Методы лечения терминальной болящей глаукомы

    Методы медикаментозного и хирургического лечения

    Основной контингент пациентов, формирующих структуру слепоты и слабовидения по зрению, составляют больные с терминальной болящей глаукомой, у которых медикаментозная терапия и неоднократные попытки хирургического лечения не способствовали стабилизации глаукоматозного процесса. [41,90]. Инстилляции различных групп гипотензивных препаратов не приводили к купированию болевого синдрома и снижению офтальмотонуса. [89,90]

    Анализ публикаций показал, что у больных с терминальной глаукомой практически во всех случаях имели место различные хирургические вмешательства, которые не дали стойкого гипотензивного эффекта и сопровождались большим числом осложнений [32, 33, 36, 46, 63, 89]. Неблагоприятные исходы хирургии глаукомы у больных объяснялись повышенной проницаемостью сосудов увеального тракта и выраженной фибропластической реакцией с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока. [15,19,32,48,93,99,111,135,164]

    Попытки применения цитостатиков для получения лучших результатов хирургического лечения при терминальной болящей глаукоме не оправдали надежд на достижение стойкой нормализации офтальмотонуса, при этом сопровождаясь тяжелыми осложнениями [32, 110]. Помимо осложнений, присущих только хирургическим методикам, отмечено появление стойкой гипотонии (до 25,9%) с развитием гипотонической макулопатии (до 12,1%) [32].

    Использование дренажных устройств в ряде случаев позволило добиться стойкого снижения ВГД в глазах с терминальной глаукомой. В то же время дренажная хирургия нередко была сопряжена с тяжелыми осложнениями, среди которых отмечены гипотония, ограничение подвижности глазного яблока, протрузия дренажа, формирование кистозной фильтрационной подушки, эрозия конъюнктивы, смещение импланта, гифема, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. Послеоперационная гипотония в ряде случаев приводила к таким серьезным осложнениям, как цилиохориоидальная отслойка, супрахориоидальные геморрагии, гипотоническая макулопатия, дистрофии роговицы и субатрофия глаза [18, 82, 86, 88, 93, 95, 111, 135, 185].

    Отсутствие зрительных функций и наличие болевого синдрома долгое время являлось показанием к удалению глаз с терминальной болящей глаукомой. [21,25,80,192]. Попытка сохранить глаз как орган легла в основу медикаментозной блокады цилиарного нервного узла, введением спиртового раствора в ретробульбарное пространство с последующей его атрофией. Однако кратковременный анальгезирующий эффект, рецидив болевого синдрома и отсутствие гипотензивного эффекта приводили к необходимости энуклеации глаза в 8,7-11,8 % случаев [32,77].

    Циклодеструктивные вмешательства

    Новым этапом в лечении терминальной глаукомы стало появление циклодеструктивных технологий, носящих органосохранный характер, основной целью которых являлось достижение анальгезирующего эффекта со снижением внутриглазного давления и сохранением глазного яблока как органа [1, 10-12, 25, 29, 186, 209, 214-219].

    Первые сообщения об операциях, направленных на локальную деструкцию цилиарного тела с целью уменьшения продукции внутриглазной влаги и, тем самым, снижения внутриглазного давления, появились в первой половине-середине прошлого века. Исследования велись одновременно по нескольким направлениям, среди которых следует выделить криодеструкцию, диатермокоагуляцию и фотокоагуляцию цилиарного тела . [209, 217].

    Впервые Weve H. в 1933 году применил переменный ток высокой частоты и большой силы для селективной абляции цилиарных отростков. Vogt A. в 1936 году модернизировал методику, предложив метод пенетрирующей диатермокоагуляции цилиарного тела. Механизм действия диатермокоагуляции заключался в воздействии на сосудисто-нервные сплетения и структуру цилиарного тела, вызывая их денервацию, частичную атрофию с последующим уменьшением выработки внутриглазной жидкости [209,217].

    Однако по мере накопления опыта и анализа результатов операций авторы выявили специфические недостатки методики: трудность дозировки электрического тока, непредсказуемость результата, геморрагические осложнения и развитие гипотонии с риском субатрофии глазного яблока, что не способствовало внедрению метода диатермокоагуляции цилиарного тела в практику [174, 209].

    Большое признание в Советском Союзе получила диатермокоагуляция склеры в модификации Архангельского В.Н., представленная в 1957 году. Плоским электродом наносились неперфорирующие диатермокоагуляты в 2 мм от лимба на протяжении 1/3 окружности ресничного тела [12].

    Патогенетическое действие операции было основано на истончении склеры в зоне воздействия, которая становилась местом наименьшего сопротивления для повышенного внутриглазного давления. Коагуляция предусматривала уменьшение кровоснабжения цилиарных отростков и вызывала деструкцию нервных сплетений цилиарного тела. Операция давала хороший гипотензивный эффект, однако не исключала осложнений, которые были связаны с передозировкой электрического тока, обусловленной индивидуальной чувствительностью пациентов и трудностью дозирования электрической энергии. Среди осложнений были отмечены иридоциклит, кровоизлияния в стекловидное тело, некроз склеры [12, 174].

    Попытка поиска эффективных, и менее опасных методов воздействия на цилиарное тело нашла свое отражение в применении криогенных технологий воздействия на цилиарное тело. Первое сообщение о криодеструкции цилиарного тела было сделано Bietti G. в 1933 году, который в 1950 году представил первые результаты экспериментальных и клинических исследований. Автор применил аппликатор с площадкой 4 мм, охлаждающийся снегом углекислоты, которым наносилось 6 аппликаций по лимбу с экспозицией 30-60 с. Морфологические исследования выявили отек тканей в области приложения аппликатора, обильное кровенаполнение тканей переднего сегмента глаза, особенно цилиарных отростков с деструкцией пигментированного и непигментированного эпителия цилиарных отростков. Явления стаза крови, экссудации стихали, и процесс заканчивался атрофией плоской части цилиарного тела и цилиарных отростков. [121]

    Результаты экспериментальных исследований послужили основой для клинического применения криодеструкции цилиарного тела. Bietti G. (1950) отметил хорошую переносимость операции пациентами, отсутствие тяжелых осложнений, кроме легкого ирита в раннем послеоперационном периоде криопексии. Однако стойкая компенсация ВГД была достигнута только у 16 из 21 пациента [121].

    В последующие годы метод криодеструкции был экспериментально и клинически изучен многими авторами [1, 107, 119, 120, 131, 132, 146, 153, 154, 180, 208, 211]. De Roetth в 1966 году, подводя итоги экспериментальным и клиническим результатам, подчеркивал преимущества криогенного метода перед диатермокоагуляцией. Криоаппликации лучше переносились больными, не вызывали стойких изменений конъюнктивы и склеры, сопровождались меньшим реактивным воспалением цилиарного тела и радужки, не вызывали тяжелых осложнений [131].

    Следующим этапом по усовершенствованию криогенного метода были исследования, направленные на оптимизацию технологии с более обоснованным выбором температурных режимов и экспозиции [29, 38]. Было доказано, что использование сверхнизких температур (от -100 до -180° С) имеет очевидные преимущества перед умеренно низкими температурами (от -70 до -80° С) с дозированием зоны и уменьшением времени воздействия. Аморфный лед, образующийся при использовании сверхнизких температур, не вызывает разрыва капилляров, тонких коллагеновых волокон, позволяет строго ограничить зону воздействия по диаметру аппликатора, а глубину проникновения в ткани глаза – по экспозиции холода.[39].

    В отдаленные сроки наблюдения нормализация ВГД в сочетании со снятием болевого синдрома была выявлена в 66 % - 83,8 % случаев [154,210]. По мере накопления опыта использования сверхнизких температур выявлены и специфические недостатки методики: в раннем послеоперационном периоде во всех случаях имела место воспалительная реакция, зачастую с выпадением фибрина в переднюю камеру, частое развитие гифемы. В ряде случаев выявлена стойкая гипотония с дальнейшим развитием субатрофии и фтизиса глазного яблока [107,127, 146, 153, 154, 207, 210].

    Криогенные методы и сегодня находят широкое применение в витреоретинальной хирургии. В отдельных работах указывается на благоприятные результаты при сочетании криогенных и лучевых методов циклодеструкции при глаукоме [44, 102]. Однако отсутствие промышленного выпуска криогенных установок с широким диапазоном используемых температур не позволило в полной мере реализовать преимущества их технологии.

    Циклофотокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы

    Первым фотокоагуляцию над областью цилиарного тела и цилиарных отростков при помощи ксенонового источника света применил Weekers R. в 1961 году. Однако метод не вошел в широкую практику из-за осложнений и сложности дозирования данной методики [215].

    Повсеместно на смену криогенных источников пришли лазерные методы воздействия, которые открыли новые возможности в лечении больных с терминальной болящей глаукомой [25,63,115,116,200,215].

    Одним из преимуществ лазерных циклодеструктивных методов перед диатермией, циклокриопексией и ксеноновой ЦФК является возможность более точной фокусировки воздействия на меньшую по размерам и более четко отграниченную область с низкой абсорбцией лазерной энергии тканью-передатчиком (склера), что позволяет уменьшить количество осложнений [81].

    По механизму воздействия циклофотокоагуляция была аналогична криовоздействию: повреждение цилиарного эпителия с зоной его некроза и кровенаполнение цилиарных отростков непосредственно в послеоперационном периоде. Процесс завершался снижением сосудистой перфузии в цилиарных сосудах в послеоперационном периоде, что приводило к выраженной атрофии цилиарных отростков в течение 4-8 недель после операции [34-36, 39, 56, 81-83, 102, 104, 105].

    В 1969 году Smith R. and Stein M. впервые сообщили о возможности применения рубинового и неодимового лазера для циклодеструкции [129].

    Лазерная циклофотокоагуляция проявила себя как простая и более дозируемая процедура [25, 26, 152]. Bеckham et al. в 1972 году применили в качестве метода циклодеструкции энергию рубинового лазера, в последующем (1973) заменив его на энергию Nd:YAG-лазера [117, 118].

    Последующие клинические исследования доказали, что такие вмешательства малотравматичны, технически просты и могут быть произведены в амбулаторных условиях. Авторы отметили хорошую переносимость пациентами лазерного излучения и возможность достижения гипотензивного эффекта операции [19, 20, 195, 198].

    Для доставки лазерной энергии к цилиарному телу при проведении ЦФК используется две методики: бесконтактная и контактная.

    Бесконтактную методику ЦФК при помощи Nd:YAG-лазера впервые использовали Hampton C., Shields M.B. в 1988 году. Авторы производили ЦФК через щелевую лампу с вмонтированным лазером или с применением контактной линзы. Обычно проводилось 30-40 аппликаций в 1-2 мм от поверхности конъюнктивы, равномерно распределённых по окружности на 3600 над проекцией области цилиарного тела [149,150,203,204]. В последующих исследованиях авторами отмечена возможность применения в 2-4 сеанса поэтапно, повторяя воздействие лазерного излучения при недостаточном гипотензивном эффекте предшествующего этапа [175].

    По данным разных авторов купирование болевого синдрома и снижение ВГД после применения бесконтактной методики с использованием Nd:YAG-лазера выявлено от 65 % до 71,3 % в 1-й год наблюдения и от 38,0 % до 56 % – в сроке наблюдения 5 лет. В то же время авторы отмечали появление осложнений: фтизис – от 6,9 % до 8,6 %, потерю остаточных зрительных функций – от 4 % до 56 %, дефекты эпителия – от 1,9 % до 8,6 %, отёк роговицы – 6 % и гифему – 0,6 % случаев, что обуславливало поиск новых методик технологии YAG-лазерного воздействия [117,134,136,198,203].

    Предложенные различные методики бесконтактной транссклеральной YAG-лазерной циклодеструкции отличались по ряду параметров: мощности энергии, экспозиции воздействия, диаметру наконечника лазера, площади воздействия, количеству коагулятов, расстоянию наконечника зонда от поверхности конъюнктивы, углу приложения наконечника относительно склеры, комбинацией с другими методами или этапами воздействия, что затрудняло сравнение их эффективности [26,39,57,109,110,119,215].

    При бесконтактной методике ЦФК, в отличие от контактной, энергия лазера частично отражается на границе «воздух–ткань», обратное рассеивание может достигать 40% общей энергии. [19] Контактная методика ЦФК позволяет значительно уменьшить этот феномен и снизить уровень рассеивания лазерной энергии, необходимый для циклодеструктивного воздействия. Поэтому на смену бесконтактному воздействию пришла более прогнозируемая контактная коагуляция, где для доставки лазерной энергии к цилиарному телу применялся гибкий световод, наконечник которого плотно прикладывали к склере, обеспечивая максимально точную фокусировку лазерной энергии [19,36].

    В то же время при контактной транссклеральной ЦФК тканью передатчиком лазерной энергии является склера, имеющая наибольший коэффициентом пропускания для лазерного излучения в ближней ИК области спектра, которую, в частности генерирует полупроводниковый диодный (λ=0,81 мкм) и Nd:YAG (λ=1,06 μкм) лазеры. Проходя сквозь склеру, лазерная энергия поглощается в пигментированных клетках цилиарного тела и в его отростках, поэтому эти лазеры могут быть использованы для транссклеральной коагуляции цилиарного тела с наибольшей эффективностью [19].

    При контактной методике для доставки энергии лазера к цилиарному телу и его отросткам используют светопроводящий зонд Nd:YAG-лазера. Первым в России данную методику применил Краснов М.М. и Наумиди Л.П. в 1988 году [63]. Авторы, применяя данную методику, используют энергию варьирующую в широких пределах от 4 до 9 Вт при экспозиции от 0,12 до 10 секунд, нанося аппликатором по окружности 3600 от 16 до 40 коагулятов, обходя зону от 3-х и 9 часов (зона расположения задних длинных цилиарных артерий) [63].

    Морфологические исследования зоны операции ЦФК с применением Nd:YAG-лазера, проведенные Красновым М.М., Наумиди Л.П. (1988), выявили, что основные деструктивные изменения локализовались в цилиарном теле и его отростках соответственно зоне воздействия лазерного пучка [63].

    С внедрением лазерных методов лечения появились принципиально новые возможности в лечении больных с терминальной глаукомой. В нашей стране использование волоконной оптики для доставки лазерного излучения привело к разработке транссклеральных лазерных вмешательств и созданию транссклеральной лазерной коагуляции – нового способа облучения цилиарного тела ab externo со стороны наружной поверхности глазного яблока. Результаты первых экспериментальных и клинических исследований были представлены в серии работ Краснова М.М. с соавт. (1988) [63].

    Созданная экспериментальная установка использовала лазерный источник на иттрий-алюминиевой гранате с длиной волны 1,06 мкм, в импульсном режиме с частотой 50 Гц и длительностью импульса 8,9 мс. Энергия лазерного импульса была в диапазоне 0,05-5 Дж. В ходе лазерного вмешательства наконечник лазерного световода легким надавливанием приводили в контакт с конъюнктивой, направляя лазерный пучок к наружной поверхности глаза. Разрушение цилиарных отростков в зоне лазерного воздействия достигалось в диапазоне 0,3-0,7 Дж.

    В данном исследовании авторы указывали на зависимость послеоперационной реакции глаза от величины применяемой лазерной энергии. Проведенные гистологические исследования иридо-цилиарной зоны глаза выявили дозозависимость степени повреждения цилиарных отростков и цилиарного тела от параметров применяемой лазерной энергии [63], что соответствовало результатам Shields M.B. et al. (1963), которые отмечали прямую зависимость выраженности воспалительной реакции глаза от энергии импульса [198].

    В то же время клинические исследования доказали хорошую переносимость пациентами лазерного воздействия с возможностью достижения гипотензивного эффекта операции [200,203,204,222].

    Однако данный метод в тот период времени не вошел в широкую практику из-за отсутствия отечественной серийной лазерной аппаратуры, необходимости наличия охлаждающей системы и отсутствия отлаженной системы воздействия.

    Диод-лазерная циклофотокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы

    В 90-е годы, благодаря разработке, серийному выпуску, появлению на российском рынке новых, экономически доступных отечественных лазерных установок, не уступающих, а в чем-то и превосходящих импортные аналоги, и фундаментальным работам Волкова В.В. (1991, 1993), Бойко Э.В. (2000, 2012), транссклеральная ЦФК при помощи полупроводникового диодного лазера получила наибольшее внедрение в лечении терминальной глаукомы [19, 20, 26, 27].

    Сравнительные испытания диодного (λ=0,81 мкм) и Nd:YAG-лазера (λ=1,06 мкм) показали большую эффективность и безопасность диодного лазера [222].

    Экономические предпосылки, простота в эксплуатации и обслуживании, долговременный ресурс работы при невысокой стоимости определили большее внедрение в отечественную практику [20].

    Это позволило расширить возможности диод-лазерной ЦФК, методика стала применяться в нескольких видах операций: транссклерально, транспупиллярно и эндоскопически [21-24,57].

    Эндоcкопическая циклофотокоагуляция (ЭЦФК) представляет собой относительно новый метод, введенный в 1990 году Shields M.B. et al и Uram M. (1990), которые произвели эндоскопическую селективную коагуляцию цилиарных отростков диодным эндолазером при непосредственной визуализации процесса [198]. В целом эффективность эндоскопической циклодеструкции, по данным различных авторов, составила от 17 до 82% [25,27,129,143,159,167,169-171,176,177,179,182,184,221]. В то же время имели место осложнения, среди которых стоит выделить гемофтальм, гипотонию, отслойку сосудистой оболочки, снижение остаточных зрительных функций, повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде, гифему и даже фтизис глаза [25,167,169,170,171,176,177,179,182].

    Лазерная установка для ЭЦФК включает в себя диодный лазер, излучающий в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм, в качестве источника света использовался луч гелий-неонового лазера мощностью 175 Вт для прицеливания и видеокамеру, обеспечивающую визуализацию изображения зоны вмешательства на экране в режиме реального времени. Все зонды для ЭЦФК вводятся интраокулярно через фиброоптику 18-20G [169,170].

    В последующих исследованиях методику ЭЦФК применяли как этап в комбинированном лечении. В литературе встречаются сообщения применения ЭЦФК в педиатрической практике (34 глаза) при афакии и артифакии. По данным Carter B.C. (2007) ВГД было компенсировано в 53% случаев при сроке наблюдения 44 месяца. Однако процедура в 8 из 34 глаз выполнялась в 2 сеанса [125]. Al-Haddad C.E. et al. в своём исследовании отмечали компенсацию офтальмотонуса после 1-го сеанса ЭЦФК только в 17,0% [108].

    Методику ЭЦФК авторы применяли как этап при вторичной глаукоме на фоне травмы глаз, при операционном доступе через pars plana, в сочетании с факоэмульсификацией катаракты [165,169,193] или при проведении сквозной кератопластики вследствие меньшей частоты отторжения трансплантата роговицы [129,130,143,165,203].

    Основные осложнения методики ЭЦФК включали потерю остаточных зрительных функций (17,24%), гифему (3,44%), буллезную кератопатию (3,44%), дисперсию пигмента радужной оболочки. Авторы отмечают снижение эффекта после 18-24 месяцев наблюдения [221].

    В исследовании 50 пациентов после ЭЦФК Murthy G.J. et al. (2009) отмечали снижение ВГД до уровня компенсации в 82,2% случаев при среднем сроке наблюдения 12,3 месяца (3-21 месяцев) [221]. Yu M.B. et al. (2006) отмечали нормализацию офтальмотонуса в 51% случаев при среднем сроке наблюдения 10,8 месяцев (от 6 до 16 месяцев) [223]. Lima F.E et al. (2004) отмечали снижение офтальмотонуса в 73,53% случаев в сроке наблюдения 24 месяца. Однако отмечаются осложнения: гифема – 17,64% и отслойка хориоидеи – 2,94 % [166]. Neely D.E. et al. (2001) применили этапную ЭЦФК у 29 пациентов (36 глаз), получив нормализацию ВГД в 43,0% при среднем сроке наблюдения 19,25 месяцев. Послеоперационные осложнения включали отслойку сетчатки (2 глаза), гипотонию (1 глаз) и снижение остроты зрения от движения руки у лица до потери светоощущения (1 глаз). Все 4 осложнения были выявлены у пациентов с афакией [177].

    Применение эндоскопической методики циклофотокоагуляции в сочетании с факоэмульсификацией катаракты по данным Lima F.E. et al. (2010) на основе анализа 368 глаз приводило к купированию болевого синдрома в 90,76% случаев, однако компенсация ВГД происходила только в 55,7% случаев при среднем сроке наблюдения 35 месяцев. Из осложнений авторы выделяли повышение ВГД в 14,4%, экссудацию фибрина в переднюю камеру – в 7,06%, кистозный отёк макулы – в 4,34%, гипотонию – в 2,17% и бомбаж радужки – в 1,08% случаев [165].

    Особенностью ЭЦФК является вскрытие передней камеры, что обусловливает сопутствующий риск осложнений проникающей операции (отслойка сосудистой оболочки, гифема, эндофтальмит и др.). Поэтому применение ЭЦФК в лечении глаукомы при относительной сохранности остроты зрения, по мнению ряда авторов, не всегда оправдано вследствие риска возможных осложнений. В то же время осложнения методики могут суммироваться как обусловленные этапом (ЭЦФК), так и основным вмешательством [36,169,177].

    Наряду с эндоскопической методикой диод-лазерной циклофотокоагуляции была апробирована методика транспупиллярной циклокоагуляции. Лазеркоагуляты наносятся непосредственно на отростки цилиарного тела, которые могут визуализироваться в ряде случаев при помощи линзы Гольдмана, и наличии технических условий проведения процедуры - дилатации зрачка, наличие большой иридэктомии, аниридии или широкой передней синехии, смещающей радужку кпереди. Наиболее часто использовались параметры процедуры: размер светового пятна – 50-100 мкм, мощность – 700-1500 мВт, экспозиция – 0,1-0,2 с, 3-5 аппликаций на каждый отросток [21,176].

    Однако отсутствие прозрачности оптических сред, длительное применение миотиков, ригидность зрачка, наличие синехий радужки, псевдоэксфолиативный синдром ограничивали применение данной методики, которая не была лишена осложнений: ирита, иридоциклита, помутнения стекловидного тела, гифемы, кровоизлияний в стекловидное тело, образования задней круговой синехии [89,176].

    Методика контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции

    Первое применение диодного лазера при контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК отмечено в 90-х годах прошлого столетия. Впервые в России данную методику применил Волков В.В. с соавт. в 1991-1993 годах, а в 1992 году Hennis H.L. – один из первых иностранных хирургов [25,152].

    Появление отечественного полупроводникового диодного лазера фирмы «Алком» (Санкт-Петербург) с зондом для контактной транссклеральной ЦФК способствовало становлению технологии, что было обусловлено преимуществами: доступностью, простотой применения, возможностью дозирования и повторного применения методики при наименьшем риске осложнений. Контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК получила наибольшее распространение в лечении терминальной болящей глаукомы [21,25,57].

    В последнее десятилетие контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК стала наиболее применяемой методикой в лечении терминальной болящей глаукомы благодаря простоте и неинвазивности, компактности аппаратуры, легкости дозирования и низкой стоимости аппаратуры. В многочисленных исследованиях доказана возможность снижения офтальмотонуса, сохранение остаточных зрительных функций и глаза как органа.[19,20,21,25,26,27,30,37,46,49,54,55,57,77,91,113,114,126,137,144,147,148,153,154,157,199,212]

    По данным авторов, эффективность (купирование болевого синдрома и снижение офтальмотонуса) контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК очень вариабельна – от 25 до 84% в различные сроки наблюдения [26,53,91,112,113,126,137,144,147,155,157,178,187,190,192,197,199,205,212, 220, 222].

    Однако в ряде случаев отмечены различные осложнения, которые включают реактивный иридоциклит, случаи злокачественной глаукомы, недостаточный гипотензивный эффект с необходимостью повторных операций, гипотонию, возможность геморрагических осложнений вплоть до фтизиса глаза. [54,123,137,202,213]

    Наряду с серьезными осложнениями многие авторы отмечают непредсказуемость гипотензивного эффекта, выраженный болевой синдром и другие осложнения, что ограничивает широкое применение методики в лечении терминальной болящей глаукомы. [26,30,44,46,54,101,123,126,137,156] Использование контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции цилиарного тела направлено на снижение продукции внутриглазной жидкости вследствие частичной атрофии цилиарного тела и его отростков [19,20,25,54].

    В то же время, несмотря на неоспоримые преимущества метода, не всегда удаётся добиться прогнозируемых результатов, что обусловлено сложностью контингента больных с терминальной глаукомой и чрезмерной лазерной энергией, не учитывающей различную структуру цилиарного тела терминального глаза [99].

    Применяемые технологии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК требуют дальнейшего совершенствования. Отсутствует единое мнение в обосновании применяемых параметров суммарной лазерной энергии. Наиболее часто авторы считают симптом «щелчка» индикатором передозировки, при появлении которого многие офтальмохирурги рекомендуют снижать мощность лазерного воздействия. Суть данного феномена состоит в моментальном преобразовании в фокусе поглощения лазерной энергии воды в пар «вапоризации», что ведет к образованию ударной и звуковой волн. При этом офтальмохирургами отмечена связь используемых режимов лазерного воздействия и появления данного симптома [19,20].

    Бойко Э.В. с соавт. (2012) в экспериментальном исследовании при применении различных параметров лазерной энергии выявлена различная степень выраженности послеоперационной реакции и деструкции цилиарного тела с большей выраженностью при больших параметрах суммарной лазерной энергии [21].

    Морфологические исследования показали, что при воздействии диодным лазером в средних параметрах (мощность – до 1500 мВт, экспозиция – 1,5 сек) в зоне коагулята возникает временный отек и отслойка цилиарного тела, при применении более высокой энергии и экспозиции возможен посткоагуляционный некроз цилиарного тела, его отростков и склеры [193,212]. Согласно данным литературы, контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК может сопровождаться такими осложнениями, как увеит, гифема, стойкая гипотония и даже субатрофия глаза [19, 20, 26, 44, 46, 54, 101, 123, 126, 137,139,156]. Осложнения методики могут быть обусловлены передозировкой лазерной энергии, диапазоны которой варьируют в широких пределах по мощности, экспозиции и зоне воздействия (табл. 1) [19,80,98,102].

    В то же время офтальмохирургами зачастую отмечена неадекватная реакции глаз с терминальной глаукомой на выполненную контактную транссклеральную диод-лазерную ЦФК при применении одинаковой суммарной лазерной энергии: ареактивное течение послеоперационного периода и стойкий гипотензивный эффект – в одних случаях, и выраженность послеоперационной реакции с гемофтальмом, иридоциклитом – в других. В отдаленные сроки наблюдения выраженный гипотензивный эффект с нормализацией офтальмотонуса отмечается столь же закономерно, как и рецидив гипертензии и выраженная гипотония [20,156].

    Механизм контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, основываясь на послеоперационной атрофии цилиарного тела и его отростков, не учитывает его исходное состояние: степень нарушения анатомо-топографической структуры цилиарного тела у пациентов с терминальной глаукомой может быть различной [96,99].

    Появление тяжелых осложнений контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, по мнению ряда авторов, связано со сложностью индивидуального расчета параметров лазерной энергии и возможностью передозировки лазерного воздействия [20,57]. Однако используемые методики отличаются по мощности, времени воздействия и количеству аппликаций, что сказывается на суммарной энергии лазерного воздействия [20,21].

    Поэтому изучение причин осложнений, оптимизация методики контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК и анализ их зависимости от применяемой суммарной лазерной энергии является важной задачей экспериментальных и клинических исследований.