Клиническое течение раннего послеоперационного периода и его осложнения

     Медикаментозное ведение пациентов после глубокой послойной и сквозной кератопластики было сходным и предполагало курс инстилляций антибиотиков (7-10дней) и стероидов (10-12мес по схеме). Также использоваликератопротекторы и слезозаменители.

    Клинически, послеоперационный период как правило протекал благоприятно. Состояние пациентов в стационаре контролирова ли ежедневно, наличие эпителизации транспланата на фоне умеренной реакции внутриглазных сред служило основанием для выписки пациента, которое как правило происходило на 5-7 сутки. Последующие обследования проводили через 1 нед., 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев после операции.

    При биомикроскопии через 5-7 суток после операции глаз был как правило умеренно раздражен, передняя камера глубокой, ее влага – с минимальной клеточной реакцией, зрачок был узким или умеренно расширенным. Обвивной шов был состоятелен, трансплантат – умеренно отечным, с единичными складками. ДМ прилежала по всей площади, зона интерфейса донор-реципиент не визуализировалась (рис. 25).

    Методом оптической когерентной томографии (OCT) определяли полное прилежание и адаптацию ДМ к трансплантату (рис. 26).

     В ряде случаев в интерфейсе удавалось визуализировать инородные включения в виде ворсинок белесоватого цвета (рис. 27). Данные включения наблюдали в 7 из 76 случаев, однако они не сопровождались местной перифокальной воспалительной реакцией, не приводили к помутенениямроговицы и не влияли на зрительные функции.

    При биомикроскопии через 3 и 6 месяцев после операции роговичный трансплантат сохранял свою прозрачность. Швы были не ослаблены, края трансплантата адаптированы (рис. 28).

    Трансплантат прозрачен, края его адаптированы, швы чистые, зона интерфейса донор-реципиент не определяется

    При биомикроскопии через 12-24 мес. после операции трансплантат оставался прозрачным, зона интерфейса донор-реципиент не визуализировалась (рис. 29). Оптическая когерентная томография выявляла ровную заднюю поверхность роговицы, полную адаптацию ДМ к трансплантату по всей площади (рис. 30). Зону интерфейса обнаружить не удавалось.

     Роговичный шов после ПГПК снимали чаще всего через 9 месяцев. Если величина роговичного астигматизма не превышала 3 дптр, то шов сохраняли дольше – вплоть до 12-18 месяцев. В группе СКП снятие шва осуществляли через 12 месяцев после операции.

    У 3 пациентов после ПГПК и у 4 пациентов после СКП отмечали замедленную эпителизацию роговичного трансплантата, которая наступила через 10-14 дней после операции. Чаще всего это было обусловлено наличием сопутствующей патологии в виде аллергии, атопического дерматита, либо нейродермита.

    В группе пациентов, которым в связи в перфорацией ДМ в ходе операции был введен в переднюю камеру стерильный воздух, клиническая картина отличалась от стандартной. При биомикроскопии пузырек воздухавизуализировался в течение 3-5 дней после операции. Роговица как правило была более отечна, утолщена в оптическом срезе. Выраженный отек трансплантата постепенно уменьшался и практически полностью купировался через 10-14 дней.

    В 87,5% (7 из 8 случаев) перфорации полная адаптация ДМ к тканям трансплантата имела место сразу после введения воздуха и сохранялась в послеоперационном периоде. Лишь в одном случае, несмотря на повторное введение воздуха, наблюдали тотальную отслойку ДМ начиная с первых суток после операции. Повторное введение воздуха оказалось не эффективным и данному больному на 5 сутки п/о выполнили повторное вмешательство -сквозную кератопластику.

     Из осложнений послеоперационного периода в группе ПГПК также следует отметить два случая развития стойкого паралитического мидриаза -синдром Урретс-Завалия (Urrets-Zavalia) (рис. 31). Следует подчеркнуть, что стойкое расширение зрачка после кератопластики является специфическим осложнением кератопластики при кератоконусе. Частота его после СКП по данным различных авторов колеблется от 1,47% до 10% случаев (UrretsZavalia,1963; Alberth et al., 1971; Davies, Ruden, 1975; Легких Л.С., Копаева В.Г., Легких А.Л., 2000).

    На материале данного исследования, мы столкнулись с развитием синдрома Урретс-Завалия у двух пациентов. У одного из них данное осложнение было спровоцировано неоднократным введением воздуха в переднюю камеру в послеоперационном периоде с целью купирования отслойки ДМ. Неприлегание ДМ и отек трансплантата вынудили нас выполнить СКП в раннем послеоперационном периоде (5 сутки п/о) в ходе которой выполнена пластика радужки с ушиванием зрачка узловыми швами (полипропилен 10/0) (рис. 32).

    Во втором случае, у пациента на 1-е сутки после операции отмечали выраженную воспалительную реакцию с выпотом белка во влагу передней камеры глаза и отложением экссудата на передней капсуле собственного хрусталика с последующим развитием задних синехий, что в совокупности привело к стойкому мидриазу (рис. 33).

    После проведенного курса противовоспалительной терапии и инстилляции 6% пилокарпина, зрачок несколько уменьшился в диаметре.

     Однако у данного пациента имелись жалобы на зрительный дискомфорт, в виде светящихся колец вокруг источника света, особенно в вечернее время.

    Следует подчеркнуть, что ни в одном из выше перечисленных случаев синдром Урретс-Завалия не сопровождался повышением ВГД, хотя частое сочетание этих двух состояний нашло отражение в литературе. По нашему мнению, развитие паралитического мидриаза было связано с введением воздуха в переднюю камеру глаза по завершению операции. Возникшая при этом компрессия радужки вследствие расширения воздуха под действием температурного фактора, сопровождалась резким повышением ВГД. Следствитем чего стало нарушение иннервации сфинктера зрачка. Допонительным фактором, способствующим развитию данного синдрома стала воспалительная реакция.

    К осложнениям позднего послеоперационного периода ПГПК следует отнести три случая патологической неоваскуляризации роговицы (рис. 34A).

     Общеизвестно, что неоваскуляризация роговицы является предвестником возможного отторжения кератотрансплантата. После продолжительного курса стероидной терапии у всех пациентов отмечали регрессию патологических корнеальных сосудов (рис.34Б). Рецидивов данного осложнения в последующем не наблюдали.

    В группе пациентов, оперированных методом СКП был выявлен один случай неоваскуляризации роговицы. Пролонгированное назначение стероидов не привело к регрессу патологических сосудов роговицы. В результате в срок 6мес. возникла реакция отторжения трансплантата, приведшее к его помутнению несмотря на интенсивную терапию. В одном случае после СКП через 3 мес.отмечали ослабление обвивного роговичного шва. У данного пациента произвели замену обвивного непрерывного шва на узловые.

    Обобщенные данные осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах представлены в таблице 4.

    Результаты свидетельствуют о том, что наиболее серьезные осложнения,такие как реакция отторжения и помутнение трансплантата, преимущественно встречались после сквозной кератопластики и не отмечались после ПГПК.