеры проводилось на приборе Pentacam HR , Oculus, Германия (рис. 7). Данный прибор относится к проекционным топографам [3, c.30] или кератотомографам. В отличие от отражающих Пласидо кератотопографов, которые определяют только параметры передней поверхности роговицы, данный прибор проецируя световую щель, формирует подобно тонкому пучку света щелевой лампы оптический срез переднего отрезка глаза.
![Рис. 9. Изображение диска Эйри [34]](https://eyepress.ru/small/0003052/16959p09.jpg "Рис. 9. Изображение диска Эйри [34]")
Получение изображений исследуемых структур (роговицы, передней камеры, радужки, хрусталика) основано на принципе Шеймпфлюга. Данный принцип подразумевает, что плоскости объекта, объектива камеры и ПЗС- матрицы взаиморасположены таким образом, чтобы проецировать косой оптический срез одинаково четким на все участки ПЗС-матрицы. С помощью вращающейся Шеймпфлюг – камеры в течение 2-х секунд за одно сканирование возможно получить до 50 изображений оптического среза переднего отрезка глаза (до 25000 точек исследования).
Снимки выполняются под разными углами (от 0º до 180º) по всей окружности роговицы. Далее на полученных Шеймфлюг – снимках программное обеспечение прибора определяет контуры передней и задней поверхности роговицы. Такая метод позволяет напрямую определить форму роговицы путем измерения элевации ее точек, по которой вычисляются все другие показатели (наклон, кривизна и оптическая сила). Кроме того, данная методика исследования позволяет отобразить реконструированное трехмерное изображение переднего отрезка глаза и получить данные толщины роговицы в каждой точке от лимба до лимба.
После проведения эксимерлазерных вмешательств происходит изменение преломляющей силы передней поверхности роговицы, элевации передней поверхности роговицы и пахиметрии. В связи с этим данные элевации и кривизны передней поверхности роговицы, а так же пахиметрии не могут быть использованы для оценки динамики процесса кератэктазии. В недавнее время было показано, что при кератоконусе на ранних стадиях появляются изменения элевации задней поверхности роговицы, при этом прогрессия заболевания достаточно четко прослеживается при оценке данных элевации задней поверхности роговицы [57, с.96].
В связи с этим для оценки динамики процесса кератэктазии проводили по данным элевации задней поверхности роговицы. За основной показатель стабильности процесса кератэктазии были приняты значения элевации задней поверхности роговицы относительно референсной сферы (Best Fit Sphere - BFS) диаметром 8 мм: максимальное значение элевации и значение элевации в самой тонкой точке роговицы, а так же оценивалось изменения радиуса кривизны BFS. Сравнение элевационных данных осуществлялось с помощью дифференциальных карт.
При этом важно отметить, что поскольку элевация измеряется относительно референсной сферы, то перед сравнением необходимо произвести выравнивание с приведением элевационных данных к одинаковым референсным сферам. Также по дифференциальным картам проводилось сравнение преломляющей силы роговицы (сагиттальная карта) и пахиметрии роговицы.
Аберрометия
При проведении дооперационного обследования пациентов с иррегулярной поверхностью крайне важной и сложной задачей является правильное определение рефракции для выполнения расчетов параметров абляции.
Стандартный метод авторефрактометриичасто дает большие погрешности или не может определить рефракцию пациента с выраженным иррегулярным астигматизмом. В связи с этим для определения рефракции в дополнение к авторефрактометру использовался аберрометр OPD-Scan ARK-10000, Nidek (рис. 8). OPD-Scan – прибор, включающий в себя анализатор волнового фронта (7 зон измерения, 2520 точек в проекции зрачка), Пласидо топограф с диапазоном измерения кератометри от 33,75 до 67,5Дптр, 11880 точек измерения и анализатор рефракции.
В отличие от стандартного метода определения рефракции на авторефрактометре, который измеряет показатели рефракции в зоне диаметром 3 мм, измерения рефракции на приборе OPD-Scan проводятся в зонах диаметром 3мм и 5мм. Так же прибор OPD-Scan обладает более широким диапазоном определения цилиндрического компонента рефракции от 0 до ± 16дптр по сравнению с стандартным авторефрактометром (от 0 до ± 10дптр), что так же является важным для пациентов с иррегулярным роговичным астигматизмом.
Одной из основных проблем пациентов с неправильным роговичным астигматизмом является резко сниженное качество зрения и наличие нежелательных зрительных эффектов [179, c.33]. Объективно качество зрения может быть оценено при помощи аберрометрии. Среди множества показателей, оцениваемых современными аберрометрами, наиболее важным и наглядным показателем качества изображения, формируемого оптической системой глаза, является функция рассеяния точки (ФРТ). Размеры и пространственное распределение энергии светового потока точечного источника света, сфокусированного на сетчатке после прохождения преломляющих сред глаза, определяют функцию рассеяния точки (Point Spread Function - PSF).
В идеальной безаберрационной модели глаза с абсолютно прозрачными оптическими средами изображение точечного источника света на сетчатке представляет собой дифракционное пятно - яркий диск -диск Эйри (Airy G.B. – английский математик, астроном), на который приходится около 85 % энергии света, с концентрично расположенными вокруг него кольцами (рис. 9). Такая форма изображения связана с явлением дифракции, и является присущей всем оптическим системам. Размер дифракционных изображений очень мал и состовляет около 0,006 мм.
Во многих оптических устройствах (фотоаппараты, камеры) явление дифракции маскируется более сильными искажениями из-за несовершенства оптики (рис. 10) [34, 52, 79, 145]. Коэффициент Штреля показывает отношения ФРТ в ее максимуме безаберрационной оптической системы (идеальной) к ФРТ в ее максимуме системы с аберациями [34]. Значение коэффициента Штреля находится в пределах от 0 < St < 1 Если оптическая система является безаберрационной, то коэффициента Штреля будет равен единице. Коэффициент Штреля здорового глаза с учетом аберраций высшего порядка составляет примерно 0,05 [3, 34, 79, 145]. Для оценки динамики репаративных процессов роговицы после кросслинкинга роговичного коллагена, а так же после проведения операции ФРК пациентам проводили конфокальную микроскопию, позволяющую визуализировать гистоморфологию роговицы in vivo.
Конфокальная микроскопия проводилась на приборе Confoscan 4 (Nidek, Япония) (рис. 11) с использованием линзы для исследования через иммерсионный гель – 40-х, NA 0,75, при рабочей дистанции 1,98 мм со скоростью сканирования 25 снимков в секунду . При таких параметрах площадь исследуемой зоны роговицы составляет 460 х 345мкм, а размеры получаемого изображения – 768 х 576 pixel, латеральное разрешение - 0,6 мкм/pixel. При исследовании использовали автоматический режим сканирования всей толщины роговицы в центральной зоне, мануальный режим для визуализации определенных участков роговицы (например участки формирования субэпителиальной фиброплазии), подсчет плотности эндотелиальных клеток с оценкой полимегатизма, плеоморфизма и размера клеток проводился автоматически при помощи программного обеспечения прибора.
Исследование проводили после однократной инстилляции местного анестетика («Инокаин») через иммерсионный гель («Видисик»). Количественную оценку эндотелиальных клеток (ПЭК) проводили плотности с помощью функции автоматического подсчета эндотелиальных клеток. Проводили качественную оценку плотности и рефлективности ядер кератоцитов в супраэндотелиальных, средних и поверхностных слоях стромы, прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, наличия стрий в поверхностных и супраэндотелиальных слоях стромы, наличия нервных волокон в различных слоях роговицы.
Исследование пространственной контрастной чувствительности проводилось на аппарате Optec 6500 (Stereo Optical Company,США) (рис. 12). Данный прибор позволяет проводить исследования остроты зрения в даль и в близи по модифицированным таблицам Snellen в фотопических условиях (85 cd/m) и мезопических условиях (3,0 cd/m), с засветом и без засвета (засвет представляет собой 2 ламп с правой и с левой стороны от экрана), исследование пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) в фотопических и мезопических условиях, исследдование цветного зрения и стереозрения. В данной работе (учитывая значительно сниженное качество зрения пациентов обследуемой группы) проводилась только оценка ПКЧ в фотопических условиях.
Для определения ПКЧ использовали таблицу синусоидальных решеток, разделенных на 5 уровней пространственных частот и 9 уровней контраста, расположенных в убывающем порядке с шагом 0,15 log. Пространственные частоты были представлены низкими (1,5 цикл/град), средними (3 и 6 цикл/град) и высокими частотами (12 и 18 цикл/град). Задача обследуемого состояла в определении направления наклона решеток на каждом уровне пространственных частот. Оценка результатов теста производилась программой, которая пересчитывает количество правильных ответов пациента на каждой пространственной частоте в соответствующее количество баллов. Баллы переводились в логарифмические единицы при помощи формулы логарифма 10 порядка.
Исследование ПКЧ проводилось монокулярно с максимально полной коррекцией. Для выражения нулевой контрастной чувствительности сумму баллов принимали равной единице (log 1 = 0). Для отбора пациентов на операцию топографически ориентированная ФРК учитывали следующие критерии: -наличие стабильной рефракции в течение 6 месяцев до запланированной операции топографически ориентированная ФРК; - непереносимость контактной коррекции; -значение пахиметрии роговицы в самой тонкой точке не менее 450мкм -значение максимальной кератометрии не более 65 дптр; -срок выполнения операции ФРК не ранее, чем через 10-12 месяцев после проведенного кросслинкинга роговичного коллагена. Не менее чем за 3 дня до операции пациентам проводили коррекцию аметропии методом подбора жестких гозопроницаемых корнеальных линз. Подбор жестких контактных линз проводили из пробного набора, в котором имеются линзы различного радиуса кривизны. После того, как была подобрана линза с оптимальной посадкой, коррекцию остаточной аметропии проводили подстановкой пробных очковых линз.
Посадку линзы оценивали после прекращения выраженной рефлекторной слезопродукции, в среднем через 3-5 минут того как ЖКЛ была одета на глаз. При проведении оценки посадки ЖКЛ учитывали следующие параметры: центрация линзы, подвижность линзы. Оценку центрации и подвижности линзы проводили при осмотре пациента за щелевой лампой. Во всех случаях была достигнута правильная центрация линзы относительно зрачка, адекватная центрация восстанавливалась после моргающих движений век, при отведении взгляда в сторону линза оставалась на роговице. Во всех случаях получена адекватная подвижность линзы - от 1.0 до 1.5 мм. Проверку остроты зрения и авторефрактометрию и проводили через 30 минут после оценки посадки линзы. Сравнение результатов операции топографически ориентированная ФРК и результатов подбора ЖКЛ проводили по объективным (МКОЗ и рефракция) и субъективным параметрам (стабильность зрения при различном положении взора, выраженность ощущения инородного тела). Если при подборе ЖКЛ из пробного набора отмечали правильную посадку линзы, но неполную коррекцию по данным авторефрактометрии, то докоррекцию аметропии осуществляли подстановкой пробных очковых линз.
