Рис.34. Фото глаза пациента через 1 неделю после: а) стандартного КРК б) циркулярного тоннельного КРК с применением ФСЛ. Увеличение оптической плотности стромы роговицы
Таблица 10 Результаты анкетирования интенсивности послеоперационной боли по 4-х бальной шкале, n=127
Проявления роговичного синдрома в основной группе были слабой интенсивности и исчезали в течениe первых 12 часов после операции с наступлением полной эпителизации в области локального дефекта в месте входного вреза в тоннель. Степень интенсивности и длительности роговичного синдрома у пациентов после стандартной процедуры КРК была значительнее в связи с большой площадью деэпителизации и облучения роговичной ткани. Выявленная закономерность обусловлена выраженной травматизацией роговицы при проведении процедуры стандарного КРК в сравнении с циркулярным тоннельным фемтокросслинкингом.
Объективно степень воспалительной реакции в послеоперационном периоде в обеих группах оценивали с использованием лазерной тиндалеметрии. В основной группе поток белка в передней камере составил 3,62±1,84 ф/мс, число клеток – 0,86±0,75 кл/мм³, что соответствовало нормальным значениям. В контрольной группе при проведении лазерной тиндалеметрии в раннем послеоперационном периоде поток белка в передней камере составил 4,5 ± 1,7 ф/мс, число клеток – 2,5 ± 1,6 кл/мм³. Небольшое увеличение потока белка и числа клеток в контрольной группе по сравнению с основной было статистически значимым (р=0,0442), однако показатели оставались в пределах нормальных значений. Это указывает на несколько большую степень воспалительной ответной реакции на деэпителизацию роговицы в ходе стандартного КРК в сравнении с методикой циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга.
Отдельно следует остановиться на использовании мягкой контактной линзы (МКЛ) пациентами контрольной группы в послеоперационном периоде для снижения интенсивности роговичного синдрома. У пациентов основной группы такая необходимость отсутствовала в связи с быстрой эпителизацией входного разреза роговицы. Как правило, после проведения стандартного КРК время ношения МКЛ составляло 2-4 дня.
В сроки 3-4 дня после операции в обеих группах наблюдали формирование «псевдохейза» в зоне проведения процедуры, который сохранялся от 1 до 3 месяцев, и при биомикроскопии проявлялся в виде облачковидного помутнения в передних ⅔ стромы роговицы (рис.34).
В послеоперационном периоде пациентам назначали инстилляции антибактериальных препаратов (Офтаквикс 0,5% 4 раза в день), корнеопротекторов (Баларпан, Оквис 0,3 % 4 раза в день, Корнерегель 5% 2-3 раза в день), после эпителизации роговицы – стероидные противовоспалительные препараты (раствор Дексаметазона 0,1%) - 4 раза в день. При выписке рекомендовали инстилляции кортикостероидного препарата и корнеопротектора - 4 раза в день в течение первого месяца. Антибактериальный препарат закапывали 4 раза в день в течение 1 недели.
После выписки на 3-4 день пациенты осматривались через 1, 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год при стабилизации КК.
4.3.1. Послеоперационные осложнения раннего послеоперационного периода
Из осложнений раннего послеоперационного периода следует отметить развитие кератита и длительно незаживающей эрозии роговицы.
Один случай кератита бактериальной этиологии был выявлен в контрольной группе. На 3-й день после операции при биомикроскопии роговицы на крайней периферии у лимба визуализировали инфильтрат округлой формы размером 0,1х0,2 мм. В мазке с конъюнктивы были обнаружены пневмококки. На фоне медикаментозной (противомикробной) терапии кератит был купирован и не повлиял на результат операции. В результате лечения инфильтрат рассосался, однако на его месте при биомикроскопии визуализировали легкое точечное помутнение.
Также нами был выявлен 1 случай персистирующей эрозии роговицы после стандартного КРК через день после снятия МКЛ. Это состояние купировали назначением противовирусного препарата (Офтальмоферон), а также форсированных инстилляций корнеопротекторов (Баларпан, Оквис). Осложнение, по нашему мнению, возникло на фоне присоединения вирусной инфекции, что подтверждено обнаружением в соскобе с конъюнктивы большого количества лимфоцитов, клеточного детрита и «голых» ядер.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о возникновении ранних послеоперационных осложнений в основном у пациентов контрольной группы, чему способствовала большая площадь деэпителизации и облучения роговицы, а также необходимость в ношении МКЛ.
Осложнения, отмеченные в группах исследования в раннем послеоперационном периоде, приведены в табл.11.
4.3.2. Послеоперационные осложнения позднего послеоперационного периода
У 3-х пациентов (4 глаза, 3,14% от общего количества глаз), перенесших циркулярный тоннельный фемтокросслинкинг (2 глаза, 1,57% от общего количества глаз) и стандартный КРК (2 глаза, 1,57% от общего количества глаз) через 1 год после процедуры имело место повышение показателей Кмах и Кave более чем на 1 дптр, которое было расценено нами как прогрессирование кератоконуса. На 1-м глазу контрольной группы была выполнена передняя глубокая послойная пересадка роговицы в связи с переходом заболевания в III стадию с истончением роговичной ткани менее 350 мкм. На остальных 3-х глазах была проведена процедура имплантации кольца Myoring. У этих пациентов в дооперационном периоде имелся КК II стадии со значением Кмах от 56,7 до 63,1 дптр на 3–х глазах и на 1–м – КК II стадии со значением Кмах 53,3 дптр.
