Исследование характера суточных флюктуаций внутриглазного давления у пациентов с катарактой на фоне ПЭС

     Известно, что на глазах с ПЭС стойкому повышению ВГД могут предшествовать единичные его подъемы в течение суток, являющиеся отражением ранних нарушений гидродинамики глаза, а однократные измерения ВГД в утренние или вечерние часы не всегда могут зафиксировать его истинные подъемы, что и обусловило целесообразность проведения в основной группе суточной тонометрии [94, 95].

    Оценивались следующие показатели: максимальная амплитуда суточных флюктуаций ВГД - ΔВГДмакс, представляющая собой разницу между максимальным и минимальным уровнем ВГД в течение суток (размах суточной кривой); максимальное значение ВГД (ВГДмакс) в течение суток, характеризующее уровень суточной кривой.

    Основные показатели суточных колебаний ВГД в обследуемых подгруппах

    Первой задачей данного этапа исследования была общая оценка влияния исходного уровня ВГД и комплекса факторов риска на амплитуду перепадов ВГД и его максимальный уровень у пациентов с ПЭС.

    Средние значения ΔВГДмакс, ВГДмакс для 4-х подгрупп представлены в таблице 20.

    По данным таблицы 20 можно видеть, что показатели ΔВГДмакс и ВГДмакс достигали наибольших значений для глаз подгруппы I с исходно повышенным офтальмотонусом и значением ИР>2. Для глаз подгруппы II с исходно повышенным ВГД, при отсутствии выраженных местных и системных факторов риска величина максимального ВГД и его перепадов была значительно ниже, чем в подгруппе I, однако существенно не различалась с подгруппой III, для которой повышенное значение ИР определялось на фоне нормальных значений ВГД. Подгруппа IV характеризовалась наименьшими значениями пиков и амплитуды перепадов ВГД, что закономерно соотносилось с небольшим значением ИР и исходно нормальным офтальмотонусом.

     При сравнении 4-х подгрупп между собой по показателям ΔВГДмакс и ВГДмакс для определения достоверности различий был использован метод однофакторного дисперсионного анализа (1-Way ANOVA). В обоих случаях обнаружены статистически значимые различия между подгруппами (р=0,00002 и р=0,0005 сооотвественно) (рис. 12).

    Попарное сранение подгрупп между собой по критерию ΔВГДмакс позволяет обнаружить достоверные различия между I и IV (р=0,0002), I и III (р=0,00043), I и II (р=0,0031), II и IV подгруппами (р=0,026) (табл. 21А). Попарное сравнение по критерию ВГДмакс также выявляет достоверные различия между I и II (р=0,00001), I и III (р=0,00012), I и IV р=(0,000002), II и IV (р=0,006), и менее выраженные различия между III и IV (р=0,045) подгруппами (табл. 21Б).

    Результаты сравнения отражают зависимость пиков и флюктуаций ВГД у пациентов с катарактой и ПЭС как от исходного уровня офтальмотонуса, так и от наличия факторов риска, а именно выраженных проявлений ПЭС, утолщенного хрусталика (>4,8 мм) и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, включающей ГБ 2-3 стадии, АТ, ИБС, наличие ИМ или же инсульта в анамнезе. Этот вывод подтверждается достоверными различиями по показателям ΔВГДмакс и ВГДмакс между подгруппами I и II, I и III, I и IV, II и IV. Незначительные различия между подгруппами II и III (р=0,3, р=0,25) подтверждают влияние на суточные характеристики ВГД как его исходного уровня, так и наличия у пациента рассматриваемых факторов риска, что предположительно объясняется тем, что для этих подгрупп удельный вклад данных параметров уравновешивается (табл. 21 А, Б). Менее выраженные различия для III и IV подгрупп с исходно нормальным офтальмотонусом (р=0,045) могут говорить о доминирующем влиянии исходного уровня ВГД на величину его пиков и перепадов.

    Типы суточных тонометрических кривых у пациентов с катарактой на фоне ПЭС

    Известно, что характер суточной тонометрической кривой является одним из показателей, свидетельствующих о нарушениях гидродинамики глаза. Учитывая, что в настоящее время в литературе у пациентов с ПЭС типы суточных тонометрических кривых четко не описаны, а также не установлена их связь как с параметрами глаза, так и с общесоматическими факторами, следующей задачей второго этапа исследования был детальный анализ характера тонометрических кривых в обследуемых группах с учетом суточной периодичности. По ходу изучения данных суточной тонометрии у пациентов с ПЭС нами было выделено 4 типа кривых: «одновершинная», «двухвершинная», «ровная», «обратная» (рис. 13). В случае «одновершинной» и «двухвершинной» кривых амплитуда пикового перепада ВГД находилась за пределами нормы и в 97% случаев превышала 5 мм рт. ст. Как правило, пики подъемов ВГД при этих типах тонометрических кривых приходились на ночные часы. «Ровный» тип кривой определялся в том случае, когда величина перепадов ВГД была незначительной и как правило не превышала 2-3 мм рт. ст. «Обратный» тип кривой определялся в случаях постепенного роста ВГД с достижением максимального значения в утренние часы, размах кривой при этом в 68% случаев превышал 5 мм рт. ст.

    Было обнаружено, что для глаз I подгруппы в 65% случаев наблюдалась «одновершинная» тонометрическая кривая с пиком подъема ВГД в ночные часы (в интервале от 11.00 до 2.00); в 17,6% случаев кривая имела «двухвершинный» вид с двумя пиками подъема ВГД, один из которых регистрировался в вечерние часы (18.00-21.00), а второй – утром (6.00-8.00); в 11,7% случаев кривая имела ровный характер без значительных колебаний офтальмотонуса (табл. 22).

    Для глаз II подгруппы «одновершинная» кривая с пиком ВГД в ночные часы определялась в 56% случаев, а «двухвершинная» кривая с пиками подъема ВГД в 20.00-11.00 и в 6.00-8.00 - в 11,7% случаев; в 20,6% случаев наблюдался «обратный» тип кривой со спадом ВГД ночью и подъемом его в утренние часы (в 6.00-9.00) (рис. 13); в 11,7% случаев наблюдался ровный вид кривой.

    На глазах III подгруппы с исходно нормальным ВГД «одновершинная» кривая с пиком ВГД в ночные часы встречалась в 30,7% случаев, а с пиком в утренние часы – в 42,3% случаев; в 27% случаев кривая имела ровный вид.

     Для глаз IV подгруппы в 84% случаев тонометрическая кривая была равномерной с колебаниями, не превышающими 3-4 мм рт. ст., только в 16% случаев отмечались единичные незначительные подъемы ВГД до уровня 5 мм рт. ст.

    Анализируя полученные данные, для большинства пациентов с выраженными признаками ПЭС и с исходной офтальмогипертензией (подгруппы I, II) наиболее часто можно наблюдать «одновершинный» тип кривой с подъемом ВГД в ночные часы. «Обратный» тип кривой с пиком подъема ВГД в утренние часы чаще всего наблюдается на глазах подгруппы III с исходно нормальным ВГД, однако, при выраженном ПЭС и повышенном ИР. Характерной особенностью было выявление данного типа кривой в 93,5% случаев на глазах с толщиной хрусталика более 4,8 мм.

    В качестве наиболее неблагоприятного типа суточной кривой может расцениваться «двухвершинный», при котором наблюдаются два и более пика ВГД, т. к. известно, что волокна зрительного нерва в большей степени чувствительны именно к скачкообразным изменениям офтальмотонуса, чем к его стойкому повышению. «Двухвершинная» кривая преимущественно выявлялась в I подгруппе пациентов, имеющих выраженный ПЭС, исходную офтальмогипертензию и отягощенных соматической сосудистой патологией, и отражала значительные расстройства гидродинамики глаза. Следует отметить, что подобный тип кривой наиболее часто встречался на глазах I подгруппы с нарушением целости цинновой связки на фоне развитого ПЭС и подвывихом хрусталика (9 глаз, 81,8% случаев).

    «Ровный» тип кривой был наиболее характерен для IV подгруппы (84%) с исходно нормальными ВГД при отсутствии выраженной кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии.

     Наиболее частая встречаемость перепадов ВГД более 5 мм рт. ст., соответствующих «одновершинной» и «двухвершинной» кривым, для I и II подгрупп подтверждает первоочередную их корреляцию с исходной офтальмогипертензией. Вместе с тем, различный характер кривых в подгруппах, различаемых в соответствии с наличием местных и системных факторов риска развития глаукомы (I и II; III и IV) (табл. 22), свидетельствует об их дополнительном влиянии, наряду с уровнем ВГД, на характер суточных колебаний ВГД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС.

    Характер взаимосвязи подъемов ВГД с уровнем среднего АД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС

    В следующей части работы в исследуемой группе был проанализирован характер взаимосвязи уровня ВГД и АД, т. к. известно, что механизм ауторегуляции кровотока в сосудах зрительного нерва определяется соотношением величин этих показателей, а его нарушения могут вести к расстройствам гидродинамики глаза. Средние значения АД в обследуемых группах представлены в таблице 23. Наиболее высокие цифры АД отмечались для пациентов подгрупп I и III, имеющих выраженную сопутствующую сосудистую патологию.

    В таблице 24 представлен характер зависимости величины среднего АД и ВГД в обследуемых подгруппах в каждый момент времени.

    Было обнаружено, что в 59,5% случаев для I подгруппы, в 46% случаев для III подгруппы пики офтальмотонуса обнаруживались на фоне эпизодов повышения АДср (табл. 24). Для этих пациентов сопутствующие кардиоваскуляные и цереброваскулярные заболевания, как правило, носили выраженный характер, что соотносилось с наблюдаемой у них нестабильностью АД и его подъемов, в 78% случаев выявляемых в вечерние и ночные часы. У таких пациентов механизмы аутогеруляции глазного кровотока сохраняют свою функцию, следовательно, имеет место компенсаторное повышение ВГД на фоне роста АД, происходящее вторично.

     Однако, несмотря на то, что у соматически отягощенных пациентов длительная хроническая ишемизация вызывает подключение компенсаторных механизмов, направленных на поддержание глазного перфузионного давления в сосудах зрительного нерва, в определенных случаях они могут быть недостаточными. Так, обращает на себя внимание, что в 23,5% случаев (1/4) для пациентов I подгруппы и в 7,6% случаев в III подгруппе можно было предполагать нарушение механизмов ауторегуляции глазного кровотока, что определялось обратным характером зависимости величины АД и ВГД (табл. 24). У данных пациентов во всех случаях наблюдалась 3 стадия ПЭС с наличием отложений ПЭМ по всей окружности зрачка и на передней капсуле хрусталика, а в анамнезе присутствовала острая сосудистная патология (ИМ или ОНМК) (рис. 14). Механизм повышения ВГД в данных случаях являлся смешанным, так как происходил не только компенсаторно, но и за счет механического нарушения оттока ВГЖ при выраженных проявлениях ПЭС, что объясняло нестабильность и значительные флюктуации ВГД и указывало таким образом на нарушения гидродинамики глаза. Втрое большее число случаев обратной зависимости для пациентов подгруппы I по сравнению с подгруппой III демонстрирует, что нарушение ауторегуляции более характерно для глаз с исходной офтальмогипертензией.

    Для большинства пациентов II и IV подгрупп, наименее отягощенных соматически, значительного разброса в значениях АД не отмечалось и его уровень оставался стабильным в 61,8% и в 67% случаев соответственно, т. е. колебался в пределах М±2σ, и размах колебаний АД (ΔАД) не превышал 25 и 22 мм рт. ст. (табл. 24). Однако, примечательно, что в четверти случаев (26,5%) для пациентов подгруппы II с офтальмогипертензией, 3 стадией ПЭС и 4 степенью пигментации УПК в отсутствие других факторов риска и при незначительной выраженности общей сосудистой патологии эпизоды повышения ВГД отмечались на фоне спада АД, что свидетельствовало о нарушении ауторегуляции, которая могла быть обусловлена васкулопатией, наблюдаемой на фоне развитой стадии ПЭС. Кроме того, фактором повышения ВГД могла служить и механическая блокада УПК пигментом и ПЭМ, что указывает на смешанный механизм офтальмогипертензии у таких пациентов (рис. 15 А, Б).

    Слабая положительная корреляционная зависимость величины ВГДмакс от уровня АДср для всех обследованных глаз представлена на графике, коэффициент корреляции r=0,2; р=0,03 (рис. 16). Прямой характер зависимости отражает функционирование механизмов ауторегуляции более чем в половине случаев (до 60%), однако слабость корреляционной связи свидетельствует о значительном проценте случаев обратной зависимости АД и ВГД (более 35%), указывающей на нарушения ауторегуляции кровотока глаза.

    Опираясь на вышеизложенное, можно выделить группу пациентов с ПЭС, для которых характерны нарушения ауторегуляции глазного кровотока: пациенты с 3 стадией ПЭС и ПЭМ по всей окружности зрачка, при наличии в анамнезе острой сосудистой патологии (ОНМК или ИМ) независимо от уровня ВГД; пациенты, имеющие пограничное ВГД (Р0)≥21 мм рт. ст, 3 стадию ПЭС и 4 степень пигментации УПК в отсутствие сосудистых факторов риска. Таким образом, тип корреляции подъемов ВГД и АД у пациентов с ПЭС отражает степень нарушения ауторегуляции глазного кровотока, что подтверждает необходимость обязательной оценки у таких пациентов, наряду с параметрами глаза и уровнем ВГД, также величины АД и наличия системной сердечно-сосудистой патологии при диагностике у них нарушений гидродинамики глаза.

    Оценка влияния местных и общесоматических факторов на амплитуду перепадов ВГД и его максимальный уровень у пациентов с катарактой на фоне ПЭС

    Детальный анализ характера суточных тонометрических кривых у пациентов с катарактой и ПЭС позволил судить о величине амплитуды колебаний ВГД и его максимального суточного уровня. Следующим этапом была проанализирована степень влияния на эти показатели различных местных и общесоматических факторов. Оценивалось влияние на величину ΔВГДмакс и ВГДмакс следующих параметров (факторов риска): стадия ПЭС, уровень ВГД (измеренный в условиях первичного приема пациента в условиях поликлиники), величина ПЗО, толщина хрусталика, глубина передней камеры, пигментация УПК, показатели ЭФИ, отток ВГЖ, возраст, пол, АДср, АТ, ГБ, ИБС, ИМ или ОНМК в анамнезе, ДЭП, аритмия, варикозная болезнь, СД. Для исследования применялся метод пошагового регрессионного анализа.

     Для каждого из 20-ти факторов было рассчитано значение коэффициента регрессии (КР), отражающего удельный вклад данного фактора в общее уравнение регрессии, определяющее величину ΔВГДмакс и ВГДмакс. Вычислен множественный коэффициент корреляции, показывающий с высокой достоверностью комплексное влияние изучаемых факторов на величину ΔВГДмакс и ВГДмакс (r=0,4524, р=1,970Е^-05 и r=0,5975, р=5,755Е^-10 соответственно).

    В качестве факторов, достоверно коррелирующих с величиной ΔВГДмакс, в порядке, соответствующем их значимости, определены следующие: уровень исходного ВГД, АДср, ИМ в анамнезе, стадия ПЭС (во всех случаях значения коэффициента регрессии достоверны, p<0,05) (табл. 25)

    Среди параметров, достоверно влияющих на величину ВГДмакс, определены соответственно в порядке уменьшения их значимости: уровень исходного ВГД, АДср, ОНМК в анамнезе, стадия ПЭС, толщина хрусталика (во всех случаях значения коэффициента регрессии достоверны, p<0,05) (табл. 26)

    Следует отметить практически полное соответствие вычисленных в обоих случаях факторов риска, наиболее значимыми из которых являются исходное ВГД и АДср, затем острая сосудистая патология в анамнезе (ОНМК или же ИМ), а также стадия ПЭС. Этот факт является подтверждением правильности расчетов, т. к. между изучаемыми зависимыми признаками (ΔВГДмакс и ВГДмакс) очевидна прямая корреляционная связь (r=0,65, р=0,000002) и наличие на глазу значительных перепадов ВГД как правило соотносится с высокими цифрами его максимального уровня (рис.17).

    На основании выявленных корреляционных зависимостей были выведены формулы для прогнозирования величины максимальной амплитуды колебаний ВГД и максимального суточного уровня ВГД (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2013138828 от 26.06.14):

    ΔВГДмакс = 0,37*ПЭС + 0,89*ИМ + 0,029*АДср + 0,123*ВГД – 1,95

    ВГДмакс = 1,01*ПЭС + 0,99*ХР + 1,41*ОНМК + 0,04*АДср + 0,31*ВГД + 7,16

     По указанным формулам можно произвести расчет прогнозируемых значений ΔВГДмакс и ВГДмакс у пациентов с глазными проявлениями ПЭС. Для этого в формулу подставляется численное значение АДср (мм рт. ст.), ВГД (мм рт. ст.), стадии ПЭС (1-3), толщины хрусталика (мм). При наличии у пациента в анамнезе ИМ или ОНМК в формулу подставляется 1, при отсутствии – 0. После проведения арифметических действий можно получить цифру, отражающую ожидаемую величину ΔВГДмакс и ВГДмакс у пациентов с катарактой и ПЭС. Для каждого клинического случая была проведена параллель между ожидаемой по расчетам и наблюдаемой величиной ΔВГДмакс и ВГДмакс (табл. 27, 28). Значения отклонений в 95% случаев по модулю не превышали 2, что подтверждает точность полученной формулы для прогнозирования амплитуды перепадов ВГД и его максимального уровня.

    Клинические примеры

    Пример 1. Больная М., 75 лет, обратилась с диагнозом: OU - осложненная катаракта, ПЭС. Жалобы на постепенное снижение зрения OU. Острота зрения с коррекцией OD=0,5, OS=0,4. ВГД (Р0) - OD=22, OS=24 мм рт.ст.

    OU: Биомикроскопически выявлялись псевдоэксфолиативные отложения на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки (OS>OD), пигментная кайма разрушена, россыпь пигмента по поверхности радужки преимущественно в зрачковой зоне (OS>OD). Максимальный медикаментозный мидриаз OD - 4,5 мм, OS - 3,0 мм. OU - Пигментация УПК III степени, наиболее выраженная в нижнем секторе. Диагностирована 3 стадия ПЭС на OS и 2 стадия на OD.

    При сборе анамнеза и анализе заключения терапевта получена информация о сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях: АТ, ГБ 2 ст., риск 2, ИБС, стенокардия напряжения 2 фк. АДср=115 мм рт.ст.

    Значение максимальной ожидаемой величины суточных перепадов ВГД (ΔВГДмакс) составило:

    ΔВГДмакс (ОD) = 0,37*2 + 0,89*0 + 0,029*115 + 0,123*22 – 1,95 = 4,83

    ΔВГДмакс (ОS) = 0,37*3 + 0,89*0 + 0,029*115 + 0,123*24 – 1,95 = 5,45

     При последующем проведении суточной тонометрии, было получено, что для OD максимальное значение величины суточных колебаний ВГД составило 4,5 мм рт. ст., а для ОS – 6 мм рт. ст., что иллюстрирует незначительные расхождения с ожидаемой величиной ΔВГДмакс, в обоих случаях по модулю не превышающие 1 мм рт. ст.

    Пример 2. Больная Т., 81 год, обратилась с диагнозом: OU - осложненная катаракта, ПЭС, возрастная макулодистрофия. Жалобы на постепенное снижение зрения OU. Острота зрения с коррекцией OD=0,2, OS=0,2. ВГД (Р0) составило на – OD - 25, на OS - 21 мм рт.ст.

    OU: Биомикроскопически выявлялись псевдоэксфолиативные отложения на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки (OD>OS), пигментная кайма разрушена (на OD имеет вид целофановой пленки), россыпь пигмента по всей поверхности радужки, наиболее выраженная в зоне зрачкового края (OD>OS). Максимальный медикаментозный мидриаз OD – 3,0 мм, OS – 3,5 мм. OD - Пигментация УПК IV степени, OS – II степени, наиболее выраженна в нижнем секторе. Диагностирована 3 стадия ПЭС на OD и 2 стадия на OS.

    При сборе анамнеза и анализе заключения терапевта получена информация о сопутствующих сосудистых заболеваниях: АТ, ГБ 3 ст., риск 4, ИБС, стенокардия напряжения 3 фк, постинфарктный кардиосклероз (ИМ – в 2009г.), НК 1ст., мерцательная аритмия. АДср=125 мм рт.ст.

    Значение ΔВГДмакс составило:

    ΔВГДмакс (ОD) = 0,37*3 + 0,89*1 + 0,029*125 + 0,123*25 – 1,95 = 6,75

    ΔВГДмакс (ОS) = 0,37*2 + 0,89*1 + 0,029*125 + 0,123*21 – 1,95 = 5,86

    При последующем проведении суточной тонометрии обнаружено, что для OD максимальное значение величины суточных колебаний ВГД составило 7 мм рт. ст., а для ОS – 6 мм рт. ст., что так же, как и в случае первого примера иллюстрирует незначительные расхождения с ожидаемой величиной ΔВГДмакс, в обоих случаях по модулю не превышающие 1 мм рт. ст.

    Учитывая трудоемкость суточного мониторинга ВГД, значительные неудобства для врача и пациента, невозможность выполнения исследования в условиях поликлиники, способ прогнозирования величины суточных перепадов и максимального ВГД у пациентов с ПЭС может иметь большое практическое значение, т. к. позволяет выявить уже на этапе поликлинического приема пациентов с наличием значительных суточных перепадов и декомпенсацией офтальмотонуса, что свидетельствует о нарушениях гидродинамики глаза.