Клинико-функциональные методы исследования

    При проведении клинико-функциональных исследований у всех пациентов были тщательно собраны анамнестические данные по поводу характера, времени возникновения и динамики жалоб, возможных причин снижения зрительных функций, наличия кератоконуса у родственников.

    В исследование включали пациентов только с прогрессирующим кератоконусом I-II стадии (по классификации Amsler-Krumeich). Всем отобранным для исследования пациентам были проведены пред- и послеоперационные исследования, включающие в себя: визометрию, кератометрию, рефрактометрию, пахиметрию, тонометрию, офтальмометрию, биомикроскопию, прямую офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза, лазерную тиндалеметрию, аберрометрию с корнеотопографией, определение биомеханических свойств роговицы, фоторегистрацию переднего отрезка глаза до и после операции, конфокальную микроскопию, биометрию переднего отрезка.

    Офтальмометрию и рефрактометрию проводили на авторефкератометре RC-5000 фирмы «Tomey» (Япония).

    Определение остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией проводили на фороптере «Huvitz CDR-3100» (Корея) с проектором знаков «Тopcon ACP-5» (Япония), а также по визометрической таблице Головина – Сивцева (Россия) с использованием набора сферических и цилиндрических линз.

    Для изучения степени интенсивности болевых ощущений после проведения КРК в обеих группах после процедуры проводили анкетирование, где пациентам предлагали оценить выраженность болевых ощущений в баллах от 1-го до 4-х (0 = отсутствие боли; 4 = самая сильная боль). Единая классификация болевого синдрома отсутствует. Разные авторы используют различные собственные градации оценки боли. Так, в работе К.А. Золоторевского была использована 4-х бальная шкала, а в работах С.Б. Измайловой и Д.Е. Мерзлова 10-бальная [17,20,34].

    Компьютерную кератотопографию использовали для подтверждения стадии кератоконуса и осуществляли на автоматизированном кератотопографе TMS-4 фирмы Tomey (Япония), позволяющим получать топографические карты, отражающие преломляющую силу и кривизну роговицы более чем в 60000 заданных точках. Оценивали индекс регулярности поверхности роговицы (SRI), отражающий локальную регулярность поверхности роговицы внутри центральной зоны диаметром 4,5 мм (в норме его значение не превышает 1,0) и индекс асимметрии поверхности (SAI), являющийся мерой разницы оптической силы роговицы между противоположными точками, находящимися относительно друг друга под углом 180° на одном и том же кольце миры кератотопографа (в норме его значение не превышает 0,5). Этот показатель может быть количественным индикатором прогрессирования заболевания.

    Пахиметрию, а также измерение длины глаза проводили на А-сканбиометре «Model 820» фирмы «Humprey» (США) и Nidek US-1800 (Япония).

    Тонометрию осуществляли тонометром Маклакова весом 10 г и автопневмотонометром фирмы "Reichert" (США).

    Биомикроскопию переднего отрезка глаза проводили на щелевой лампе фирмы TOPCON (Япония). При этом оценивали состояние роговицы, обращали внимание на общеизвестные симптомы заболевания: разреженность стромы в парацентральной зоне роговицы (симптом «гаснущей звезды» или симптом «фейерверка»), субэпителиальные отложения ферритиновых частиц коричневато-оливкового цвета в виде замкнутого кольца, реже в виде изогнутой дуги, проходящей парацентрально (симптом Флейшера), разрывы в десцеметовой оболочке, локальные или тотальные помутнения роговицы.

    Офтальмоскопию осуществляли с помощью прямого портативного или электрического офтальмоскопа «Beta 200» фирмы «Heine» (Германия).

    Лазерную тиндалеметрию осуществляли с помощью аппарата FC-2000 фирмы «Kowa» (Япония). Прибор производит замер интенсивности лазерного луча, отраженного от находящихся во влаге передней камеры клеток, а также альбуминов и макроглобулинов. С помощью данного метода возможно провести количественную оценку степени воспалительной реакции в глазу без забора влаги передней камеры. Проводили оценку потока белка камерной влаги в фотонах в миллисекунду (норма–до 4,56 ±1,8 ф/мс) и количества клеток в определенном объеме в кл/мм³ (норма - до 2,38 ± 2,0 в 0,5 мм³ ).

    Комплексное сканирующее исследование переднего отрезка глаза осуществляли с использованием сканирующего проекционного топографа Pentacam HR (Oculus Optikgerate GmbH, Германия), в котором используется фотографическая регистрация оптического среза преломляющих сред глаза, основанная на принципе Шеймпфлюга. Данный принцип основан на том, что три плоскости, включающие ПЗС - матрицы, объектив и объект, пересекаются на одной общей прямой. С помощью вращающейся Шеймпфлюг – камеры в течение 2-х секунд за одно сканирование получают до 50 изображений оптического среза для дальнейшего компьютерного анализа. Снимки выполняются под разными углами (от 0° до 180°) по всему диаметру роговицы, что позволяет отобразить реконструированное трехмерное изображение оптической системы глаза на дисплее. С помощью данного прибора возможно измерять степень элевации передней и задней поверхностей роговицы и осуществлять специальную скрининговую программу диагностики кератоконуса Белина-Амброзио, в том числе в его доклинической стадии. Карты элевации имеют 3 цвета. Каждый цвет соответствует величине изменения подъема. Зеленый цвет с подъёмом менее 6 мкм на передней и 8 мкм на задней поверхности роговицы характерен для нормальных глаз. Желтые области с подъёмом 12 мкм на передней и 20 мкм на задней - зона подозрения на кератоконус (или субклинический кератоконус). Красным цветом окрашены области с различием в подъеме на передней поверхности >12 мкм и на задней >20 мкм, что характерно для глаз с кератоконусом.

    Оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (ОКТ), в том числе бесконтактную пахиметрию, выполняли с помощью томографа RTVue – 100 CA (Optovue Inc., США). Данное исследование позволяло детально оценить увеличение оптической плотности передних отделов стромы роговицы после процедуры КРК и наличие демаркационной линии [64], являющейся маркером глубины воздействия данной операции на ткань роговицы.

    Исследование биомеханических свойств роговицы выполняли при помощи прибора Ocular Response Analyzer (ORA) фирмы Reichert Inc. (CША). Прибор позволяет проводить оценку вязкоэластичных свойств кератоконусной роговицы у пациентов до и после КРК, посредством электронно-оптической системы для синхронного исследования двух независимых аппланационных значений давления благодаря вязкому затуханию воздушного импульса в роговичной ткани. Средняя величина этих значений является показателем, определяющим способность роговицы абсорбировать энергию воздушного импульса, и называется корнеальным гистерезисом (КГ), являющийся показателем сопротивления роговицы. На основании данных КГ производится расчет двух дополнительных параметров: роговично-компенсированного ВГД (РК ВГД) и фактора резистентности роговицы (ФРР). Исследование биомеханических свойств роговицы позволяло заподозрить у пациентов кератоконус по ослаблению вязкоэластических свойств роговицы по сравнению с нормой, а также проводить динамическое наблюдение после процедуры КРК, оценивая биомеханические свойства роговицы, и кроме того повышение либо понижение ее ригидности.

    Конфокальную микроскопию использовали для исследования роговицы на клеточном и микроструктурном уровне in vivo на приборе Confoscan-4 фирмы Nidek (Япония) с увеличением 500, позволяя исследовать зону размером 440×330 мкм с послойным пошаговым сканированием в 5 мкм. Исследование проводили всем пациентам с кератоконусом до операции для верификации диагноза и после КРК для оценки морфологических изменений роговичной ткани; одновременно проводили подсчет плотности клеток заднего эпителия роговицы (ПЭК) в автоматическом режиме.

    Фоторегистрацию оперируемых глаз осуществляли при помощи фотощелевой лампы Topcon DC-1 (Япония).

    Предоперационное обследование также включало анализ крови на распространенные парентеральные инфекции (реакция Вассермана, антитела к ВИЧ, поверхностный антиген вируса гепатита В НВs и антитела к вирусу гепатита С). Обязательными являлись консультации терапевта, стоматолога, отоларинголога.