Хирургическое лечение методом эписклерального пломбирования в сочетании с интравитреальным введением рекомбинантной проурокиназы

    Этапы операции.

    1. Локальное (радиальное или секторальное) эписклеральное пломбирование места разрыва с криопексией и дренированием субретинальной жидкости.

    2. Интравитреальное введение 0,1 мл раствора, содержащего 500 МЕ РПУ.

    3. Периферическая лазеркоагуляция сетчатки в ранние сроки после операции.

    Техника операции.

    Все операции проводили под офтальмологическими операционными микроскопами. Операцию начинали с разреза конъюнктивы в 3-4 мм от лимба в том квадранте, где находился разрыв сетчатки. В зависимости от положения и характера разрыва, выделяли и брали на швы-держалки две или три прямые мышцы. Выполняли локализацию проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии, после чего проводили криокоагуляцию зоны разрыва. Криокоагуляцию осуществляли таким образом, чтобы коагуляты проходили вокруг разрыва на 1-3 мм шире его краев.

    Далее на склеру в области разрыва, в зависимости от величины пломбы, накладывали один, два или три матрасных шва мерсиленом 4-0 таким образом, чтобы они проходили на 3/4 толщины склеры, шириной не менее 4-5 мм, а расстояние между склеральными участками швов было на 3-4 мм больше диаметра пломбы. При радиальном пломбировании швы располагали перпендикулярно лимбу, а при секторальном – концентрично лимбу. После наложения матрасных швов и проведения под ними пломбы, швы затягивали, фиксируя пломбу к склере. Пломбу выбирали с учетом величины разрыва так, чтобы ее диаметр и длина превышали размер разрыва в 1,5-2 раза.

    При радиальном пломбировании дренаж субретинальной жидкости (СРЖ), как правило, не выполняли. При секторальном вдавлении большой протяженности выпускали СРЖ в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки. Для этого одноразовым лезвием выполняли сквозную склеротомию длиной 1,5-2 мм, после чего осуществляли прокол сосудистой оболочки и выпускали СРЖ. После затягивания швов и дренирования субретинального пространства производили офтальмоскопический контроль над положением вала вдавления и полнотой удаления субретинальной жидкости.

    Далее пациентам основной группы в области проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба инсулиновой одноразовой инъекционной иглой на шприце производили сквозной прокол оболочек – склеры, сосудистой оболочки и передних слоев СТ по направлению к центру глазного яблока до появления кончика иглы в области зрачка, что позволяло убедиться в том, что сосудистая оболочка и основание СТ перфорированы. Затем в полость СТ вводили 0,1 мл раствора, содержащего 500 МЕ РПУ. Раствор готовили непосредственно перед операцией, разбавляя содержимое ампулы с 5000 МЕ сухой РПУ в 1,0 мл физиологического раствора NaCl. Рекомбинантную проурокиназу вводили для перевода частичной ЗОСТ в полную, чтобы снять тракционные воздействия СТ в местах фиксации к сетчатке.

    На глазах пациентов контрольной группы выполняли эписклеральное пломбирование по стандартным методикам, а в витреальную полость вводили сбалансированный солевой раствор (BSS) в количестве, соответствующем количеству вводимого раствора РПУ в основной группе пациентов.

    После контроля внутриглазного давления (ВГД) склеральный разрез для выпускания СРЖ ушивали узловым швом, на конъюнктиву накладывали непрерывный шов. Так как исходно перед операцией у всех пациентов было низкое ВГД, к тому же большинству пациентов выполнялся дренаж СРЖ, необходимости в дополнительном снижении ВГД путем выпускания влаги передней камеры через парацентез не возникало. Операцию заканчивали субконъюнктивальным введением 0,5 мл 0,4% раствора дексаметазона. На глаз накладывали монокулярную стерильную повязку.

    В случае необходимости в ранние сроки после операции на 3-4-й день проводили транспупиллярную периферическую лазеркоагуляцию сетчатки при экспозиции от 0,05 до 0,3 сек и мощности от 0,2 до 2 Вт. Количество коагулятов – до 200. Лазерному воздействию подвергали области разрывов и дистрофических изменений на периферии сетчатки.