Комплексная оценка безопасности и эффективности фокальной ЛКС в лечении ЦСХ

     При оценке МКОЗ выявлен резкий рост ее значений уже через 1 месяц после лечения. С 3 месяца и в дальнейшем МКОЗ приобретала и сохраняла свои максимальные значения (рис.3). На всех сроках наблюдения МКОЗ достоверно отличалась от исходных показателей (р < 0,01), (табл.3).

    Схожая картина послеоперационных изменений определялась при анализе данных микропериметрии. Выраженный подъем центральной СЧ выявлен впервые три месяца после фокальной ЛКС. Дальнейший рост значений носил более плавный характер (рис.4). Достоверное увеличение центральной СЧ по сравнению с исходным установлено на всех сроках (р < 0,01), (табл.4).

    По данным ОКТ через 1 месяц после лечения в большинстве случаев (64%, 16 глаз) выявлена полная резорбция ОНЭ (рис.5). Такая динамика сохранялась в течение всего периода наблюдения, несмотря на персистирование процесса и рецидивы (рис.6). Достоверное снижение высоты ОНЭ в фовеа выявлено на всех сроках наблюдения по сравнению с исходным (р < 0,01), (табл.5).

     Анализ скорости резорбции ОНЭ в III группе показал (рис.6), что через 1 месяц после фокальной ЛКС полное прилегание наблюдалось в 64% случаев (16 глаз), в то время как в 36% (9 глаз) - персистирование процесса.

    Через 3 месяца разрешение ОНЭ выявлено в 88% случаев (22 глаза), субретинальная жидкость сохранялась в 4% (1 глаз), рецидив установлен в 8% случаев (2 глаза).

    К 6 месяцу динамики процесса не определено: прилегание ОНЭ в 88% случаев (22 глаза), персистирование жидкости в 4% (1 глаз), а рецидив - в 8% случаев (2 глаза).

     Через 9 месяцев в 100% (25 глаз) установлено полное разрешение ОНЭ.

    Однако к сроку 12 месяцев в 8% случаев (2 глаза) выявлен рецидив заболевания, а прилегание ОНЭ определено в 92% (23 глаза).

    Персистирование и рецидивирование ретинальной отслойки служило показанием к проведению дополнительного сеанса фокальной ЛКС на всех сроках наблюдения, что сопровождалось расширением зоны коагуляции.

     Значения ТХ и ТХп достоверно не изменялись на всех сроках наблюдения по сравнению с исходными (p > 0,05), (табл.6). Следовательно, пороговая фокальная ЛКС не влияет на толщину хориоидеи в пораженном глазу, а, значит, не изменяет и хориоидальное сосудистое русло в целом.

    Статистический анализ выявил наличие сильной прямой корреляционной связи между ТХ и ТХп у пациентов группы сравнения на всех сроках наблюдения (r0=0,85, r1=0,89, r3=0,86, r6=0,83, r9=0,87, r12=0,88), что говорит о присутствии системных нарушений в хориоидеи на глазах у таких больных, определяя риск возникновения ЦСХ на непораженном парном глазу.

    Таким образом, при анализе течения патологического процесса в целом отмечено наличие ярко выраженной положительной динамики в резорбции субретинальной жидкости, сопровождающейся повышением МКОЗ и центральной СЧ, что говорит о достаточной эффективности и безопасности фокальной ЛКС при локализации точки просачивания за пределами ФАЗ.

    Изучение структуры хориоретинального комплекса глаз с ЦСХ в области проведения фокальной ЛКС

     Неудовлетворенность качеством зрения (скотомы и метаморфопсии) среди 44% пациентов (11 глаз) группы сравнения, выявленное на осмотре через 12 месяцев, определило повышенный интерес и прицельное изучение места воздействия – зоны коагуляции. Установлено, что после проведения фокальной ЛКС в 52% случаев (13 глаз) в области воздействия формировался атрофический хориоретинальный рубец. Зрительный дискомфорт определялся в случаях, если точка просачивания и место коагуляции были расположены юкстафовеально (36% - 9 глаз). Жалобы испытывали и те пациенты, у которых наблюдался рецидив, что требовало проведение повторных сеансов фокальной ЛКС, сопровождающихся расширением зоны коагуляции.

    Сразу же после лечения в данной области проявлялась ответная реакция нейросенсорной сетчатки в виде потери ее прозрачности и формирования в 100% случаев (25 глаз) бледно-серых очагов некроза сетчатки (рис.7).

    Анализ ОКТ-сканов, проведенных через зону ЛКС через 1 месяц, выявил в 52% случаев (13 глаз) атрофический хориоретинальный рубец (рис. 8 а), превышающий по размеру параметры лазерного пятна. Рубец нарушал структуру ХРК: целостность РПЭ и наружных ретинальных слоев (НПМ, линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов, наружного ядерного и наружного плексиформного слоя), частично - внутреннего ядерного слоя, вызывая атрофию РПЭ и хориокапилляров. СЧ сетчатки в зоне ЛКС определяла зону относительной или абсолютной скотомы (рис. 8 б). ФАГ показала блок свечения (гипофлюоресценция) с краевым псевдосвечением, что подтверждало повреждение РПЭ (рис. 8 а). В очаге коагуляции выявлена фокальная гипер-КВ-АФ или фокальная смешанная КВ-АФ (рис. 8 в), что говорило об активном накоплении липофусцина в соседних клетках РПЭ и присутствии атрофии в месте воздействия. ИК-АФ в зоне ЛКС определяла фокальную смешанную или фокальную гипо-ИК-АФ (рис. 8 г), подтверждая локальное повреждение меланина РПЭ и хориоидеи.

     С течением времени происходило частичное восстановление структуры сетчатки. К 12-ому месяцу офтальмоскопически на фоне атрофического очага выявлялась нерегулярность РПЭ с частичной гиперплазией (рис. 9 а). При проведении микропериметрии в этой области определено неполное восстановление СЧ (14-16 дБ) с сохранением относительной скотомы (рис. 9 б). По данным ОКТ в зоне ЛКС сохранялась выраженное нарушение нормальной структуры наружных слоев сетчатки (НПМ, линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов), нерегулярность РПЭ, его частичная гиперплазия (рис. 9 в). Это коррелировало с данными аутофлюоресценции: в зоне коагуляции определялась фокальная гипо-КВ-АФ (рис. 9 г) и гипо-ИК-АФ (рис. 9 д), что говорило о частичной атрофии в связи с разрушением меланина в РПЭ и в меланоцитах хориоидеи.

    Таким образом, клинико-функциональные результаты лечения ЦСХ методом фокальной ЛКС показали эффективность и безопасность пороговых непрерывных энергий лазерного излучения при локализации процесса за пределами ФАЗ. Однако формирование атрофического хориоретинального рубца в зоне коагуляции с развитием скотом и метаморфопсий ограничивает применение данной методики и исключает возможность ее проведения в ФАЗ, затрудняет выполнение повторных сеансов при рецидивах и персистировании процесса, а также при диффузной гиперфлюоресценции без явной точки просачивания. Актуальность и необходимость разработки протокола СМЛВ длиной волны 577 нм, позволяющего проводить лечение ЦСХ с просачиванием жидкости в ФАЗ без развития лазериндуцированных хориоретинальных повреждений, не вызывает сомнений.