Обсуждение полученных результатов и заключение

     Причиной неувядающего клинического интереса к первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса явилась значительная ее распространенность в клинической практике среди пациентов, как нуждающихся в проведении кератопластики с уже ранее диагностированной патологией эндотелиального слоя роговицы, так и пациентов, первично обратившихся за хирургической помощью по поводу катаракты, у которых ДФ выявлена впервые.

    Еще одним немаловажным фактором для детального изучения представленной патологии послужила генетическая обусловленность ДФ. В связи с чем в мировой практике активно ведутся исследования в данной области, направленные на выявление и изучение генетических основ ДФ, а именно определение генетических локусов и мутаций в них, обуславливающих развитие заболевания. Нужно сказать, что зарубежными исследователями к настоящему моменту получены существенные результаты, отражающие молекулярные основы развития данного вида генетически детерминированной патологии глаза в различных популяциях. В то время как в отечественной литературе данных о проведении подобного рода генетических, а также популяционных исследований представленной патологии мы не обнаружили. В связи с чем сочли данный вопрос актуальным для системы здравоохранения в РФ.

    Стоит отметить, что возраст манифестации ДФ нередко совпадает с дебютом развития возрастной катаракты у пациентов. В подобных случаях при наличии сочетанной патологии нередко возникает вопрос о выборе корректной тактики лечения таких больных. Этот вопрос является еще более актуальным в свете активного развития офтальмохирургии, в частности современных методов кератопластики. Что, в свою очередь, связано с появлением нового, высокотехнологичного микрохирургического инструментария и оборудования. Другой важной причиной является стремление к повышению безопасности, эффективности и качества хирургического лечения глазных заболеваний.

    Преимущества клинического применения наиболее совершенных методов эндотелиальной кератопластики в сравнении с традиционными методиками СКП при лечении ДФ не вызывает сомнений. В связи с этим, исследования в области эндотелиальной кератопластики, а именно трансплантации изолированной Десцеметовой мембраны с монослоем эндотелиальных клеток, как наиболее совершенной и патогенетически обоснованной методикой, сосредоточ иваются на сравнительном анализе результатов различных ее модификаций.

    Таким образом, усовершенствование ранней и дифференциальной диагностики первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса, систематизация результатов клинических и молекулярно-генетических методов исследования по данным современных диагностических методик, а также разработка оптимальных подходов к лечению данных пациентов остаются одним из важных вопросов офтальмологии.

    Представленная нами работа включала выполнение клинического и молекулярно-генетического исследований.

    В рамках данного исследования было также проведено обсервационное одномоментное изучение заболеваемости первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса по обращаемости на базе поликлинического подразделения головной организации МНТК «МГ».

    Всего нами было обследовано 588 пациентов. Этнический состав на 94% представлен русскими. При этом стоит отметить, что 64% обследованных пациентов постоянно проживают на территории Москвы и Московской области, остальные 36% - жители регионов РФ (27 субъектов РФ).

    В группу с подтвержденным диагнозом ЭДРФ вошли 5 мужчин (20,8%) и 19 женщин (79,2%), средний возраст которых составил 71 ± 17 лет. Средний возраст мужчин составил 72 ± 15 лет. Средний возраст женщин равнялся 70 ± 18 лет. Стоит отметить, что при обследовании данной группы первично выявленной ДФ, мы наблюдали лишь I и II стадии развития ДФ, что связано с отсутствием выраженного роговичного синдрома и, как следствие, скрытым течением указанного заболевания.

    Этнический состав выявленной группы пациентов с ДФ на 97% представлен русскими. 68% обследованных пациентов постоянно проживают на территории Москвы и Московской области, остальные 32% - жители регионов РФ (21 субъект РФ).

    Таким образом, проведенное клинико-эпидемиологическое исследование показало, что распространенность ДФ среди пациентов с катарактой на территории РФ составляет 4,1%, при этом соотношение женщин и мужчин составило 3,8:1. Стоит отметить, что полученные данные коррелируют с результатами исследований, проведенными зарубежными учеными на территории стран Европы, США и Азии.

    Молекулярно-генетические исследования образцов ДНК, выделенной из венозной крови пациентов с ДФ (78 образцов), выполнены на базе лаборатории постгеномных исследований в биологии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины федерального медико-биологического агентства», Москва.

    По результатам анализа литературных данных были отобраны маркеры в генах COL8A2, SLC4A11, TCF4, LOXHD1, AGBL1. Предварительно для оптимального подбора маркеров все пациенты были распределены по двум группам в зависимости от возраста манифестации патологии: моложе 50 -ти лет – ранний тип развития ДФ, старше 50-ти лет – поздний тип развития ДФ.

    В ходе проведения генотипирования в группе пациентов с ранней ДФ не было обнаружено ни одной мутации, типичной для ранней ДФ, однако были обнаружены мутации, характерные для поздней ДФ. Было отмечено, что гомозиготные мутации в маркере TCF1 у пациентов с ранней формой ДФ встречались приблизительно в два раза чаще, чем в группе с поздней ДФ. Возможно, существует связь между возрастом манифестации заболевания и числом мутантных аллелей по маркеру TCF1: носители гомозиготной мутации могут развивать ДФ в более раннем возрасте, чем носители гетерозиготной мутации по данному маркеру.

    Результаты генотипирования образцов пациентов с ранней и поздней дистрофией Фукса не показали наличие мутаций по маркерам SLC1-4, LOX, AGB1-2.

    Таким образом, пациенты с ДФ были генотипированы по маркерам TCF1, TCF2, и маркеру тринуклеотидных повторов CTG. Для всех пациентов из группы с поздней ДФ была найдена хотя бы одна мутация в маркере, ассоциированном с ДФ.

    По проведенному анализу полученных результатов, мы определили, что маркер TCF1 имеет наибольшую чувствительность (0,94), однако неизвестна его специфичность. Сочетание маркера TCF1 и маркера CTG повышает чувствительность до 0,99, а сочетание трех маркеров (TCF1, TCF2 и CTG) обеспечивает чувствительность, равную 1, что является очень высоким показателем для диагностических маркеров.

    Клиническое исследование базируется на анализе клинико-функциональных результатов 100-та пациентов. Большая часть пациентов (69), вошедших в исследование, первично обратились в МНТК «МГ» с жалобами на низкую остроту зрения, связанную с развитием катаракты. Из них 62 пациента имели диагноз катаракта, поставленный по месту жительства, при этом эндотелиальная дистрофия роговицы была диагностирована районным офтальмологом лишь у 12-ти пациентов. Оставшаяся часть пациентов (31) обратились с диагнозом артифакия и эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, прооперированных как по месту жительства, так и в системе клиник МНТК «МГ». Стоит отметить, что диагноз именно первичной ДФ у последней группы пациентов, а не вторичной ЭЭД роговицы, нами диагностирован первично, т.е. до этапа генетической диагностики, основываясь на обследовании парного ранее не оперированного глаза, где была определена ДФ и катаракта.

    Распределение больных по формам и стадиям заболевания выполнялось согласно классификации Волкова В.В. и Дронова М.М (1978).

    Все пациенты были разделены на 3 группы, сформированные в зависимости от клинического характера исходной патологии и возможными особенностями хирургической тактики при лечении пациентов:

    1-я группа - пациенты с катарактой и начальной стадией развития ДФ (I стадия), прооперированные методом факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, с последующим наблюдением состояния роговицы (23 пациента).

    2-я группа - пациенты с катарактой и развитыми стадиями ДФ, прооперированные по одномоментной методике (факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и трансплантация Десцеметовой мембраны или задняя автоматизированная послойная кератопластика) (46 пациентов).

    3-я группа - пациенты с уже имеющейся артифакией и развитыми стадиями ДФ, которым была выполнена трансплантация Десцеметовой мембраны или задняя автоматизированная послойная кератопластика (31 пациент) 2-ю и 3-ю группы пациентов составили больные с наличием II, III и IV стадиями развития ДФ.

    Всем пациентам, вошедшим в данное исследование, проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее: авторефрактометрию, визометрию без коррекции и с коррекцией, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхобиометрию и электрофизиологические исследования (определение порогов электрической чувствительности и электрической лабильности), конфокальную микроскопию.

    При этом стоит отметить, что решающими данными в диагностике ДФ, определяющими дальнейшую тактику хирургического лечения, являются величина кератопахиметрии в центре, возможность подсчета эндотелиальных клеток, а также характеристика гутт при исследовании методами эндотелиальной или конфокальной микроскопии. Так, толщина роговицы более 640 мкм является прямым показанием для проведения эндотелиальной кератопластики как изолированно, так и одномоментно с катарактальной хирургией при наличии сочетанной патологии [170]. Невозможность подсчета эндотелиальных клеток, наличие сливных гутт или невозможность визуализации ДМ также явлются определяющими критериями в пользу проведения эндотелиальной кератопластики.

    При лечении пациентов 1-й группы (23 пациента) методом факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ нами были получены высокие функциональные результаты, при которых острота зрения 0,8 и выше к сроку наблюдения 1 год была достигнута у 100% пациентов, дошедших до данного срока наблюдения (79% пациентов группы). Немаловажным является достижение высокой послеоперационной остроты зрения у пациентов с имеющейся 4 степенью плотности катаракты (20,8% пациентов группы), требующей большей мощности и времени использования ультразвука в процессе факоэмульсификации. При этом полученные результаты остроты зрения 0,8±15 у данной подгруппы пациентов не отличались от результатов пациентов, имеющих изначально 2-3 степени плотности катаракты, и равнялись 0,8±12. Что может быть объяснено прицельной протекцией эндотелия во время активного использования ультразвуковой энергии, что включало в себя неоднократное введение в переднюю камеру на данном этапе дисперсивного вискоэластика (Viscoаt, Alcon), а также применение техники «Phaco chop» («факораскол») при дроблении плотного ядра хрусталика, минимизирующей время использования активного ультразвука.

    По результатам анализа динамики потери эндотелиальных клеток у пациентов с ДФ после проведения стандартной факоэмульсификации катаракты нами получен показатель 19% спустя месяц после операции. К году потеря ПЭК составила 22,9%, а к сроку 2 года – 24,9%. Представленные результаты показывают, что основная потеря ПЭК связана с проведением хирургического вмешательства, но в дальнейшем ежегодный показатель потери ПЭК приближен к физиологическому. Известным является тот факт, что после проведения ФЭК у пациентов без патологии эндотелиального слоя роговицы, данный показатель в среднем равен 7,5% [39]. Вероятно столь значимая потеря ПЭК у пациентов с ДФ связана с первично патологически измененными эндотелиальными клетками, которые более подвержены влиянию негативных факторов в сравнении со здоровыми эндотелиальными клетками.

    Стоит сказать, что Gavris M (2015) с соавторами провели исследование, включающее фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты у пациентов с ДФ, по результатам которого были получены максимально высокие зрительные результаты 20/20 (по таблице Снеллена, равные 1,0 по таблице Сивцева-Головина) в 100% случаев [79]. Все пациенты имели катаракту 3-4 степени плотности, при этом среднее эффективное время УЗ (EPT) составило 4.58 сек, в сравнении с полученными нами результатами, при которых показатель ЕРТ составил 04.75 сек и 06.12 сек для дробления ядра хрусталика 3-й и 4-й степеней соответственно. Также в представленном Gavris M исследовании не наблюдалось случаев декомпенсации роговицы как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. В то время как в нашем исследовании в 17,3% (4 пациента) случаев лечения пациентов с катарактой и ДФ методом ФЭК с имплантацией ИОЛ имелся послеоперационный отек роговицы, купированный в течение 5-ти суток послеоперационного периода при использовании субконъюнктивальной инъекции стероидов. Также в 8,7% случаев (2 пациента) к сроку наблюдения 6 месяцев наблюдалась стойкая декомпенсация роговицы, что потребовало проведения эндотелиальной кератопластики.

    В исследовании Seitzman GD (2005) при проведении классической факоэмульсификации катаракты у пациентов с ДФ в 90% случаев была достигнута острота зрения 20/35 (по таблице Снеллена, что примерно составляет 0,7 по таблице Сивцева-Головина), в остальных 10% к сроку наблюдения 1 год потребовалось проведение кератопластического этапа [170]. Нужно сказать, что в данном исследовании 36,8% пациентов имели дооперационную толщину роговицы равную или более 600 мкм, в то время как средняя дооперационная кератопахиметрия в группе пациентов, обследованных нами, составила 568 мкм, а данные по толщине роговице равные или более 600 мкм имелись лишь в 25% случаев.

    Проведя сравнительный анализ выше представленных результатов, безусловно, можно утверждать, что фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты у пациентов с ДФ является обоснованным и целесообразным. В то же время, учитывая тот факт, что в группу исследования Gavris M вошло 6 пациентов против 24-х пациентов, обследованных нами, нельзя сказать, что здесь имеются существенные различия с полученными нами результатами лечения пациентов методом классической ФЭК.

    В ходе проведения данной исследовательской работы для лечения части пациентов 2-й и 3-й групп нами была разработана модифицированная методика трансплантации Десцеметовой мембраны, как один из возможных вариантов лечения пациентов с ДФ.

    Почвой для разработки нами модифицированной методики ТДМ явилось наличие перечня существенных недостатков, присущих наиболее распространенным вариантам исполнения ТДМ. Что было подробно отражено ранее в соответствующем разделе.

    На основе анализа динамики зрительных функций установлено, что на всех сроках наблюдения пациенты прооперированные по новой методике трансплантации Десцеметовой мембраны имели более высокие показатели средних значений максимально корригированной остроты зрения, чем пациенты, прооперированные методом ЗАПК, 0,8±0,11 и 0,7±0,10 соответственно. Спустя 12 мес. после ТДМ острота зрения в диапазоне 0,7-1,0 была достигнута у 78 % пациентов с прозрачной роговицей.

    Также было отмечено наиболее быстрое повышение зрительных функций на сроке до 3-х месяцев у пациентов после ТДМ в сравнении с ЗАПК, где повышение данных показателей наблюдалось к сроку 6 месяцев.

    Анализ динамики ПЭК показал, что потеря ПЭК к сроку наблюдения 1 год после операции оказалась ниже в подгруппе ЗАПК (28,4 %), чем в те же сроки после ТДМ (32,5%). В свою очередь динамика потери ПЭК спустя 2 года после ТДМ оказалась ниже (33,8%) чем в те же сроки после ЗАПК (31,4%).

    Стоит отметить, что результаты лечения пациентов на этапе освоения нами методики ТДМ отличаются от результатов, полученных по прошествии отработки и стандартизации заявленной методики. Различий в полученной остроте зрения мы не выявили, но потеря эндотелиальных клеток первых 20-ти операций ТДМ к сроку наблюдения 1 год составила 41,3%, в то время, как тот же показатель следующих операций ТДМ равнялся 29,8%.

    Принципиальная разница представленных двух подгрупп наблюдалась в перечне операционных осложнений, связанных с процессом выкраивания трансплантата изолированной ДМ, имеющим технические сложности на этапе освоения методики. Так, при первых 20-ти операциях ТДМ выбраковка донорского материала, связанная с перфорацией ДМ в процессе выкраивания, наблюдалась в 20% случаев, в то время, как в следующих 20-ти операциях то же осложнение наблюдалось лишь в 5% случаев. В свою очередь, нужно сказать, что центральные щелевидные и клапанные разрывы ДМ, полученные также в процессе заготовки трансплантата ДМ, наблюдались в равном соотношении в представленных подгруппах. И, как мы полагаем, были связаны с особенностями строения (прочность и эластичность) донорской ДМ, а не с хирургическими навыками. В сравнении такое осложнение, как ущемление трансплантата в операционном доступе, наблюдалось только на этапе освоения методики ТДМ и было полностью нивелировано к моменту стандартизации хирургического алгоритма ТДМ.

    Что касается послеоперационных осложнений, то наиболее грозное осложнение – тотальная отслойка и дислокация трансплантата – наблюдалась лишь в одном случае, пришедшемся на этап освоения методики ТДМ. Частота «ребаблинга» (повторной пневмопексии), связанного с увеличивающейся в динамике периферической отслойкой трансплантата, составила по 20% в обеих сравниваемых подгруппах. Ранняя несостоятельность трансплантата, требующая проведения рекератопластики, наблюдалась в 10% при выполнении первых 20-ти операций ТДМ, и в 5% при выполнении следующих 20-ти операций.

    Анализируя выше изложенные сравнительные результаты, мы можем утверждать, что процесс верификации алгоритма новой хирургической методики ТДМ имел существенное влияние на достижение послеоперационных функциональных результатов.

    В нашей работе мы не проводили сравнительный анализ представленной нами методики ТДМ с классической техникой ТДМ («roll-DMEK»), при которой трансплантат ДМ имплантируется в переднюю камеру реципиента в виде рулона с находящимся с наружной поверхности слоем эндотелиальных клеток. В нашем исследовании все пациенты, как указывалось ранее, были прооперированы новым методом ТДМ. Но, согласно литературным источникам, классическая техника ТДМ является весьма распространенной, о чем свидетельствуют работы Price FW, Melles GR, Terry MA, 196., Kruse F.E., Оганесяна О.Г. [23, 62, 108, 134, 155].

    В исследовании Price FW (2009), посвященном анализу результатов классической техники ТДМ, 98% пациентов к сроку наблюдения 1 год достигли максимально корригированной остроты зрения 0,67 и выше, в 41% случаев КОЗ равнялась 1,0 [155]. Согласно полученным нами результатам КОЗ 0,7 и выше к тому же сроку наблюдения была достигнута в 78% случаев, КОЗ равная 1,0 – 24,5%. Потеря ПЭК к 1-му году после ТДМ в работе Price FW составила 36% против 32,5%, полученных в нашем исследовании. По данным ряда авторов потеря ПЭК за первый месяц после операции составляет 36-40%, за 3 мес. – 20-30%, за 6 мес. – 20-32%, за 12 мес. - 29-44% и за 24 мес. - 35% [108, 134, 155]. Стоит отметить, что частота повторного введения воздуха в раннем послеоперационном периоде, обусловленного наличием увеличивающихся в динамике или изначально протяженных периферических отслоек трансплантата ДМ, по данным Price FW составила 62%, в то время как в нашем исследовании данный показатель был равен 12,3%. Указанные различия в результатах, возможно, могут быть связаны с тем, что в работе Price FW 80% пациентов были с диагнозом вторичная ЭЭД роговицы, при которой процент как операционных, так и послеоперационных осложнений заведомо выше, но в то же время пациенты с вторичной ЭЭД в данном исследовании были моложе, чем в нашем (средний возраст составил 49±9 лет и 67±12 соответственно).

    По результатам Оганесяна О.Г. (2011), полученным в ходе исследования собственной микроинвазивной методики ТДМ, острота зрения спустя 12 месяцев составила 0,8±0,2, что сравнимо с полученными нами результатами [23]. Динамика потери ПЭК к году после микроинвазивной методики ТДМ составила 18%, в то время как в нашей работе потеря ПЭК к данному сроку равнялась 32,5%. Нужно сказать, что полученные нами результаты потери ПЭК более приближены к данным, полученным в ходе проведения работ ряда авторов, занимающихся исследованиями в данной области [117, 134, 141, 155]. Также значимым является факт использования в работе Оганесяна О.Г. нативного донорского трансплантационного материала в виде цельного глазного яблока, в то время как техника и результаты наших операций , как и зарубежных авторов, основаны на применении корнеосклеральных дисков сохраненных в питательных средах с использованием метода холодовой консервации.

    Частота выбраковки донорского материала из-за перфорации трансплантата в процессе выкраивания по данным автора составила 4,7%, в то время, как по нашим данным после периода освоения методики ТДМ, данный показатель равнялся 5%, что, как видно, сравнимо с результатами, полученными в исследовании Оганесяна О.Г.. Также стоит отметить, что замена трансплантата из-за нерасправления рулона ДМ, составила 3%, чего не наблюдалось ни в одном случае в нашем исследовании.

    К вопросу о выборе в пользу одномоментной или поэтапной экстракции катаракты и эндотелиальной кератопластики у пациентов с сочетанной патологией хрусталика и ДФ нужно сказать, что Kruse F. c соавторами (2012) и Price FW (2009) в своих исследованиях сообщают, что данная «тройная процедура» является целесообразной и должна быть предпочтительной для данного типа пациентов [52, 111]. Потому как сопутствующий процесс факоэмульсификации катаракты не имеет неблагоприятного влияния на эндотелиальные клетки трансплантата и не увеличивает риск послеоперационных осложнений.

    В свою очередь ряд авторов, в частности Melles GR (2012) и Gundlach E (2015) утверждают, что проведение изолированной эндотелиальной кератопластики (преимущественно ТДМ в силу отсутствия риска гиперметропического сдвига рефракции) обеспечивает более высокие функциональные результаты у пациентов с ДФ, а также полностью снимает вопрос нецелесообразного использования донорского материала в спорных случаях при наличии катаракты и пограничных стадий развития ДФ [86, 147]. Полученные исследователями результаты демонстрируют преимущество в послеоперационной остроте зрения после поэтапной хирургии в отличие от одномоментной. Но данный факт, вероятно, может быть связан с возрастом оперированных пациентов. В группе пациентов, прооперированных в 2 последовательных этапа, пациенты были не старше 45-ти лет, в то время как в группе одномоментной хирургии, напротив, средний возраст пациентов равнялся 63-м годам.

    Касаемо проведенного нами исследования стоит отметить, что существенных различий в полученных клинико-функциональных результатах лечения пациентов из групп комбинированного вмешательства экстракции катаракты с эндотелиальной кератопластикой и поэтапной хирургии на всех сроках наблюдения не выявлено. На основе чего мы полагаем, что проведение «тройной процедуры» является наиболее рациональным, потому как обеспечивает более скорую реабилитацию по сравнению с тактикой выполнения двух операций последовательно, а также однократное хирургическое вмешательство является наиболее эмоционально и финансово удовлетворительным для пациента.

    Таким образом, по результатам проведенного исследования можно заключить, что выработанный алгоритм клинической и молекулярно-генетической диагностики первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса направлен на современную, дифференциально ориентированную диагностику данной патологии и может использоваться как скрининговый на этапе дооперационного обследования.

    Новый метод трансплантации Десцеметовой мембраны обладает высокой эффективностью и безопасностью в лечении первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса, что обуславливает соответствие данного метода современным медико-экономическим стандартам и целесообразность более широкого использования в профильных лечебных учреждениях.

    Одномоментное использование эндотелиальной кератопластики и экстракции катаракты представляется целесообразным при лечении пациентов с развитыми стадиями дистрофии роговицы Фукса. При этом следует отметить, что в случаях, когда роговица прозрачна на начальной стадии развития ДФ вполне достаточно бывает одной экстракции катаракты.

    На сегодняшний день нами не выявлена корреляционная связь между определенными мутациями в изучаемых генах и тактикой оперативного лечения пациентов с ДФ, несмотря на это, считаем целесообразным проведение генетического анализа пациентов с ДФ для подтверждения клинического диагноза, проведения медико-генетического консультирования в отягощенных семьях, накопления данных о распространенности определённых мутаций у пациентов РФ для последующих разработок возможных протоколов генной терапии и отработки схем индивидуального лечения.

    Таким образом, нами сформулирован алгоритм комплексного хирургического лечения пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса (рис. 11), учитывающий стадию развития заболевания (начальная или развитая), состояние хрусталика (прозрачный хрусталик, катаракта или артифакия), а также наличие или отсутствие сопутствующих изменений переднего отрезка глазного яблока, в совокупности определяющих выбор метода эндотелиальной кератопластики. Ссылаясь на наш опыт выполнения трансплантации ДМ как при лечении пациентов с ДФ, так и со вторичной ЭЭД роговицы, к оптимальным условиям для проведения ТДМ можно отнести полноценность иридо-хрусталиковой диафрагмы (ИХД), а именно: наличие капсульной фиксации ИОЛ, отсутствие выраженной слабости или дефекта цинновых связок и обширных колобом радужки. В противном случае выбор метода ЭК должен быть сделан в пользу ЗАПК, при которой отсутствует риск нежелательной миграции трансплантата в задний отрезок глазного яблока через дефекты ИХД и связочного аппарата хрусталика, а также контакт трансплантированной мембраны с оптикой ИОЛ.