Интраокулярная коррекция афакии

    На сегодняшний день восстановление зрения на различных расстояниях без дополнительной очковой коррекции представляет собой одно из перспективных направлений в развитии интраокулярной коррекции.

     Существует несколько методов решения этой проблемы. К ним следует отнести:

    1. Асимметричную коррекцию монофокальными ИОЛ

    2. Псевдо-аккомодирующие ИОЛ

    • Мультифокальные

    • Биомеханические

    Асимметричная коррекция афакии монофокальными ИОЛ

    Асимметричная коррекция афакии предусматривает коррекцию монофокальными интраокулярными линзами ведущего глаза для дали, а другого для близи. В этом случае, при рассматривании отдаленных предметов, на сетчатке ведущего глаза образуется резкое изображение, а на сетчатке парного расфокусированное. При зрении вблизи, на сетчатке ведущего глаза изображение становится расфокусированным, а на сетчатке парного четким. Успех асимметричной коррекции зависит от возможности подавления расфокусированного изображения в корковых центрах зрительного анализатора и правильного определения зрительной доминанты [6,52].

    Наличие ведущего глаза является проявлением феномена асимметрии зрительного анализатора и частным случаем функциональной асимметрии полушарий головного мозга, присущей большинству парных анализаторов (ведущая рука, ухо) [6,15,52]. Зрительная асимметрия окончательно определяется в возрасте 8 – 9 лет. В основе данного феномена лежит связь ведущего глаза с общей моторикой и нейрофизиологическими особенностями корковых центров головного мозга. Ведущий глаз обеспечивает более четкое изображение предмета в пространстве чем парный и играет важную роль в быстрой локализации предмета.

    Из вышесказанного следует, что участие обоих глаз в бинокулярном зрении не одинаково.В зависимости от величины анизометропии, разнице в диоптрийной силе между двумя глазами, восприятие двух различных по четкости и контрастности образов может идти по двум вариантам: фузия (до -3,0 дптр) или диплопия (более -3,0 дптр)[4,6,161].

     При увеличении степени анизометропии как диссоцирующего воздействия наблюдается бинокулярная соконкуренция двух образов с подавлением одного из них. Установлено в клинике, что пациенты с доминантным типом подавления испытывают затруднения в адаптации при асимметричной коррекции зрения [6,52,119].

    Таким образом, по мнению многих авторов, для успешного применения асимметричной коррекции афакии монофокальными линзами пациент должен обладать альтернирующим типом сенсорного подавления и для ведущего глаза должна быть выбрана коррекция для дали [6,52,54,55, 71,78,92,96,105,127,153,162,163,168].

    Формирование бинокулярного образа при коррекции одного глаза для зрения вдаль, а другого – для зрения вблизи зависит от разницы в степени расфокусированного ретинального изображения. Если степень расфокусированного изображения велика так, что оно не воспринимается корковыми центрами зрительного анализатора как идентичное резкому, то включаются механизмы подавления расфокусированного изображения и зрительный анализатор создает образ на основе четкого ретинального изображения. При этом могут снижаться бинокулярные функции зрения. Когда степень расфокусированного ретинального изображения невелика, и оно воспринимается как сопоставимое резкому, вместо подавления происходит эффект суммации, при котором бинокулярный образ формируется за счет обоих глаз. Это наиболее благоприятный случай для результатов асимметричной коррекции афакии монофокальными ИОЛ. В этом случае бинокулярные зрительные функции превышают монокулярное значение и может нивелироваться влияние доминантной формы подавления на адаптационные способности пациентов [6,52,105,127,153].

    О преобладании эффектов суммации над эффектами подавления можно судить при сравнении бинокулярных и монокулярных значений остроты зрения. Если бинокулярные значения остроты зрения как вдаль так и вблизи выше монокулярных значит эффект суммации преобладает над эффектами подавления[6,30,52].

    Одним из наиболее информативных методов исследованияостроты зрения на различных расстояниях и глубины фокуса факичных и артифакичныхглаз является,разработанный Розенблюмом Ю.З. в 1985 году, метод расфокусировки сферическими отрицательными линзами. Метод заключается в том, что измеряется максимальная острота зрения вдаль по оптометрической таблице каждого глаза по очереди и потом бинокулярно с последующей пошаговой расфокусировкой сферическими линзами от -0,25 до -3,5 дптр; по полученным результатам строится график иллюстрирующий зависимость остроты зрения от оптической силы линзы [6,30].

    Концепция асимметричной коррекции зрения известна давно [6,52, 54,55, 71,78,92,96,105,115,127,153,168].

     Первоначально она нашла свое применение у пациентов с пресбиопией, американский офтальмолог BeddowD.R. в 1966 г. использовал контактную коррекцию для миопизации одного из глаз, с обозначением метода как «singlevision». В настоящее время метод фигурирует с названием monovision. Контактная коррекция может рассматриваться так же, как вариант моделирования ожидаемых зрительных функций у пациентов при асимметричной интраокулярной коррекции[6,71,82,86,93,99].

    В нашей стране этот метод предложил Шоттер Л.Х. в 1977 г. в сфере очковой коррекции пресбиопии, успешно апробировав его на себе и своих сотрудниках [52].

    Впервые в клинической практике асимметричная интраокулярная коррекция монофокальными ИОЛ была применена в области двусторонней афакии в работах Ивашиной А.И., Борисовой Л.М., Косточкиной М.В., 1979 г.; Яновской Н.П. 1999 г. [14,15,22,52].

    При асимметричной коррекции афакии монофокальными ИОЛ важным этапом является выбор оптимальной рефракции. Этот выбор должен обеспечивать, при минимальной степени анизометропии, зрение вдаль и вблизи без дополнительной очковой коррекции.

    В литературных источниках по этому вопросу нет однозначного ответа. По мнению Ивашиной А.И., Косточкиной М.В. (1979 г.) оптическая сила ИОЛ для зрения вблизи должна превышать на -2,0-2,5 парный глаз. В своих работах MaghrabyA., MarzoukyA. (1992) определяет приемлемой разницу в рефракции обоих глаз до -3,0 дптр. дптр оптическую силу ИОЛ эмметропичного глаза.WallaceR.B. (1996 г.) пришел к выводу что оптимальная степень анизометропии составляет около -1,25 дптр. По исследованиям группы авторов NaeserK, HjortdalJ.O. и др. (2011) оптимальной степенью анизометропии для успешной асимметричной коррекции афакии монофокальными линзами следует считать -1,0 дптр.Согласно работе HayashiK, YoshidaM и др. (2011) по методике бинокулярной асимметричной коррекции афакии достигаются высокие зрительные функции вдаль, вблизи и на среднем расстоянии при эмметропичной рефракции ведущего глаза и миопизированием парного глаза в пределах -1,5-2,0 дптр [15,92,121,127,126].

    Таким образом анализ данных литературы выявляет большой разброс, от -1,0 дптр до -3,0 дптр,в указании уровня анизометропии для асимметричной коррекции, гарантирующего высокую остроту зрения как на дальнем так на близком расстоянии. Определение оптимального уровня анизометропии, и оценка остроты зрения на промежуточном расстоянии при этом уровне представляет собой неоспоримый интерес.

    Характеристика псевдо-аккомодирующих мультифокальных ИОЛ

    Мультифокальные интраокулярные линзы (МИОЛ) позволяют пациентам видеть, как вдаль, так и вблизь, используя принцип так называемого «одновременного зрения», создавая на сетчатке несколько изображений, при этом не задействуются механизмы естественной аккомодации. Работа мультифокальных интраокулярных линз зависит от количества проходящего света: величины зрачка, дневного или ночного освещения.

    С физической точки зрения мультифокальные линзы подразделяются на несколько типов: рефракционно-дифракционные, мультизональные и градиентные.

    Мультифокальные линзы первой группы характеризуются оптикой с рефракционно-дифракционной структурой в виде колец. Дифракция света происходит на границе колец, где каждое работает как отдельная оптическая система, создавая на сетчатке свой фокус.

    Рефракционно- дифракционные линзы можно рассмотреть на основе широко используемой линзы «AcrySofReSTORSA60D3» (добавка для зрения вблизи +4,0 дптр) выпущенной компанией Alcon (США) в 2003 году. Для обеспечения работы на близком расстоянии линза имеет центральную дополнительную оптическую часть (+4,0 дптр), что составляет около +3,2 дптр в очковой плоскости. [5,19,36]. Периферическая часть оптического элемента имеет сферическую поверхность, которая фокусирует лучи на сетчатке, исходящие из отдаленных предметов. На центральной части передней поверхности линзы нанесена дифракционная кольцевая структура диаметром 3,6 мм, которая создает два фокуса – один для дали и второй для близи на расстоянии 25 – 30 см.

    Результаты клинических исследований доказали возможность «одновременного» зрения вдаль и вблизи с удовлетворительными зрительными функциями при коррекции афакии линзой «AcrySofReSTORSA60D3» [5,19,36,37,57,61].Однако по данным работы ChangD. 2008г, проанализировавшего результаты имплантации данной модели ИОЛ на 68 глазах в сроки наблюдения до 6-ти месяцев, отмечалисьжалобы на неудовлетворительное ночное зрение у 25% пациентов, 58,3% пациентов отмечали ореолы и блики, около 50% пациентов испытывали трудности при работе с компьютером и на среднем расстоянии (0,66 – 1 м), 17% пациентов отмечали сложности при вождении автомобиля во время дождя и в ночное время[70,143,159].

    В 2009 компания Alcon (США) представила модернизированную модель линзы AcrySofReSTOR - SN6AD1 (добавка для близи + 3,0 дптр), которая соответствует +2,5 дптр в очковой плоскости. Все характеристики линзы аналогичны модели AcrySofReSTORSA60D3, отличия заключаются только в уменьшенном до 9 количестве апподизированных колец, что позволяет сместить второй фокус линзы и улучшить остроту зрения на средних расстояниях, однако зона лучшего зрения вблизи отдалилась.

    Слабой стороной рефракционно-дифракционной оптики является зрачковая зависимость и высокая чувствительность к децентрации, колебания остроты зрения при изменении освещенности. В силу особенностей дифракционной оптики эти линзы обладают большим светорассеянием, что увеличивает вероятность возникновения таких световых феноменов, как ореолы при взгляде на источник света (halo), вспышки, сверкание (flare), проблески (flashes), ослепительно яркий свет (glare), повышенная ослепляемость и снижение контрастной чувствительности. К негативным моментам так же относится длительный реабилитационный период связанный с нейроадаптацией, а также значительной стоимостью линзы [5,6,8,13,42,53,59,60,80,81,97,98,101,103,106,132,136,137,144,147,164,170].

    Согласно данным PichS. с соавторами (1998,2001) 41% пациент с рефракционной мультифокальной интраокулярной коррекцией отмечали световые явления, ореолы и засветы в послеоперационном периоде, которые не были выявлены ранее; те же жалобы присутствовалилишь у 9% пациентов с монофокальнойкоррекцией афакии [136,137].

    Мультизональные линзы характеризуются оптикой с вариабельным количеством зон (от 2 до 5), каждая из которых работает как отдельная оптическая система, создавая на сетчатке свой фокус. Данные линзы можно рассмотреть на примере линзы компании AbbottMedicalOptics/AMO (США) «ReZoom». Работа линзы происходит за счет распределения светового потока по 5-ти зонам. Две дальне-доминантные зоны: первая обеспечивает хорошее зрение вдаль при широком зрачке; вторая – зрение вдаль при ярком освещении и соответственно узком зрачке. И две ближне-доминантные зоны: первая позволяет видеть на близком расстоянии в условиях умеренного и плохого освещения; вторая на близком расстоянии при различных световых условиях. А также одна промежуточная зона, обеспечивающая зрение вдаль в условиях умеренного и плохого освещения[25,62,72,73,133,134,135,151].

    По данным исследователей линза обеспечивает хорошее зрение вдаль, независимо от ширины зрачка, в отличии от рефракционно-дефракционной оптики обладает более контрастным изображением в темное время суток, но страдает изображение на средней дистанции (0,66 – 1м) [72,134,135,151,154,158].

    Градиентная оптика,используемая в мультифокальной ИОЛ представляет собой конструкцию, не имеющую выраженной переходной части между оптическими компонентами, с радиально уменьшающимся показателем преломления. Единственная линза данного типа на офтальмологическом рынке – линза Градиол компании Репер НН (Россия). Внутренний компонент, имеющий меньший рефракционный индекс, плавно переходит в структуре оптической части в наружный компонент и предназначен для зрения вдаль. Периферия оптики предназначена для зрения на близком расстоянии. Для изготовления линзы используются фотоотверждающие материалы с различным коэффициентом преломления: олигоуретанметакрилат и олигокарбонатметакрилат. В исследованиях эффективности имплантации этой линзы авторы указывают на ее преимущества в виде высокой некоррегированной остроты зрения вдаль и вблизи и не зависимость от диаметра зрачка, тем не менее имеются недостатки линзы, характерны всем мультифокальным ИОЛ: снижение контрастной чувствительности, длительныйпериод нейроадаптации [6,24,27,39,40].

    Таким образом анализ данных литературы выявляет большое количество мультифокальных ИОЛ, но к сожалению, все они помимо достоинств обладают рядом недостатков. Сравнение мультифокальных линз с методом асимметричной коррекции монофокальными линзами представляет собой неоспоримый интерес.

    Характеристика псевдо-аккомодирующих биомеханических ИОЛ

    Главное отличие этих интраокулярных линз от мультифокальных заключается в том, что они создают только одну фокальную плоскость внутри глаза, снижая тем самым проблемы: нейроадаптации, уменьшения контрастной чувствительности. Кроме того, биомеханические линзы позволяют высокую остроту зрения на среднем расстоянии (0,66 - 1 м).

    Принцип действия биомеханических интраокулярных линз заключается в сдвиге оптической части вдоль переднезадней оси глаза за счет особенной конструкции гаптических элементов, под действием давления стекловидного тела и напряжения цилярной мышцы при аккомодационном усилии. Для хорошего зрения вблизи смещение ИОЛ должно составлять не менее 2,0 – 2,2 мм, для сравнения, сдвиг обычной монофокальной заднекамерной интраокулярной линзы не превышает 0,35 мм[6,7,11,16,29,32,60,68,75,76,77,79,83,84,108,109,120,125,129,131,145,146, 149,150,155].

    Первая модель такой ИОЛ «CrystalensAT-45» была представлена фирмой «EyeonicsInc.» в 2003 году. Диаметр оптической части данной ИОЛ составляет 4,5 мм и имеет форму двояковыпуклой линзы, общий диаметр равен 11,5 мм.

    По данным исследований, проведенных CummingJ.S. и ColvardM.D. в 90% случаев билатеральной имплантации ИОЛ CrystalensAT-45 достигнуты хорошие результаты. В 83% случаев острота зрения для дали и для близи в послеоперационном периоде составила 0,8 и 0,4 соответственно, а в 17% случаев острота зрения составила 0,6 вдаль и 0,5 вблизи[74,75,76,77].

    Проведенные исследования данного вида ИОЛ показали ее работоспособность, но также выявили недостатки этой модели: оптические феномены круги света при взгляде на источник света (halo), вспышки, сверкание (flare), проблески (flashes), ослепительно яркий свет (glare) связанные с недостаточным диаметром оптической части, а также высокой частотой возникновения фиброзов задней капсулы [6,76,79,124,125,129,152].

    Следующая модификация этой линзы получила название «CrystalensAT – 50», в которой оптическая часть была увеличена до 5,0 мм, а край оптики выполнен в прямоугольном дизайне для профилактики развития фиброзирования капсулы.

    Последняя модификация ИОЛ «CrystalensHD 500» в 2009 году прошла сертификацию в России и разрешена к применению. Внешне она не отличается от предыдущей модели, но имеет асферическую оптику и в центральной области 1 мм - зону элевации, что позволяет получать добавку в остроте зрения для близи +1,0 диоптрию.Учитывая монофокальный характер оптики CrystalensHD 500, качество зрения должно приближаться к естественному, а уровень нежелательных феноменов должен быть ниже, чем у мультифокальных ИОЛ [6,7,11,29,32,44].Тем не менее в условиях пониженного освещения у пациентов молодого возраста с выраженной диафрагмальной функцией радужки 5-ти мм-овый диаметр оптической части может способствовать возникновению нежелательных оптических явлений(glare, halo) при расширении зрачка более 5 мм. Так же отмечено фиброзирование капсульного мешка снижающее подвижность ИОЛ [6,11,16,29,63,75,76,79,90,118,129,155].

    По мнению некоторых авторов, клиническая эффективность аккомодирующих ИОЛ (по сравнению с мультифокальными ИОЛ) снижена в связи со сложностями прогнозирования результатов, особенно в отдаленном послеоперационном периоде в связи с фиброзированием капсульного мешка и степенью активности цилиарной мышцы. ИОЛ Crystalens эффективно работает только в глазах с достаточной активностью цилиарной мышцы приводящему к смещению передних центральных отделов стекловидного тела вперед и следственно мещению оптики ИОЛ, активизируя тем самым механизм псевдоаккомодации[6,7,16,68,74,75,76,77,79,84,85,100,108,109,111,125,149,150].

    Согласно исследованию Сенченко Н.Я. с соавторами по оценке эффективности коррекции афакии биомеханической ИОЛ Crystalens средняя некорригированная острота зрения вдаль составляет 0,96, вблизи -0,54, на промежуточном расстоянии -0,75. Однако, у 41% пациентов показатели остроты зрения вблизи были менее 0,4. Потребность в дополнительной очковой коррекции для близи составила 23,5%.Также авторами выявлена достаточно высокая частота фиброзов задней капсулы 32,5 % в сроки от 6 месяцев до 18 месяцев после операции, снижающая мобильность линзы относительно ПЗО, следовательно, уменьшающие ее работоспособность[32].

    Таким образом восстановление зрения на различных расстояниях с помощью псевдо-аккомодирующих биомеханических ИОЛ возможно, но сопряжено с рядом нежелательных явлений (блики, ореолы, засветы) и высокой частотой фиброзирования задней капсулы.