Динамика данных конфокальной микроскопии после операции топографически-ориентированной ФРК

     Предоперационные исследования на приборе Confoscan 4 показали следующие результаты. Эпителиальные слои: в поверхностных cлоях -множественные псевдокератенизированные эпителоциты, в 10% случаев отмечено наличие гиперрефлектирующих ядер эпителиоцитов, залегающих во всех эпителиальных слоях. Крыловиднве клетки и клетки базального слоя без особенностей. В поверхностных слоях стромы визуализировались в 24 % единичные(до4-х в одном скане) в8% -множественные(более8-ми в одном скане) гиперрефлектирующие ядра кератоцитов. В 10% случаев отмечены резко гипорефлективные продолговатые образования – «поверхностные стрии» (рис. 29). В средних слоях стромы в 38% случаев наблюдались ацеллюлярные участки стромы различной протяженности, в ацеллюлярной зоне визуализировались веретеновидные примерно одинаковые по степени рефлективности с ядрами кератоцитов образования (рис. 30), а так же слегка гиперрефлектирующие точечные образования. В 22 % случаев - визуально отмечается уменьшение количества ядер кератоцитов в одном скане(гипоцеллюлярные участки стромы), единичные веретеновидные и точечные гиперрефлективные образования. В 40 % случаев - визуально плотность ядер кератоцитов в одном скане нормальная, встречаются единичные гиперрефлектирующие точечные образования. В ряде случаев видны сохранные глубокие нервы, проходящие через ацеллюлярную зону. Имплантированный сегмент окружен гиперрефлектирующей структурой с мелкими «игловидными» образованиями – предположительно фиброзированная стенка канала (рис. 31).

     Супраэндотелиальные слои стромы – ядра кератоцитов без особенностей, в 26% визуализировались обширные гипорефлективные продолговатые образования – «глубокие стрии». Слой эндотелиальных клеток. Средняя плотность эндотелиальных клеток составила 2470± 217кл/мм2.

    В срок 1 месяц после операции ФРК в поверхностных слоях визуализировались единичные гиперрефлектирующие ядра кератоцитов (рис. 32), прозрачность экстрацеллюлярного матрикса резко снижена.

    Средние слои стромы так же, как и в предоперационном периоде характеризовались наличием ацеллюлярной или гипоцеллюлярной зоны.

    Характеристики супраэндотелиальные слоев не отличались от предоперационного периода. Средняя плотность эндотелиальных клеток составила 2448±253кл/мм2 и в последующих периодах оставалась без статистически значимых изменений по сравнению с предоперационным периодом р >0.05.

     К третьему месяцу наблюдались изменения в поверхностных слоях стромы: в 10% случаев наблюдалось формирование краевой субэпителиальной фиброплазии, которая на конфокальной микроскопии визуализировалась как участки поверхностных слоев стромы с резким усилением гиперрефлективности ядер кератоцитов (рис. 34). В остальных случаях отмечено увеличение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса по сравнению со сроком 1 месяц после операции, увеличение плотности ядер кератоцитов в поверхностных слоях стромы (рис. 33). Изменений средних и супраэндотелиальных слоев стромы не выявлено. К6-ти месяцам после операции наблюдалось снижение гиперефлективности поверхностных слоев стромы. При этом в 20% случаев визуализировались короткие фрагменты нервных волокон. К 12-ти месяцам после операции отмечено восстановление прозрачности экстрацеллюлярного матрикса передних слоев стромы роговицы. В 34% случаев визуализировались нервные волокна (рис. 35).

    В 5 случаях (10%) после операции отмечено развитие субэпителиальной фиброплазии степени 0.5 по классификации Durrie. Во всех случаях фиброплазия отмечена по краю зоны абляции(рис. 36, 37).

    Динамику субэпителиальной фиброплазии так же оценивали методом конфокальной микроскопии. С 6-го по 12-ый месяц после операции биомикроскопически отмечено уменьшение степени выраженности поверхностных помутнений, при этом по данным конфокальной микроскопии в участках развития фиброплазии отмечено снижение рефлективности ядер кератоцитов.

    По данным конфокальной микроскопии основные морфологические изменения после операции топографически ориентированная ФРК наблюдаются в эпителиальных и поверхностных слоях стромы.

     Репаративный ответ у пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкингом роговичного коллагена включает стадии, характерные для репаративного ответа после операции ФРК на интактной роговице.

    Передоперационное исследование in vivo морфологии роговицы пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкингом роговичного коллагена позволило выявить следующие особенности: в срок 12 месяцев после операции кросслинкинг в 62% случаев наблюдалась полная репопуляция кератоцитами всех слоев стромы, в 38% случаев отмечено сохранение ацеллюлярной зоны в средних слоях стромы роговицы. При этом, наличие или отсутствие ацеллюлярной зоны в редних слоях роговицы не оказывало влияние на скорость репопуляции кератоцитами передних слоев стромы роговицы после операции ФРК или на степень выраженности репаративного ответа (наличие или отсутствие субэпителиальной фиброплазии). Во всех случаях субэпителиальная фиброплазия располагалась по краю зона абляции. Топографически ориентированный профиль абляции рассчитывается программым обеспечением таким образом, чтобы плоские участки роговицы сделать более крутыми, а крутые – более плоскими. К периферии от плоского участка роговицы проводится гиперметропическая абляция (в форме полумесяца).

     Таким образом, клинические результаты - прибавка средней некорригированной остроты зрения с 0,08 до 0,52 и средней корригированной остроты зрения с0,46 до0,64 и снижение выраженности иррегулярности поверхности роговицы по данным кератотопографии, свидетельствовали об эффективности проведения топографически ориентированной ФРК на эксимерлазерной установке«Микроскан Визум» у пациентов с кератоконусом после имплантации роговичных сегментов и кросслинкинга. Данные аберрометрии и исследования ПКЧ подтвердили улучшение качества зрения у пациентов исследуемой группы.

    Сравнительный анализ результатов операции топографически ориентированная ФРК и подбора ЖКЛ выявил большую эффективность операции в коррекции зрительных функций, а так же стабильность зрительных функций и значительно больший субъекивный комфорт. О безопасности операции свидетельствовало отсутствие потери строк корригированной остроты зрения, стабильность элевации задней поверхности роговицы в период наблюдения до двух лет и отсутствие формирования клинически значимой степени фиброплазии. Основные изменения цитоархитектоники после проведения фоторефрактивной кератэктомии затрагивают эпителиальные и поверхностные слои стромы роговицы, окончание процессов регенерации на клеточном уровне наблюдается к12 месяцам после операции.