Рис.1. Измерение толщины сетчатки методом СОКТ А. Карта толщины сетчатки. Центральной («фовеальной») зоне соответствует отрезок длиной 1 мм на рис.1Б Б. Один из сканов, на котором программно нанесены линии, между которыми измеряется толщина сетчатки
Рис.2. Индексы, количественно характеризующие ИМР: индекс макулярного разрыва (macular hole index) MHI = h/b; фактор формы разрыва (hole form factor) HFF=(c+d)/b; индекс диаметра разрыва (diameter hole index), DHI=a/b; тракционный индекс разрыва (tractional hole index) THI=h/a. Условные обозначения: a – минимальный, b – максимальный диаметр, h – высота края ИМР, c и d – боковые (носовая и височная) стороны трапеции, имеющей основаниями минимальный и максимальный диаметры разрыва
Авторефрактометрию выполняли на автоматизированном авторефрактометре модели KR-8100 (Тopcon, Япония).
Визометрию определяли без коррекции, а также с максимальной коррекцией по стандартной методике на форопторе модели CV-5000 (Topcon, Япония) с использованием проектора знаков модели TCP-1000 (Tomey, Германия). Пациентам основной группы остроту зрения дополнительно исследовали по таблицам Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) (Precision Vision, США).
Тонометрию осуществляли с помощью пневмотонометра «Reichert 7» (Reichert, США) и апланационным тонометром Маклакова весом 10 грамм в случаях, если с помощью пневмотонометра выявлялось повышенное внутриглазное давление.
Периметрию проводили в затемненном помещении на проекционном периметре ПРП-60 через каждые 30 градусов, используя объекты белого цвета.
Эхобиометрию выполняли на ультразвуковом аппарате «Biometr AL-100» (Tomey, Германия).
Биомикроскопию проводили на щелевой лампе «SL 130» (Carl Zeiss Meditec, Германия).
Биомикроофтальмоскопию осуществляли с помощью бесконтактной линзы Ocular MaxField 78D в условиях мидриаза (Ocular Instruments, США).
Наряду с традиционными, проводили специальные исследования – спектральную ОКТ и микропериметрию. Микропериметрию выполняли за исключением пациентов, обследованных ретроспективно.
Спектральную ОКТ выполняли на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США). Сканирование макулярной области осуществляли по протоколу «Macular Cube 512x128» с последующим анализом по программе «Macular Thickness Analysis», согласно которой толщина сетчатки измеряется в круговой области диаметром 6 мм, разграниченной на круговую центральную («фовеальную») зону диаметром 1 мм и две концентрично расположенные кольцевые области – внутренняя от 1 до 3 мм и наружная – от 3 до 6 мм, разделенных в свою очередь на 4 квадранта (верхний, нижний, назальный и темпоральный) – всего 9 зон (указанная схема носит название ОКТ-решетки или ETDRS-решетки).
До операции и во все сроки после нее оценивали среднюю толщину сетчатки во всех 9 зонах ОКТ-решетки (рис.1А, Б).
Наряду с этим, до операции определяли минимальный и максимальный диаметры ИМР, боковые (носовую и височную) стороны трапеции, имеющей основаниями вышеназванные диаметры, высоту края ИМР. Вычисляли суммарный минимальный и максимальный размер ИМР (как суммы величин минимального диаметра или, соответственно, максимального диаметра на всех сканах, где определялся разрыв). Также вычисляли такие распространенные характеристики ИМР, как индекс макулярного разрыва, фактор формы разрыва, индекс диаметра разрыва и тракционный индекс разрыва (рис.2).
Во все сроки после операции, помимо оценки средней толщины сетчатки в 9 зонах ОКТ-решетки, измеряли минимальную толщину сетчатки в фовеальной зоне, определяли сохранность наружной пограничной мембраны и эллипсоидной зоны фоторецепторов (рис.3).
Для детальной оценки состояния наружных слоев сетчатки в динамике после операции сканирование макулярной области дополнительно осуществляли по протоколу «5 Line Raster» c последующим анализом по программе «High Definition Images». Данный протокол исследования состоит из 5 параллельных сканов, расположенных на одинаковом расстоянии друг от друга. В настоящей работе расстояние между сканами составляло 0,05 мм, длина скана 3 мм. Сканы прицельно выполняли в том месте, где определялся гипорефлективный «дефект» эллипсоидной зоны фоторецепторов. Измеряли максимальный размер «дефекта», отмечали число сканов, на которых он визуализировался, вычисляли суммарный размер «дефекта» (как сумму размеров «дефекта» на всех горизонтальных сканах, где он определялся). Помимо этого, оценивали сохранность наружной пограничной мембраны.
В ретроспективной группе, включенной в раздел «Прогнозирование анатомического эффекта хирургического лечения ИМР» (проверочная группа), до операции оценивали все вышеназванные показатели, после операции – результат хирургического лечения ИМР по критерию анатомического закрытия и состояние наружных слоев сетчатки в случаях, где отмечалось закрытие ИМР.
В группе ретроспективного анализа, включенной в раздел «Сравнение результатов хирургического лечения ИМР» (группа 20G), ОКТ выполняли на приборе «Stratus OCT 3000» (Carl Zeiss Meditec, США). Исследование макулярной области проводили с использованием протокола (схемы) меридионального сканирования по 6 меридианам с диаметром зоны сканирования 6 мм («Macular Thickness Map»). До операции определяли минимальный и максимальный диаметры ИМР и оценивали среднюю толщину сетчатки в 9 зонах ОКТ-решетки. После операции оценивали только результат хирургического лечения ИМР по критерию анатомического закрытия.
Микропериметрию выполняли на приборе МР-1 фирмы «Nidek technologies» (Vigonza, Италия). Исследование на микропериметре осуществляли по программе «macula-8», при которой исследуются 45 точек, охватывающей 8° центрального поля зрения. Для определения порога светочувствительности использовалась пороговая стратегия 4-2. Первоначальная интенсивность каждого стимула составляла 10 дБ. Если пациент не ощущал проецируемый стимул, то его интенсивность повышалась на 4 дБ, в случае распознавания – яркость стимула снижалась на 2 дБ. В работе использовался стандартный стимул размером 0,43° (Goldmann III) и длительностью 200 мс. В результате исследования определяли общую и центральную светочувствительность сетчатки (СЧо, СЧц – соответственно в пределах 4° и 2° от точки фиксации). Среднее значение общей светочувствительности (45 точек) подсчитывается прибором автоматически после каждого обследования. Для вычисления центральной светочувствительности (29 точек) вручную выделяли данные точки, после чего прибор автоматически высчитывал среднее значение. Благодаря функции прибора «follow-up», точное автоматизированное проецирование стимулов осуществлялось в те же точки, которые оценивались в предыдущих исследованиях.
Статистический анализ выполняли с помощью стандартных статистических программ. Параметрические данные (везде приведены в формате М±σ, где M – среднее значение, а σ – стандартное отклонение) сравнивали с использованием t-теста Стьюдента, непараметрические - с помощью критерия χ² и точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при P<0,05. Для определения различий между данными до и в динамике после операции применяли t-тест для повторных измерений.
При сравнении результатов хирургического лечения ИМР двух групп пациентов, оперированных по технологиям 20G и 25-27G использовали метод стандартизации.
Для определения прогностической значимости различных показателей анатомического эффекта хирургического лечения ИМР применяли ROC (receiver operating characteristic) анализ и пошаговый дискриминантный анализ. Для оценки характеристических (ROC) кривых рассчитывали площадь под ROC-кривой (area under the curve - AUC), а также вычисляли чувствительность и точки отсечения при фиксированных уровнях специфичности 95% и 80%.
