Таблица 12. Динамика изменения толщины цилиарного тела с учетом используемой суммарной лазерной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.
Таблица 13 Толщина ЦТ оперированного и парного глаза пациентов до контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК (мм)
Был применён математический анализ динамики изменений толщины цилиарного тела оперированных глаз с учётом использованной лазерной энергии у каждого больного, послуживший основой для построения номограммы индивидуального расчёта максимально допустимой и минимально достаточной суммарной лазерной энергии. При этом была задана максимально допустимая энергия лазерного воздействия для получения толщины цилиарного тела равной 0,3 мм, которая была определена в результате ранее проведенных исследований (Глава 3) и условно принятая за критически опасную в прогнозе развития клинической субатрофии глаза.
При определении разницы в толщине цилиарного тела через 12 месяцев после операции и его исходной толщины в каждом конкретном случае была выявлена зависимость уменьшения толщины цилиарного тела от используемой суммарной лазерной энергии.
Для исследования динамики толщины цилиарного тела оперированного глаза с учётом использованной лазерной энергии у каждого больного были проанализированы параметры изменения цилиарного тела и параметры лазерного излучения (Табл. 12).
Изменение толщины ЦТ зависело от уровня суммарной энергии лазерного воздействия - E. Коэффициент корреляции между толщиной ЦТ H и уровнем энергии E, равный 0,32, был достоверно значим (P<0,05).
* nn – номер клинического случая; H – толщина ЦТ до операции; H12m - толщина ЦТ через 12 месяцев после операции; Delta – изменение толщины ЦТ после операции; E – суммарная энергия лазерного воздействия, которую вычисляли как произведение заданной на лазерной установке мощности одного импульса на время воздействия и на количество импульсов.
Это объясняло дифференцированный подход к выбору параметров суммарной лазерной энергии. Так пациентам с толщиной ЦТ оперируемых глаз (34 глаза) больше средне-рассчитанной - 0,53 ± 0,09 мм применяли суммарную лазерную энергию от 86,4 Дж до 140,4. Пациентам с толщиной ЦТ оперируемых глаз (29 глаз) менее 0,53 ± 0,09 мм применяли суммарную лазерную энергию от 43,2 Дж до 86,4 Дж.
Коэффициент корреляции между изменением толщины ЦТ Delta и большим уровнем применяемой суммарной лазерной энергии E (Дж), равный 0,74, был существенно выше (P<0,001), чем корреляция толщины и энергии, что отражало очевидный факт: чем больше воздействие, тем более истончается ЦТ.
Для исследования зависимости величины истончения ЦТ от его исходной толщины приняли во внимание изменение толщины ЦТ Delta, приведенное к уровню энергии воздействия в каждом клиническом случае: Delta/E. Для применения линейной регрессии (Excel 2007) и уменьшения влияния случайных разбросов рассмотрели значения толщины ЦТ H и приведенное к энергии воздействия истончения Delta/H в 1 и 2 группах. Для этих значений получили формулу линейной регрессии (Excel 2007): Delta/E=0,0014*H+0,0009.
Из полученной формулы, получили формулу расчета энергии E для заданного значения уменьшения толщины ЦТ Delta:E=Delta/(0,0014*H+0,0009).
Предварительное исследование методом УБМ 5 пациентов (5 глаз) с терминальной глаукомой с клинически диагностированной субатрофией после ранее произведённой контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК выявило практически полную атрофию цилиарного тела, а именно: по данным УБМ толщина ЦТ колебалась от 0,18 до 0,30 мм (в среднем 0,25 мм).
Толщина цилиарного тела 0,30 мм, выявленная при исследовании глаз с клинической субатрофией глаза, в последующих расчётах была условно принята за критическую в прогнозе развития клинической субатрофии глаза. Подставляя это пороговое значение критической толщины ЦТ, равное 0,3 мм, в полученную выше формулу, получили формулу для расчета энергии, при которой толщина ЦТ в послеоперационный период уменьшится до 0,3 мм. Этот уровень энергии соответствует максимально допустимой (Emax) суммарной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК. Последнее вычислялось по формуле:
Где H (мм) – толщина цилиарного тела оперируемого глаза.
0,3 (мм) – величина толщины цилиарного тела, рассчитанная как критическая для оперируемого глаза, при которой еще сохраняется его жизнедеятельность. Эта величина получена при измерении цилиарного тела глаз с клинически выявленной субатрофией глазного яблока у пациентов после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК
При планировании контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК наряду с максимально возможной величиной энергии воздействия важно знать уровень минимальной энергии лазерного воздействия, при котором возможен положительный эффект лечения. Основанием для этого является индивидуальная вариабельность толщины ЦТ. Если в норме толщина ЦТ для одного пациента выше чем у другого, то представляется целесообразным добиваться того, чтобы и в послеоперационном периоде сохранялись данные пропорции.
Значение минимально достаточной суммарной лазерной энергии рассчитывали исходя из прогнозирования минимально возможного уменьшения толщины цилиарного тела (H min) на основе функции регрессии зависимости толщины цилиарного тела оперируемого и парного (без диагностированной глаукомы) глаза.
Для прогнозирования минимально возможного уменьшения толщины цилиарного тела у каждого больного были проанализированы данные исследования с положительным эффектом контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК (Табл. 12).
Полученная формула позволяет прогнозировать толщину ЦТ в послеоперационном периоде с благоприятным исходом операции в зависимости от исходной толщины ЦТ в норме.
Уровень минимально достаточной энергии рассчитывали, исходя из прогнозирования минимально возможного уменьшения толщины цилиарного тела Hmin, который прогнозировали по вышеприведенной функции регрессии, построенной на основании обработанных данных операций с учетом толщины цилиарного тела парного (без диагностированной глаукомы) глаза (Табл. 13).
* nn – номер клинического случая; H оперированный– толщина ЦТ до операции; H парный - толщина ЦТ парного интактного глаза.
Применили линейную регрессию (Excel 2007) и получили следующую формулу прогнозирования толщины ЦТ: H оперированный = 0,2578 * Hпарный + 0,3393.
Формула расчета минимально достаточной энергии воздействия (Emin) в зависимости от исходной толщины ЦТ (H) имеет вид: , где E min – минимально достаточная суммарная лазерная энергия (Дж); 0,0014*H+0,0009 – функция линейной регрессии, полученная на основании обработанных данных операций; H (мм) - толщина цилиарного тела больного глаза до операции; H min (мм) – минимально возможное уменьшение толщины цилиарного тела глаз с терминальной болящей глаукомой необходимое для достижения прогнозируемой в послеоперационном периоде толщины цилиарного тела с учетом степени его исходной атрофии и по отношению к парному глазу.
Математическое моделирование зависимости толщины ЦТ глаза с терминальной стадией глаукомы от используемой лазерной энергии и по отношению к парному глазу позволило построить номограмму уровня максимально допустимой и минимально достаточной суммарной лазерной энергии в зависимости от исходной толщины ЦТ оперируемого глаза (рис.13).
