Рис. 6. Динамика изменения уровня ВГД (мм рт. ст.) в исследуемых группах до и после операции (п/о). *-Отличие от величины соответствующего показателя до и после операции статистически значимо при р < 0,05
Рис. 7. Динамика снижения уровня ВГД (мм рт. ст.) в исследуемых группах после ФЭК+ИОЛ (п/о)
1. Динамика изменения уровня ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС в раннем послеоперационном периоде
Для более детального изучения динамики изменения уровня ВГД до и после факоэмульсификации у пациентов с катарактой на фоне ПЭС различных стадий было принято решение рассмотреть отдельно этот вопрос в раннем послеоперационном периоде.
В первый день после операции уровень ВГД наиболее значительно снизился от исходного во 2-й группе пациентов в среднем на 5,31±4,45 мм рт. ст. (Δ ВГД 23,7%). Снижение уровня ВГД в 1-й и 3-й группах соответственно в среднем составило 1,74±4,31 мм рт. ст. (Δ ВГД 10,57%) и 3,84±5,06 мм рт. ст. (Δ ВГД 20,02%) (Таблица 17, 23). Послеоперационная гипертензия (ВГД колебалось в пределах 28-36 мм рт. ст.) встречалась во всех группах исследования: в 1-й группе в 8 случаях (4,8%), во 2-й группе в 9 случаях (7,2%), а в 3-й в 7 случаях (13,4%). Стоит отметить, что у пациентов 3-й группы транзиторная гипертензия (которая купировалась в 1-е или 2-е сутки после ФЭК+ИОЛ) встречалась почти в 3 раза чаще чем, у пациентов с нормальным уровнем ВГД до операции.
Рис. 8. Динамика изменений характера суточных кривых в 1-й группе до и после ФЭК+ИОЛ
Рис. 9. Динамика изменений характера суточных кривых во 2-й группе до и после ФЭК+ИОЛ
В 1 случае (0,6%) 1-й группы, в 11 (8,8%) случаях 2-й группы и в 1 (1,9%) случае 3-й группы на 3 неделе наблюдения после операции развилась временная офтальмогипертензия, которая продолжалась в течение 2–3 недель (ВГД варьировало в пределах 25–32 мм рт. ст.). Необходимо отметить, что у всех пациентов, с развившейся временной офтальмогипертензией, не было зафиксировано подъемов уровня ВГД в первый день после операции. В 7 случаях (5,6%) пациентам 2-й группы потребовалось назначение гипотензивной терапии одним или двумя препаратами (β-блокатор и/или ингибитор карбоангидразы), после чего давление нормализовалось. В остальных 6 случаях (1 (0,6%) случай 1-й группы, 4 (3,2%) случая 2-й группы и 1 (1,9%) случай 3-й группы) уровень ВГД в течение 2 недель нормализовался без назначения дополнительной терапии (Таблица 24).
Через три месяца после операции во 2-й группе уровень ВГД снизился от исходного на 8,35±3,88 мм рт. ст. (Δ ВГД 36,19%), а в 1-й 3-й группах эти показатели соответственно составили 3,51±2,82 мм рт. ст. (Δ ВГД 21,32%) и 5,16±4,09 мм рт. ст. (Δ ВГД 26,9%) (Таблица 17, 23, Рисуонок 6). У 5-х (4%) пациентов 2-й группы, которым на 3 неделе после ФЭК+ИОЛ был назначен гипотензиный режим, произошла нормализация офтальмотонуса в пределах (12-16 мм рт. ст.), что позволило отметить, назначенное им лечение. На глазах этих пациентов после отмены капельного режима офтальмотонус сохранялся в пределах нормальных значений за весь период наблюдения, и был ниже дооперационного значения. На 2-х (1,6%) глазах пациентов 2-й группы и 1-м (1,9%) глазу пациента 3-й группы вследствие декомпенсации офтальмотонуса после экстракции катаракты (уровень ВГД составил 29-33 мм рт. ст.), несмотря на максимальный капельный режим и системное применение ингибиторов карбоангидразы, было принято решение провести микроинвазивную непроникающую склерэктомию (МНГСЭ). Нужно отметить, что в данных случаях в сроке до 3 месяцев выявлено увеличение количества абсолютных и относительных скотом в центральном поле зрения и сужения его границ.
Данные о наличии офтальмогипертензии в исследуемых группах и меры принятые для ее купирования представлены в таблице 24. У 8-ми пациентов (19,5%) 3-й группы в связи с выраженным снижением офтальмотонуса (Δ ВГД более 25% от исходного, уровень ВГД на каплях составил не более 14 мм рт. ст. на политерапии) после ФЭК+ИОЛ было принято решение уменьшить капельный режим и перейти на монотерапию.
Таким образом, детальное изучение динамики изменения уровня ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС в раннем послеоперационном периоде позволило отметить у подавляющего числа пациентов стойкую нормализацию офтальмотонуса без дополнительного гипотензивного лечения (Рисунок 6). Через 3 недели офтальмогипертензия была выявлена в 1,6% случаев и требовала принятия дополнительных мер.
2. Динамика изменения уровня ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС различных стадий в отдаленном периоде
Рис. 10. Динамика изменений характера суточных кривых в 3-й группе до и после ФЭК+ИОЛ
Рис. 11. Примеры изменений типов тонометрических кривых суточных колебаний ВГД после ФЭК+ИОЛ: А – Пациент В. переход «одновершинного» типа в «ровный» тип, Б – Пациентка У. переход «двухвершинного» типа в «ровный» тип, В – Пациент Ш. переход «обратного» типа кривой в «ровный» тип, Г – Пациентка Ц. «ровный» тип кривой до и после операции
Через 6 месяцев после проведения ФЭК+ИОЛ уровень ВГД наиболее значительно снизился от исходного во 2-й группе пациентов в среднем на 8,77±2,01 мм рт. ст. (Δ ВГД 39,18%). Снижение уровня ВГД в 1-й и 3-й группах соответственно в среднем составило 4,09±1,93 мм рт. ст. (Δ ВГД 24,84%) и 5,16±2,22 мм рт. ст. (Δ ВГД 26,09%) (Таблица 17, Рисунок 7).
Как видно из графика (Рисунок 11) через 12 месяцев после операции во всех исследуемых группах была отмечена дальнейшая стабилизация уровня ВГД. В 1-й группе ВГД снизилось от исходного на 3,83±1,94 мм рт. ст. (Δ ВГД 23,2%), соответственно во 2-й на 9,05±2,24 мм рт. ст. (Δ ВГД 40,4%) и 3-й на 5,44±2,2 мм рт. ст. (Δ ВГД 28,36%) (Таблица 17, Рисунок 7).
Через 18 месяцев после операции во 2-й группе уровень ВГД снизился от исходного на 8,93±2,31 мм рт. ст. (Δ ВГД 39,17%), а в 1-й и 3-й группах эти показатели соответственно составили 3,98±1,87 мм рт. ст. (Δ ВГД 24,17%) и 5,4±2,03 мм рт. ст. (Δ ВГД 28,15%) (Таблица 17, Рисунок 7).
Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде во всех случаях было отмечено стойкое снижение офтальмотонуса стабилизация его в сроке 6 месяцев наблюдения после операции без дальнейших значимых изменений.
При проведении анализа изменений уровня ВГД в отдаленном послеоперационном периоде с учетом стадии ПЭС в каждой из исследуемых групп было установлено, что исходный уровень ВГД у пациентов во 2-й группе с развитой стадией ПЭС несколько превышал аналогичный параметр у пациентов с начальной стадией ПЭС. Во всех последующих измерениях уровень ВГД у пациентов с развитой стадией ПЭС снижался более значительно, чем у пациентов с начальной стадией ПЭС (p > 0,05) (Таблица 25). Во всех остальных группах исследования аналогичной тенденции выявлено не было.
Детельный анализ динамики изменения уровня ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС различных стадий в отдаленном периоде показал, что уровень ВГД полностью стабилизировался через 6 месяцев после операции и доставерно не изменялся за весь дальнейший срок наблюдения.
2. Сравнительная оценка суточных кривых ВГД у пациентов всех групп исследования до и после проведения ФЭК+ИОЛ
Рис. 12. Динамика изменения коэффициента капельного режима у пациентов с начальной стадией глаукомы на фоне различных стадий ПЭС после ФЭК+ИОЛ (п/о)
Таблица 23 Динамика изменения уровня ВГД (мм рт. ст.) в исследуемых группах в зависимости его исходного уровня до операции, (ΔВГД, M±σ, p<0,05 - относится ко всем параметрам, приведенным в таблице)
Для измерения были отобраны из вошедших в исследование 154 глаза 154 пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС в возрасте 72,2±7 лет, из них 78 женщин, 46 мужчин.
Из всех 3 исследуемых групп были выделены мелкие группы: из 1-й группы вошли 55 случаев, из 2-й группы - 57 случаев, из 3-й группы - 42 случая.
У всех пациентов стадию ПЭС определяли по классификации А.П. Нестерова (2008) [47]. ПЭС начальной стадии наблюдали в 1-й группе в 30 (54,5%) случаях, во 2-й группе в 28 (49,1%) случаях, в 3-й группе в 19 (45,2%) случаях. Частота встречаемости развитой стадии ПЭС соответственно составила: 25 (45,4%) случаев, 29 (50,9%) случаев, 23 (54,8%) случая.
До проведения ФЭК+ИОЛ амплитуда суточных колебаний ВГД в 1-й группе с начальной и развитой стадией ПЭС составила соответственно 4,5±1,2 и 4,8±1,3 мм рт. ст. В дооперационном периоде для пациентов 1-й группы с начальной стадией ПЭС в 30 (100%) случаях был характерен «ровный» тип тонометрической кривой. У пациентов этой группы с развитой стадией ПЭС «ровный» тип кривой встречался в 15 (60%) случаев, в остальных 10 (40%) случаях наблюдался «обратный» тип суточной кривой (Таблица 26).
Для пациентов 2-й группы амплитуда суточных колебаний ВГД для пациентов с начальной стадией ПЭС составила 6,3±1,8, а с развитой 7,1±2,5 мм рт.ст. У пациентов 2-й группы с начальной стадией ПЭС наблюдали следующие типы тонометрических кривых: «двухвершинная» - 15 (53,6%) случаев, «одновершинная» - 9 (32,2%) случаев, «обратная» - 3 (14,2%) случая. У пациентов этой группы с развитой стадией ПЭС превалировал «одновершинный» тип кривой – 21 (72,4%) случай, у остальных пациентов наблюдали «двухвершинный» тип кривой – 9 (27,5%) случаев (Таблица 26).
Для пациентов 3-й группы амплитуда суточных колебаний ВГД для пациентов с начальной стадией ПЭС составила 6,9±2,7, а с развитой 7,0±3,2 мм рт.ст. Для пациентов 3-й группы с начальной стадией ПЭС были характерны следующие типы суточных кривых: «двухвершинная» - 8 (42,1%) случаев, «одновершинная» - 6 (31,5%) случаев, «ровный» - 5 (26,4%) случаев.
Соответственно при развитой стадии ПЭС в данной группе наиболее часто встречали: «одновершинный» и «двухвершинный» (по 11 (47,8%) случаев) типы кривых, в 1 случае была обнаружена «обратная» тонометрическая кривая ВГД (4,4%). Было отмечено, что у пациентов 3-й группы с развитой стадией ПЭС высокая амплитуда (от 8 до 11 мм рт. ст.) суточных колебаний ВГД наблюдалась в 16 (69,5%) случаях (Таблица 26).
Таблица 24 Меры профилактики (МП) в раннем послеоперационном периоде (п/о) на глазах с офтальмогипертензией пациентов в исследуемых группах
Таблица 25 Динамика изменений уровня ВГД (мм рт. ст.) в исследуемых группах с начальными и развитыми стадиями ПЭС до и после операции (п/о), (М±σ)
Для пациентов 1-й группы с начальной стадией ПЭС с «ровным» типом тонометрической кривой (Рисунок 11 Г) до операции во всех случаях изменений флюктуации ВГД после ФЭК+ИОЛ выявлено не было. Количество пациентов этой группы с развитой стадией ПЭС и «ровным» типом кривой увеличилось с 15 (60%) до 25 (100%) случаев, за счет уменьшения случаев с «обратным» типом кривой (Рисунок 8).
У пациентов 2-й группы с начальной стадией ПЭС в 19 (82,7%) случаях (12 (63%) случаев «двухвершинный», 7 случаев (37%) «одновершинный») характер суточной кривой изменился на «ровный» (Рисунок 9). У пациентов этой группы с развитой стадией ПЭС соответственно в 27 (90%) случаях (18 (66,6%) случаев «одновершинный» и 9 случаев (34,4%) «двухвершинный») (Рисунок 11 А, Б, В).
У пациентов 3-й группы с начальной стадией ПЭС после ФЭК+ИОЛ увеличилось количество случаев с «ровным» типом кривой (5 (20,4%) случаев), за счет уменьшения количества глаз с «одновершинным» и «двухвершинным» типами кривых на 2 (7,2%) и 3 (13,2%) глазах соответственно (Рисунок 10). У пациентов 3-й группы с развитой стадией ПЭС в 9 (42,1%) случаях (5 (21,5%) случаев «одновершинный» и 4 (16,2%) случаях «двухвершинный») характер суточной кривой изменился на «ровный».
Таким образом, изменений характера суточной тонометрической кривой у пациентов 1-й группы с нормальным уровнем ВГД, «ровным» типом кривой и начальной стадией ПЭС после ФЭК+ИОЛ выявлено не было. У пациентов 1-й группы с развитой стадией ПЭС во всех случаях выявлена нормализация амплитуды суточных кривых ВГД (100%).
Для пациентов 2-й группы с офтальмогипертензией до операции независимо от стадии ПЭС четко прослеживалась тенденция перехода патологических типов кривых в «ровный». Дальнейшего наблюдения во 2-й группе пациентов после ФЭК+ИОЛ, у которых в послеоперационном периоде сохраниялись патологические флюктуации ВГД, требовали с начальной стадией 5 (17,3%) пациентов, а с развитой соотвественно 3 (10%). Для пациентов 3-й группы с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы тенденция нормализации суточных кривых ВГД прослеживалась менее выражено: у пациентов с ранней стадией ПЭС в 5 (20,4%) случаях, а у пациентов с развитой стадией ПЭС в 10 (42,1%) случаях. Дальнейшего наблюдения в 3-й группе после ФЭК+ИОЛ требовали с начальной стадией 10 пациентов (53,2%), а с развитой 13 (57,9%).
На рисунке 10 приведены примеры изменений суточных кривых ВГД после проведения ФЭК+ИОЛ.
Проведенный сравнительный анализ амплитуды суточных колебаний ВГД у пациентов с осложненной катарактой и различными стадиями ПЭС до и после проведения ФЭК+ИОЛ показал положотельное воздействие ФЭК+ИОЛ на суточные флюктуации ВГД.
Таким образом, при анализе полученных данных послеоперационном периоде практически во всех случаях у пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС было выявлено выраженное благоприятное воздействие ФЭК+ИОЛ на снижение уровня ВГД, суточную амплитуду колебаний ВГД, а также на характер суточной тонометрической кривой.
В этой подглаве проведен сравнительный анализ амплитуды суточных колебаний ВГД у пациентов с осложненной катарактой и различными стадиями ПЭС до и после проведения ФЭК+ИОЛ.
3. Местная гипотензивная терапия
Таблица 26 Частота встречаемости различных типов суточных кривых в исследуемых группах до операции, (abs (%))
Таблица 27 Амплитуда суточных колебаний ВГД до и после ФЭК+ИОЛ в исследуемых группах в зависимости от стадии ПЭС (мм рт. ст.), (М±σ)
Была проведена оценка степени и стабильности гипотензивного эффекта после ФЭК+ИОЛ, а также возможности уменьшения или полной отмены режима гипотензивных препаратов у пациентов 3-й группы, в отдаленные сроки наблюдения. Исследование проводили с учетом стадии ПЭС. При этом в 27 (52%) случаях с начальной стадией ПЭС (1-я подгруппа) и в 25 (48%) случаях с развитой стадией (2-я подгруппа).
Возраст пациентов с начальной стадией ПЭС составил в среднем 83,7±6,6 лет, а у пациентов с развитой стадией ПЭС в среднем 87,3±6,2 лет.
Длительность заболевания ПОУГ на глазах пациентов с начальной стадией ПЭС составила в среднем 9,3±0,31 мес., а на глазах пациентов с развитой стадией ПЭС в среднем 11,8±0,51 мес. Коэффициент капельного режима (это среднее арифметическое количества всех гипотензинных препаратов, применяемых на глазу каждого пациента в группе исследования в данном периоде) до проведения ФЭК+ИОЛ на глазах с ранней стадией ПЭС составил в среднем 1,28±0,28, а на глазах пациентов с развитой стадией ПЭС в среднем 1,57±0,34 (Таблица 28).
В 1-й день после проведения ФЭК+ИОЛ было отмечено наличие послеоперационной транзиторной офтальмогипертензии (7% случаев), для купирования которой пациентам были назначены дополнительные инстилляции гипотензивных препаратов. Вследствие этого коэффициент капельного режима незначительно увеличился от исходного в среднем на 0,13±0,11 (10,1%) и 0,21±0,17 (13,4%) соответственно в обеих подгруппах. Транзиторная офтальмогипертензия купировалась в течение 3 дней после операции.
Через 3 недели и 3 месяца после операции коэффициент капельного режима соответствовал дооперационному значению в обеих подгруппах (Рисунок 12).
У всех пациентов проводили не только тщательный мониторинг уровня ВГД, но и регулярно проводили оценку состояния ДЗН при помощи офтальмоскопии, а также методами HRT и компьютерной периметрии. Это позволило нам принимать дифференцированное решение об изменении интенсивности гипотензивного местного лечения в каждом индивидуальном случае.
Таблица 28 Характеристика глаз пациентов 3-й группы с начальной и развитой стадиями ПЭС до проведения ФЭК+ИОЛ, (M±σ)
Таблица 29 Динамика изменения коэффициента капельного режима у пациентов 3-й группы после ФЭК+ИОЛ (п/о), (M±σ)
Через 6 месяцев после ФЭК+ИОЛ на глазах пациентов 3-й группы с начальной стадией ПЭС было отмечено дальнейшее снижение офтальмотонуса, что позволило уменьшить число местных гипотензивных препаратов, вследствие чего коэффициент капельного режима уменьшился на 0,48±0,22 (38,2%). В 4 (14,8%) случаях было рекомендовано пациентам с политерапии перейти на монотерапию, а в 7 случаях (25,9%) гипотензивный капельный режим пациентам был отменен. Основанием для отмены капельного режима послужило наличие низкого (ниже 13 мм рт. ст.) и стабильного уровня ВГД за весь период наблюдения, отсутствие изменений в поле зрения, а также отсутствие на глазном дне объективных признаков глаукомной нейрооптикопатии. Через 12 месяцев после проведения ФЭК+ИОЛ за счет отмены гипотензивного лечения в 8 (32%) случаях коэффициент капельного режима на глазах с начальной стадией ПЭС снизился на 0,55±0,21 (42,9%).
В подгруппе с развитой стадией ПЭС за период 3-6 месяцев после операции была отмечена дальнейшая тенденция по снижению уровня ВГД у исследуемых пациентов, что позволило уменьшить количество гипотензивных препаратов на 0,35±0,21 (22,3%). В (24%) случаях с политерапии пациенты были переведены на монотерапию. У пациентов с развитой стадией ПЭС коэффициент капельного режима уменьшился на 0,39±0,18 (24,8%), и до конца наблюдения оставался на том же уровне.
На 18 месяце наблюдения коэффициент капельного режима составил в обеих подгруппах в соответственно в среднем 0,73±0,34 и 1,18±0,32 (Таблица 29).
За весь период наблюдения у пациентов с начальной стадией глаукомы на фоне ПЭС было отмечено не только снижение уровня ВГД и амплитуды его суточных колебаний, но и уменьшение гипотензивного капельного режима. Диагноз глаукомы не был верифицирован в 26,9% случаев, что позволило отменить гипотензивное лечение таким пациентам.
