Рис. 3. Биомикроскопическая картина глаза пациента К., 75 лет, осложненная катаракта, развитая стадия ПЭС, кольцевидное отложение ПЭМ по зрачковому краю радужки и на передней капсуле хрусталика
Рис. 4. Гониоскопическая картина глаза пациента Г., 71 год, осложненная катаракта, развитая стадия ПЭС: Линия Сампаолези в нижнем секторе 2 степень пигментации УПК
Самый высокий исходный уровень ВГД (Р0) до операции был отмечен во 2-й группе (22,38±2,33 мм рт. ст.), в то время как в 1-й и 3-й группах он равнялся соответственно 16,46±2,3 и 19,18±2,94 мм рт. ст. Пациенты 3-й группы находились на гипотензивном капельном режиме 1-2 препаратами.
Результаты кератометрического исследования в 1-й группе составили в среднем 42,50±0,75, а во 2-й и 3-й соответственно 43,25±0,5 и 43,00±0,75. Глубина передней камеры в исследуемых группах соответственно в среднем составила: 2,93±0,36, 3,03±0,35, 3,02±0,35 мм. Толщина хрусталика была наибольшей в 3-й группе и составила 4,8±0,35 мм, а в 1-й и 2-й группах соответственно 4,57±0,37 и 4,73±0,36 мм, Значение ПЗО у пациентов в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно в среднем составило 23,24±0,99, 23,57±1,05, 23,56±1,3 мм. Значение центральной толщины роговицы было относительно однородным и в 1-й, 2-й, 3-й группах и в среднем составило соответственно 527,7±29,5, 539,43±35,8, 534±43,3 мкм.
Данные, приведенные в таблице 2 и 3 (острота зрения, кератометрия, значение ПЗО, центральная толщина роговицы) были относительно однородными и позволили обеспечить репрезентативность выборки и возможность сравнения групп между собой.
Биомикроскопические исследования позволили выявить 183 случая (в 1-й группе 87 (52,4%), во 2-й группе 69 (55,2%) случаев, в 3-й группе 27 (52%) случаев) с начальной стадией ПЭС (классификации: Nizankowska H.M., 2001 и Нестерова А.П., 2008) в исследуемых группах. Для начальной стадии ПЭС было характерно наличие средней глубины, равномерной передней камеры. Наблюдали распыление пигмента в околозрачковой зоне радужки, дисперсию пигмента по поверхности радужной оболочки, отложения пигментных гранул в центральной зоне передней капсулы хрусталика. Частичную атрофию зрачкового края радужк отметили во всех случаях, пигментный листок был частично сохранен не более чем в двух секторах. Наличие отложений ПЭМ на периферии передней капсулы хрусталика встречался в некоторых случаях. Клинических признаков нарушения связочного аппарата хрусталика обнаружено не было.
Рис. 5. А – биомикроскопическая картина переднего отрезка глаза пациента Б., 65 лет, с начальной катарактой, без выраженных клинических признаков ПЭС. Б - УБМ-сканограмма пациента Б., в цилиарном теле, на поверхности цилиарных отростков, в иридоцилиарной борозде, на цинновых связках определяются характерные включения в виде зерен и конгломератов разной акустической плотности (30-45% от склеральной плотности)
Таблица 2 Показатели остроты зрения и уровня ВГД исследуемых пациентов с катарактой на фоне ПЭС, (M±σ), (abs)
По результатам гониоскопии во всех исследуемых случаях наблюдался открытый УПК. В 1-й группе широкий УПК с четкой визуализацией всех опознавательных зон определяли в 77,1% случаев (128 глаз), УПК средней ширины (открытый до склеральной шпоры) обнаруживали в 22,9% случаев (38 глаз). Во 2-й группе широкий УПК встречался в 40,8% (51 глаз), а УПК средней ширины был отмечен в 59,2% случаев (74 глаз). В 3-й группе широкий УПК встречался в 32,7% (17 глаз), а УПК средней ширины был обнаружен в 67,3% случаев (35 глаз). Случаи УПК с узким и закрытым углом исключались из исследования. Во всех случаях наиболее выраженную пигментацию УПК, наблюдали в нижнем секторе. В 1-й группе преобладали случаи с пигментацией УПК 1-2 степени (110 случаев, 66,3%), пигментация 3 и 4 степени встречалась реже (соответственно в 41 (18,7%) и 25 случаев (15%)). Во 2-й группе также преобладали случаи с пигментацией УПК 1-2 степени (74 случая, 59,4%), пигментация 3 и 4 степени встречалась соответственно в 32 (25,2%) и 19 (14,8%) случаев. В 3-й группе также преобладали случаи с пигментацией 1-2 степени (28 случаев, 53,8%), пигментация 3 и 4 степени встречалась реже (соответственно 15 (28,9%) и 9 (17,3%) случаев). Линия Сампаолези четко визуализировалась в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно в 84,9% (141 случаев), 92,8% (116 случаев), и в 86,5% (45 случаев). В остальных случаях симптом «кружева», позволяющий судить о наличии начальной стадии ПЭС в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно был обнаружен в 15,1% (25 случаев), 7,2% (9 случаев), и в 13,4% (7 случаев) (Рисунок 4) [55].
Помутнения хрусталика в глазах пациентов всех трех групп исследования локализовались в различных его отделах (Таблица 4). Случаев с плотностью ядра хрусталика I степени выявлено не было. В 1-й группе превалировали степени плотности ядра хрусталика IV (74 глаза, 44,7% случаев) и III (63 глаза, 37,9% случаев), ядра хрусталика II степени плотности (16 глаз, 9,6% случаев), V (13 глаз 7,8% случаев) встречались реже.
Во 2-й группе на глазах пациентов преобладали IV (72 глаз, 57,6% случаев) и III степени плотности ядра хрусталика (35 глаз, 28% случаев), V (10 глаза, 8% случаев) и II (8 глаза, 6,4% случаев) степеней плотности встречались значительно реже.
В 3-й группе на глазах у исследуемых пациентов чаще встречались IV (33 глаза, 63,4% случаев) и III степени плотности ядра хрусталика (9 глаз, 17,3% случаев), а V (8 глаза, 15,5% случаев) и II степени (2 глаза, 3,8% случаев) плотности ядра хрусталика встречались достаточно редко.
Таблица 3 Показатели местных параметров всех исследуемых глаз пациентов, (M±σ), (abs)
Таблица 4 Характеристика помутнений в хрусталиках глаз пациентов исследуемых групп по степени плотности ядра (по Buratto L. 1999)
Все структуры глазного дна визуализировались в 1-й группе на 73-х глазах пациентов (43,4% случаев), во 2-й группе на 41-м глазу пациентов (32,8% случаев) и в 3-й группе на 11-х глазах пациентов (21,5% случаев).
Вследствие помутнений в хрусталике офтальмоскопия глазного дна была затруднена в 73 случаях (56,6%) 1-й группы, 84 случаях (67,2%) 2-й группы, 41 случаях (78,5%) 3-й группы. В этих случаях было возможно рассмотреть частично диск зрительного нерва, сосуды и участки сетчатки.
Глазное дно не офтальмоскопировалось вследствие V степени плотности ядра хрусталика в 13-ти случаях 1-й группы (7,8% случаев), у 10-ти (9,6% случаев), 8-ми (15,5% случаев). В этих случаях состояние сетчатки оценивалось при помощи ультразвукового В-сканирования. В результате было отмечено прилегание сетчатки во всех случаях.
Таблица 5 Характеристика показателей компьютерной периметрии в исследуемых группах до проведения ФЭК+ИОЛ, (M±σ)
Таблица 6 Показатели HRT у пациентов всех трех групп исследования до проведения ФЭК+ИОЛ, (M±σ)
В 1-й группе средние значения показателей порогов электрической чувствительности и электрической лабильности зрительного нерва составили соответственно 74,61±5,31 мкВ и 35,42±3,45 мкГц, во 2-й группе - 73,23±5,46 мкВ и 31,07±4,78 мкГц, в 3-й - 78,67±4,45 мкВ и 38,16±3,77 мкГц.
Вследствие наличия помутнений хрусталика проведение однократной компьютерной периметрии и HRT до ФЭК+ИОЛ было возможно в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно в 39 (23,4%), 22 (17,6%), 7 (13,4%) случаях. По данным компьютерной периметрии у всех пациентов было отмечено снижение общей светочувствительности, появление относительных и абсолютных скотом в центральном поле зрения во всех группах до проведения операции. Показатель Total Deviation в 1-й, 2-й и 3-й группах был изменен практически во всех случаях до 2,5-3. В 1-ой и 2-й группах показатель Pattern Deviation оставался без изменений, в отличие от 3-й, где группы он составил 3,09±0,28. Статистически достоверной разницы между показателями в группах выявлено не было (р>0,05) (Таблица 5).
Периметрические (кинетические) исследования не были достоверными у 4-х пациентов (2,4% случаев) 1-й группы, 3-х (3,2% случаев) 2-й группы, 4-х (7,6% случаев) 3-й группы, вследствие наличия выраженных помутнений хрусталика, т.к. сужение полей зрения у них было вызвано непрозрачностью оптических сред. В остальных случаях данные периметрии были в пределах возрастной нормы, за исключением пациентов с глаукомой. У пациентов 3-й группы изменения в полях зрения соответствовали характерным дефектам поля зрения для начальной стадии глаукомы (сужение на 10° с носовой стороны) либо отсутствовали.
По данным HRT на глазах у пациентов 3-й группы было выявлено уменьшение площади и объема нейроретинального пояска (НРП), уменьшение толщины слоя нервных волокон (СНВ), увеличение площади экскавации различной степени выраженности соответственно 1 стадии глаукомы (Таблица 6). У пациентов 1-й и 2-й групп изменений выявлено не было.
У части пациентов относительно молодого возраста (55-63 года) наблюдали доклинические признаки ПЭС. В 14 (8,4%) случаях 1-й группы, 9 (7,2%) случаях 2-й группы, 5 (9,6%) случаях 3-й группы при обследовании были выявлены начальные клинические признаки ПЭС, которые включали наличие единичных зерен пигмента на поверхности радужки и симптом «кружева» при гониоскопии [2]. В этих ситуациях для подтверждения диагноза ПЭС дополнительно проводили УБМ исследование. При этом на поверхности цилиарных отростков, в иридоцилиарной борозде, на цинновых связках определялись характерные включения в виде зерен и конгломератов различной акустической плотности (30-45% от склеральной плотности). Местами обнаруживались изменения цинновой связки в виде ее растяжения и истончения (Рисунок 5А). УБМ признаков несостоятельности цинновой связки хрусталика, которые свидетельствовали о наличии даже секторального подвывиха хрусталика, выявлено не было (Рисунок 5Б). Надо отметить, что обнаруженные при этом проявления ПЭС соответствовали I-II стадии по классификации УБМ- признаков.
