Клиническая характеристика пациентов с ретинобластомой

     Изучена возрастная структура, половая принадлежность пациентов с ретинобластомой, клинические проявления, трудности диагностики заболевания. Проведён анализ распределения пациентов, диагностированных в различных стадиях опухолевого процесса.

    1. Структура пола, возрастные показатели клинических форм заболевания

    Заболевание одинаково часто поражало как мальчиков 55% (32 пациента), так и девочек 45% (26 пациентов), с небольшим преобладанием мальчиков. Гендерное соотношение мальчик : девочка составило 1,2:1,0.

    В некоторых возрастных группах отмечались более выраженные различия по полу: при БФ заболевания среди детей всех возрастов соотношение составило 1,4:1,0, но у пациентов от 0 до 1 года – мальчик : девочка = 1,7:1,0.

    Частота случаев РБ и их процентное соотношение в различных возрастных группах: в возрасте от 0 до 12 месяцев - 28 пациентов (48%), от 13 до 24 месяцев - 10 (17%), от 25 до 36 месяцев - 15 (26%), старше 36 месяцев – 5 (9%). За весь период исследования около половины пациентов составили дети в возрасте до 12-ти месяцев. Пациенты с БФ РБ в большинстве случаев были выявлены в возрасте до 1-го года, из них более половины в возрасте до 6-ти месяцев (рисунок 10).

     Из данных, представленных на диаграмме, изображённой на рисунке 10, видно, что БФ РБ выявлена за весь период исследования у 19-ти пациентов, из них 16 детей были в возрасте до 1-го года (84%): 9 детей от 0 до 6 месяцев (47%), 7 детей - от 7-ми до 12-ти месяцев (37%). В возрасте старше 12-ти месяцев данная форма заболевания отмечалась лишь в единичных случаях (16%). В возрасте старше 37-ми месяцев ни одного случая двустороннего поражения отмечено не было.

    МФ РБ выявлялась равномерно во всех возрастных группах от 0 до 36 месяцев у 34-х пациентов (87%). В возрасте 37-ми месяцев и старше МФ диагностирована у 5-ти пациентов (13%). Среди детей в возрасте до 1-го года, пациенты как с МФ, так и с БФ РБ встречались практически с одинаковой частотой: с двусторонним поражением - 16 случаев (57%), с односторонним - 12 (43%).

    Положительный семейный анамнез отмечен в 10% случаев. Расовой и этнической зависимости заболеваемости у пациентов выявлено не было.

    Максимальный возраст ребёнка 4 года 11 месяцев (МФ), минимальный – 21 день (БФ заболевания).

    Средний возраст пациентов на момент, когда было отмечено окружающими появление первых симптомов заболевания, составил 15,60 (95% ДИ 12,03-19,17) месяцев, а на момент постановки диагноза РБ был выше - 19,03 (95% ДИ 15,24 – 22,83) месяцев (таблица 11). У детей с БФ и МФ РБ данные показатели существенно отличались. При двухстороннем поражении более чем в 2 раза ниже, чем при одностороннем (р = 0,001 и р = 0,002 соответственно).

    Как видно из данных таблицы 11, средний возраст пациентов на момент появление первых симптомов заболевания в 1,4 раза ниже, чем при постановке диагноза РБ (р = 0,001). Данные отличия статистически значимы как при МФ, так и при БФ заболевания (р = 0,001).

    2. Клинические формы проявления заболевания и их особенности диагностики

     Клиническая картина РБ зависит от многих факторов: размера опухоли, её локализации, характера роста и стадии развития опухолевого процесса на момент постановки диагноза. В 91% всех случаев диагноз РБ был выставлен в возрасте до трёх лет. Лидировали дети первого года жизни. Соответственно, из-за малого возраста пациентов первые симптомы заболевания, такие как снижение зрения, либо изменения полей зрения, не замечались ни родителями, ни окружающими ребёнка. Первые признаки заболевания, на которые обратили внимание родители, родственники детей, педиатры, офтальмологи были разнообразные (рисунок 11).

    Из предоставленных данных на диаграмме (рисунок 11), видно, что клинические проявления РБ, на которые чаще всего обращали внимание окружающие, являлось косоглазие, реже – свечение зрачка. Сроки обращения пациентов в лечебные учреждения по месту жительства с момента появления первых жалоб имели широкий диапазон значений - от 2-х недель до 24-х месяцев (таблица 12).

    Как видно из данных таблицы 12, данный временной промежуток при МФ имеет большее значение, чем при БФ заболевания. Анализ сроков обращения детей с момента появления первых жалоб до установления диагноза РБ и, соответственно, получения квалифицированной специализированной помощи показал, что часть детей наблюдались и проходили лечение по месту жительства с другими «псевдо - диагнозами». Гиподиагностика РБ обусловлена разнообразием "масок" заболевания, что первоначально не всегда приводило к правильной тактике ведения пациентов.

    Острота зрения при распространении или непосредственном развитии опухолевого процесса в центральных отделах сетчатки снижается рано, уже в начальной стадии заболевания, что в первую очередь проявлялось косоглазием в связи с отсутствием зрительной фиксации данного глаза.

     Среди пациентов, жаловавшихся на косоглазие, временной промежуток от момента появления первых жалоб до постановки правильного клинического диагноза являлся самым большим - до 24-х месяцев. Среднее значение данного показателя составило 4,3 (95% ДИ 1,89 - 6,67) месяца. При обращении к врачу данное состояние не всегда сразу расценивали правильно, откладывая офтальмоскопию и осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза на более поздние сроки, когда будет исследоваться рефракция с целью назначения очков.

    Периферическая локализация первичного очага, особенно малых размеров, вызывала диагностические трудности. Пациентка, данные которой приведены на рисунке 12 А, Б, В в течение 6 месяцев наблюдалась у офтальмолога по месту жительства с «псевдодиагнозом»: Эзотропия неаккомодационная левосторонняя. Гиперметропия слабой степени справа, средней степени слева.

    Раннее выявление, особенно у детей до одного года, периферической локализации РБ в амбулаторных условиях, с использованием только обратной офтальмоскопии и без применения анестезиологического пособия имели достаточно ограниченные диагностические возможности.

    При осмотре маленьких пациентов опухоли в центральных отделах глазного дна были обнаружены офтальмологами без затруднений (рисунок 13 А, Б).

    Согласно рисункам 12 А, Б, В и 13 А, Б следует отметить, что у пациентов, обратившихся в лечебное учреждение с диагнозом косоглазие, необходим обязательный осмотр глазного дна для исключения очаговой патологии.

    У пациентов, жаловавшихся на покраснение глаза, временной промежуток от момента появления первых симптомов до постановки правильного клинического диагноза в среднем составил 5,0 (95% ДИ 4,78 – 14,78) месяцев – родители в двух случая самостоятельно пытались бороться с «конъюнктивитом», в двух случаях пациентам проходили лечение по месту жительства по поводу клинических проявлений увеита (рисунок 14).

     При поражении центральных отделов сетчатки сразу с двух сторон, при БФ заболевания, вследствие отсутствия двусторонней зрительной фиксации развивался нистагм слабовидящего. У детей, обратившихся с жалобами на отсутствие зрения и нистагм, данный временной промежуток в составил в среднем 4,5 (95% ДИ 3,31 - 6,32) месяцев, так как часть детей первично осматривались и проходили обследование у невролога (рисунок 14) Как видно из данной диаграммы (рисунок 14), более поздняя постановка диагноза РБ была в случаях, когда заболевание первично проявляло себя косоглазием. Но и при классическом симптоме, таком как свечение зрачка (рисунок 15) , диагностика заболевания затягивалась на 13 месяцев. Среднее значение данного показателя составило 3,0 (95% ДИ 1,52 – 4,48) месяца.

    За временной промежуток, прошедший с момента появления первых признаков до обращения пациентов в лечебные учреждения, заболевание прогрессировало. Соответственно, клинические проявления РБ на момент постановки диагноза были уже другими. Лейкокория отмечалась уже у половины пациентов (рисунок 16).

    Из представленных данных диаграммы (рисунок 16) видно, что клинические проявления РБ, такие как свечение зрачка (лейкокория) и косоглазие, сохраняли своё лидерство, но уже в других соотношениях. При более развитых стадиях заболевания выявлялись помутнения сред глаза, явления псевдоувеита, буфтальм.

    При длительном существовании опухоли в глазу развивался её распад. Диагностика РБ при таких состояниях вызывала ошибки. Трудности в диагностике РБ возникали в связи с атипичной клинической картиной РБ в 7 % (3 пациента) случаев. Возраст данных пациентов во всех случаях был старше 4-х лет. Максимальный возраст ребёнка 4 года 11 месяцев. У всех детей выявлен односторонний процесс. Гиподиагностика данных пациентов была и на этапе стационарного обследования и лечения. У всех детей клиническая картина имела проявления увеита. При ультразвуковом исследовании у всех детей обнаружены патологические изменения стекловидного тела не характерные для опухоли. Диагноз РБ был поставлен только гистологически, после удаления глаз по поводу затянувшегося болевого приступа вторичной глаукомы, по мнению врачей, развившейся на фоне вялотекущего увеита.

    В офтальмологические клиники области 30% детей с РБ были направлены с диагнозами «ошибками». Среди них фигурировали: врождённая катаракта, хориоретинит, периферический увеит, колобома хориоидеи, врождённая глаукома, косоглазие. В результате, несвоевременное обращение родителей детей к офтальмологам, в некоторых случаях самолечение, неоправданно затянувшееся наблюдение в детских поликлиниках по месту жительства данных пациентов, привело к более поздней постановки правильного диагноза и, соответственно, отодвинуло сроки начала лечения.

     3. Характеристика стадий опухолевого процесса в группе больных

    Распределение глаз по Т-стадиям, согласно системе TNM – классификации Всемирной Организации Здравоохранения показало, что в стадии опухолевого процесса Т₁ было выявлено – 18 глаз (23%), Т₂ – 20 глаз (26%), Т₃ - 38 глаз (50%) и в стадии Т₄ - 1 глаз (1%).

    Всего 77 глаз у 58-ми пациентов с РБ. За весь период исследования на момент первичного осмотра заболевание диагностировано в уже далекозашедших стадиях опухолевого процесса Т₃ и Т₄ на 51 % глаз. В начальных стадиях заболевания Т₁ и Т₂ процесс выявлен на 49 % глаз. Данная тенденция отмечалась при всех формах РБ (таблица 13).

    Согласно данным таблицы 13, на момент постановки диагноза при МФ заболевания на 60 % глаз выявлены Т₃ и Т₄ стадии опухолевого роста. При БФ РБ 42 % глаз имели запущенные стадии процесса.

    Более высокий процент – 58 % глаз, выявленных в стадии Т₁ и Т₂, отмечался среди пациентов с БФ РБ, с МФ данную стадию имело 40% глаз.

    Распределение стадий опухолевого роста у детей с БФ заболевания представлены в таблице 14. При двусторонней РБ первым диагностируется «худший» глаз, с более выраженными клиническими проявлениями, парный глаз на момент диагностики, зачастую имеет меньшую стадию заболевания, либо, в некоторых случаях диагностируется позже. В 37% случаев (у 7 пациентов с БФ РБ из 19) опухолевый процесс на парном глазу диагностировался позже, при повторных осмотрах, в срок от 2-х месяцев до 4 лет 4 месяцев.

     Как видно из данных таблицы 14, высокий процент (89%) выявления «лучших» при БФ РБ глаз, т.е. в ранней стадии развития опухолевого процесса, сопровождался низким процентом «худших» глаз (26%) в начальных стадиях заболевания. Данное соотношение напрямую связано с диагностикой заболевания на «лучших» глазах в связи с более выраженными клиническими проявлениями и, соответственно, большей стадией поражения на парном глазу - в 74% случаев. Только 5 пациентов с БФ РБ в стадии Т₁ на одном глазу имели на парном глазу стадию заболевания Т₁ , Т₂ . Большая же часть детей, даже при наличии стадии Т₁ и Т₂ на одном глазу, на парном имели стадию Т₃ (13 пациентов). Симметричный процесс на обоих глазах имел 1 пациент, в стадии Т₃ . И 1 пациент имел запущенный процесс - Т₄ на одном глазу, при стадии Т₃ на лучшем глазу.

    При двусторонней РБ отмечалась в первую очередь степень поражения «худшего» глаза. Учитывая стадию развития опухолевого процесса в глазах с МФ РБ и на «худших» глазах при БФ, выявлено, что пациентов, истинно имеющих начальную стадию заболевания, меньший процент (таблица 15).

    Согласно данным таблицы 15, пациенты, выявленные в начальных стадиях заболевания Т₁ и Т₂, составили только 36% (при МФ РБ - 40%, при БФ РБ - 26%). В запущенных стадиях заболевания Т₃ и Т₄ - 64% (при МФ РБ - 60%, при БФ РБ - 74%).

    Выявление пациентов с РБ в большинстве случаев было связано с их самостоятельным обращением в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства (83%). Опухоль была распознана только тогда, когда она проявила себя каким-либо образом, привлекая внимание окружающих (таблица 16).

    Как видно из данных таблицы 16, показатель выявляемости пациентов с РБ офтальмологами на профилактических осмотрах составил лишь 17% (10 пациентов). Часть детей 12% (7 пациентов) при выявлении на медицинском осмотре не имело внешних проявлений заболевания. У 3-х других детей родители не заметили наличия косоглазия, свечения зрачка и изменения в цвете радужки. Количество детей при всех формах заболевания, как при МФ, так и при БФ РБ, обратившихся в лечебные учреждения и имеющих на момент постановки диагноза Т₃ и Т₄ стадии опухолевого роста, вдвое превышало количество пациентов диагностированных в начальных стадиях. Наибольшее количество пациентов с РБ выявлены в Т₃ стадии заболевания (рисунок 17 А, Б), когда опухоль занимает более 1/2 сетчатки, выходит за её пределы.

     Данный факт подтверждался тем, что у больных на момент выявления опухоли в 35% (27 глаз) отмечались: отсевы в стекловидное тело, помутнение хрусталика, роговицы, частичный гемофтальм, рубеоз радужки, псевдогипопион, вторичная отслойка сетчатки, вторичная гипертензия и в ряде случаев буфтальм. Быстрый рост опухоли сопровождался образованием участков некроза с последующей кальцификацией в них. На 56 глазах (73%) отмечалось наличие кальцинатов в ткани опухоли (рисунок 18). У всех пациентов с БФ заболевания отмечался мультифокальный (два и более очагов) рост (рисунок 19).

    Корреляционной связи между стадией заболевания и возрастом ребёнка на момент постановки диагноза r = 0,18 (р = 0,16), возрастом появления первых симптомов заболевания r = 0,06 (р = 0,64) при всех формах опухоли отмечено не было. При более детальном изучении данной зависимости при БФ РБ также не отмечалось r = 0,22 (р = 0,37) , а при МФ РБ выявлена умеренная прямая связь r = 0,35 (р = 0,03). Соответственно, при МФ РБ существует возможность выявления опухоли в малом возрасте в начальной стадии заболевания. При БФ данной зависимости нет, пациенты даже раннего возраста имеют уже развитые стадии опухолевого процесса. Кроме того, выявлена умеренная корреляционная связь между временным интервалом задержки постановки диагноза РБ и стадией заболевания r = 0,28 (р = 0,04).

    Несмотря на более ранний средний возраст выявления БФ РБ 9,0 (95% ДИ 4,8 – 13,2) месяцев, на момент постановки диагноза в 74% случаев имелась Т₃, Т₄ стадии заболевания. При МФ РБ 23,9 (95% ДИ 19,32 – 28,53) месяца, в данных стадиях опухоль диагностирована в 61% случаев. Понятие ранней диагностики РБ включало в себя в первую очередь не малый возраст постановки диагноза, а выявление опухолевого процесса в стадии Т₁, Т₂ развития.

    Таким образом, изучение структуры пациентов с РБ не выявило связи заболевания с половой и расовой принадлежностью. Выявлено лидирование детей 1-го года жизни. Изучение особенностей диагностики заболевания позволило определить причины поздней постановки диагноза: несвоевременное обращение родителей к офтальмологам по месту жительства, неоправданно затянувшееся наблюдение в детских поликлиниках по месту жительства, обусловленное первоначально не правильной постановкой диагноза. В результате несвоевременности диагностики РБ лидировали пациенты, выявленные в Т₃ стадии опухолевого процесса, что обусловлено в первую очередь малым процентом выявления пациентов на профилактических медицинских осмотрах.