Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Источник
Факоэмульсификация с интраокулярной коррекцией псевдофакичными торическими ИОЛ у пациентов с сочетанием катаракты и стабилизированного кератоконусаОбсуждение полученных результатов и заключение
Обсуждение полученных результатов и заключение
В настоящее время отмечена тенденция увеличения частоты встречаемости кератоконуса. Около 10 лет назад данное заболевание встречалось достаточно редко. Частота встречаемости очень сильно варьировала в зависимости от многих факторов, приводились данные в диапазоне от1:10000 до1:1000 человек. [31, 15, 32, 48].
В современной диагностике кератоконуса большую роль сыграло бурное развитие скрининговых технологий и повышение информативности офтальмологов о кератоконусе, что позволило обнаруживать заболевание на самых ранних стадиях.
Этиопатогенез кератоконуса в наши дни не считается полностью изученным, однако многие исследователи склоняются к выводу, что данное заболевание является системным и имеет многофакторную причину возникновения. К таким факторам можно отнести генетическую предрасположенность, различные изменения гормонального фона, травмы, а также неблагоприятное экологические окружение.
На современной ступени развития офтальмологии многие врачи используют этапный подход к лечению данной патологии. Он включает в себя интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов, УФ-кросслинкинг роговичного коллагена для стабилизации процесса и последующую зрительную реабилитацию пациентов путём коррекции остаточных аметропий.
Необходимо отметить, что 65% пациентов с диагностированным кератоконусом является работоспособным и социально активным слоем населения и принадлежат к возрастной группе от 44 до 59 лет по классификации ВОЗ. У данной категории пациентов с начальными помутнениями хрусталика различной степени выраженности, операцией выбора при коррекции остаточных аметропий является факоэмульсификация с имплантацией псевдофакичной тИОЛ. Своевременная офтальмологическая помощь и зрительная реабилитация данных пациентов является одной из главных задач комплексного лечения кератоконуса.
В литературе описаны случаи успешной имплантации тИОЛ пациентам с кератоконусом, при этом получено значительное улучшение остроты зрения после операции.
Тем не менее, далеко не все исследователи были удовлетворены результатами. Большое количество рефракционных ошибок свидетельствует о том, что данный вид коррекции связан с рядом неточностей и погрешностей в расчётах силы имплантируемой тИОЛ.
Исходя из вышеизложенного, основной задачей настоящей работы является оптимизация метода расчёта тИОЛ у пациентов со стабилизированным кератоконусом, что позволит повысить эффективность данного вида коррекции.
В ходе данного исследования первым этапом совместно с заведующим отделом математического обеспечения ФГАУ «НМИЦ«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава РФ, к.т.н. Бессарабовым А.Н. было выполнен математический анализ влияния метода измерения роговицы и смещения угла Каппа на точность расчёта тИОЛ.
Математическое исследование базируется на анализе сгенерированных 500 случаев с учётом показателей1-й и2-й клинических групп. На основании полученных результатов были выявлены корреляционные связи между параметрами для определения диапазона погрешностей в расчётах тИОЛ.
Было проанализировано предоперационные показатели рефракции роговицы с применением четырех приборов, а именно: автокераторефрактометраARK-30 (NIDEK, Япония), оптического когерентного биометра со встроенным кератометром ИОЛ Мастер500 (Carl Zeiss, Германия), компьютерного проекционного кератотопографаTMS-4 (Tomey, Япония), сканирующего оптического томографаPentacam HR (Oculus Optikgerate, Германия). Рассчитали по оптическим формулам сферический и торический компоненты тИОЛ и сравнили результаты расчетов с применением методов определения рефракции роговицыsimK и tnpK.
Определение рефракции роговицы с помощью метода simK (simulated keratometry) происходит посредством компьютерного моделирования на основании данных кератометрии передней поверхности и стандартизованного кератометрического индекса. Метод tnpK (True net power) позволяет определить силу преломления роговицы, с применением правил Гауссовой оптики, посредством определения рефракции как передней, так и задней поверхностей роговицы.
В результате математического моделирования было выявлено, что при измерении преломления роговицы с помощью методаsimK (без учёта величины преломления задней поверхности роговицы) диапазон вероятных границ ошибок расчёта больше, чем при использовании метода tnpK. При расчете сферического компонента с помощью методаsimK диапазон ошибок может быть от –5,46 дптр до +7,14 дптр. При использовании метода tnpK диапазон ошибок составляет от –4,91 до –1,08 дптр, что на50% меньше, чем при использовании методаsimK.
Вопрос о точности и достоверности измерений параметров роговицы, полученных с различных приборов, обсуждался и в зарубежной литературе.
Авторы отмечали большое количество рефракционных ошибок, особенно у пациентов с нестандартной формой роговицы. По их мнению, многие приборы, проводящие измерение с помощью методаsimK завышают преломляющую силы роговицы, что в дальнейшем приводит к ошибочному выбору величины сферического компонента тИОЛ [66, 41].
С нашей точки зрения, наиболее достоверные параметры кератометрии можно получить при анализе не только передней, но и задней поверхности роговицы. Пренебрежение астигматизмом задней поверхности роговицы может привести к ошибочному результату при выборе цилиндрического компонента тИОЛ [21, 99].
В дальнейшем, в работе было проведено моделирование влияния смещения угла Каппа на расчет тИОЛ. Угол Каппа представляет собой угол, образованный между оптической осью глаза, проходящей через геометрические центры роговицы и хрусталика и зрительной осью, проходящей от объекта зрительной фиксации до центральной ямки сетчатки.
Установлено, что смещение оптической оси приводит к недостоверным данным кератометрии, а также является дополнительным источником оптических аберраций. Возникающие оптические аберрации соответствуют по классификации Зейделя коме, которая может быть частично корригирована.
В исследовании Анисимова С.И. с соавторами, посвящённому изучению динамики изменения угла Каппа после локального УФ-кросслинкинга отмечается, что величина угла Каппа играет не последнюю роль в зрительной реабилитации, особенно у пациентов с кератэктазиями. Должное внимание к данному параметру позволяет повысить эффективность лечения [4].
Данный факт нашёл подтверждение в исследованиях Holland E. и Parikakis E., посвященных патологическим биомеханическим процессам в роговице при кератоконусе. В работе было отмечено, что при кератоконусе происходит смещение вершины роговицы относительно зрительной оси, что в свою очередь приводит к завышению показателей кератометрии в оптической зоне и формированию дополнительных оптических аномалий(аберраций), что в дальнейшем может привести к занижению оптической силы сферического компонента тИОЛ и снижению качества зрения [91, 114].
Исходя из вышеописанных результатов математического моделирования был разработан метод комплексного расчёта тИОЛ для пациентов со стабилизированным кератоконусом, учитывающий показатели преломления задней поверхности роговицы и величину угла Каппа. Данный метод получил названиеMIKOF-TOR.
В 2010 годуAlio J. с соавторами предпринимал попытки снижения рефракционных ошибок в расчётах при имплантации тИОЛ пациентам с кератоконусом, однако в дальнейшем авторы поняли, что их выборка пациентов весьма неоднородна. В исследование вошли пациенты с различной стадией кератоконуса или ПМД, с предварительно выполненной статистически значимой корреляции не представлялось возможным. В конечном итоге авторы пришли к выводу, что для предотвращения послеоперационного гиперметропического сдвига рекомендуется усилить целевую рефракцию на миопию в –1,5 дптр. [45].
В ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России также велась работа по модернизации формулы расчёта ИОЛ для пациентов с кератоконусом. В 2014 году Измайлова С.Б. совместно с соавторами разработала универсальный поправочный коэффициент к константе А, который во многих случаях позволял избежать рефракционных ошибок. Однако, для повышения эффективности данного вида коррекции авторы сошлись во мнении о необходимости создания более персонифицированного способа расчёта тИОЛ [13].
Вторым этапом в рамках данной работы являлось клиническое исследование. Оно основывается на анализе клинико-функциональных результатов 49 пациентов (49 глаз) со стабилизированным кератоконусом и сопутствующей катарактой различной степени зрелости. Стабилизация кератоконуса выполнялась путём имплантации интрастромальных сегментов с последующим выполнением УФ-кросслинкинга по Дрезденскому протоколу.
Всем пациентам проведен комплекс стандартных пред- и послеоперационных общеофтальмологических и специальных диагностических методов обследования.
Согласно исходной величине роговичного астигматизма все пациенты были распределены на 2 клинические группы.
1-я группа – 27 пациентов (27 глаз) с показателями роговичного астигматизма, варьирующими от 2,25 до 4,15 дптр (в среднем 3,10 ± 1,04 дптр).
2-я группа – 22 пациента (22 глаза) со средней величиной роговичного астигматизма в пределах от 5,25 до 9,75 дптр (в среднем 7,50 ± 2,58 дптр).
Оптическую силу тИОЛ для обоих групп исследования рассчитывали с помощью нового разработанного метода расчёта торических ИОЛMIKOFTOR с запланированной рефракцией цели на миопию величиной 0,5 дптр.
В качестве тИОЛ для 1-ой группы была использована линза модели AcrySof IQ Toric (Alcon, США) с возможностью коррекции астигматизма в плоскости роговицы от 0,5 до 4,0 дптр.
Для 2-ой клинической группы была использована тИОЛ модели AT Torbi 709M (Carl Zeiss Meditec, Германия) с возможностью коррекции астигматизма в диапазоне от 1.0 до 12.0 дптр.
В результате проведенного лечения и имплантации тИОЛ у всех
пациентов 1-ой и 2-ой клинических групп исследования было получено значительное повышение НКОЗ и КОЗ и уменьшение величин сферического и цилиндрического компонента объективной рефракции.
При оценке ротационной стабильности линзы в 51 % случаев было выявлено смещение тИОЛ относительно запланированной оси в ту или иную сторону, которое в среднем составляло 3,3 ± 1,1° в диапазоне от 1,1° до 5,1°.
Степень ротации тИОЛ в отдалённые сроки наблюдения не претерпевала существенных изменений и к концу всего срока наблюдения показатель ротации составил 3,1 ± 1,1°, варьируя в диапазоне от 2,2° до 4,7°.
В течение первых месяцев после операции рефракционные показатели двух клинических групп не были постоянны. Стабилизацию клинико-функциональных показателей после имплантации тИОЛ в1-й и2-й группах отмечали к 3-м месяцам послеоперационного периода. Результаты послеоперационного обследования пациентов через 6 месяцев были сопоставимы с таковыми при обследовании через 3 месяца. В сроки наблюдения6 и 12 месяцев исследуемые показатели оставались стабильными в обеих группах. Полученные данные о стабилизации показателей после имплантации тИОЛ соотносятся с результатами исследованийParikakis E. и Holland E. Авторы утверждают, что окончательная стабилизация зрительных функций происходит к третьему месяцу наблюдения и связывают данный факт с замедленной стабилизацией архитектоники роговицы у пациентов с кератоконусом [91, 114].
В 1-ой группе НКОЗ и КОЗ повысилась в среднем с 0,2 ± 0,13 и 0,5 ± 0,15 до 0,7 ± 0,16 и 0,9 ± 0,14 соответственно. Величина цилиндрического компонента объективной рефракции в сравнении с дооперационной уменьшилась в среднем на 90,9 % с –2,75 ± 1,28 до –0,25 ± 0,46 дптр. Также было получено снижение величины сферического компонента объективной рефракции на 86,4 % с –3,75 ± 0,73 до –0,51 ± 0,73 дптр.
Во 2-й группе НКОЗ и КОЗ повысилась в среднем с 0,2 ± 0,15 и 0,3 ± 0,11 до 0,7 ± 0,19 и 0,8 ± 0,19 соответственно. Цилиндрический компонент объективной рефракции в среднем снизился на 93,4 % с –7,50 ± 1,32 до –0,5 ± 0,16 дптр. Снижение величины сферического компонента объективной рефракции было на 92,2 % с –9,50 ± 1,12 до –0,75 ± 0,13 дптр.
Тенденция к повышению НКОЗ, КОЗ и снижению сферического и цилиндрического компонентов объективной рефракции после имплантации тИОЛ была отмечена и другими исследователями. Так, Thebpatiphat N. с соавт. получили значительное повышение остроты зрения во всех случаях (n=12). Величина КОЗ повысилась в среднем от 0,2 ± 0,41 до 0,63 ±0,13. Исследователи также отметили, что при начальной стадии кератоконуса пациенты избавились от ношения очков и контактных линз. Пациенты с развитой стадией кератоконуса по-прежнему нуждались в очковой и контактной коррекции, однако её переносимость значительно улучшилась. [143]. Alio J. с соавт в своей работе констатировали повышение корригированной остроты зрения почти в2 раза от0,63 ± 0,22 до0,85 ± 0,15.
Также было отмечено снижение сферического и цилиндрического компонентов рефракции от0,67 ± 7,20 до0,48 ± 0,66 и от –4,46 ± 2,23 до –0,45 ± 0,63. Однако, при проведении объективных обследований авторы отметили у некоторых пациентов гиперметропический сдвиг послеоперационной рефракции от рефракции цели, составивший, в среднем, +1,1 ± 0,1 дптр, что, по их мнению, связано с погрешностями измерений кератометрии и ошибками в расчётах тИОЛ. При этом был подтвержден уже известный факт, что расчеты тИОЛ более предсказуемы на начальных стадиях кератоконуса [45].
При анализе кератометрических показателей на ранних сроках наблюдения (1 месяц) была выявлена небольшая тенденция к уменьшению роговичного астигматизма Так, к концу 1-го месяца наблюдения в 1-й группе величина астигматизма передней поверхности уменьшилась с 3,10 ± 1,04 до 2,91 ± 1,16 дптр, во 2-й группе – с 7,50 ± 2,58 до 6,73 ± 2,13 дптр. Показатель астигматизма задней поверхности также имел тенденцию к снижению и уменьшился с 0,49 ± 0,12 до 0,21 ± 0,18 дптр в 1-й группе и с 0,77 ± 0,21 до 0,42 ± 0,13 дптр. Однако, к концу всего срока наблюдения (12 месяцев) показатели преломления передней и задней поверхности роговицы стали сопоставимы с дооперационными значениями и составляли в 1-й группе – 3,09 ± 1,03 и 0,41 ± 0,19 дптр, во 2-й группе – 7,58 ± 2,43 и 0,71 ± 0,18 дптр соответственно. Данная особенность стабилизации рефракционных показателей коррелирует с результатами других исследователей. В своём исследованииDonnenfeld с соавт. пришли к выводу, что у пациентов с кератоконусом сроки окончательной стабилизации рефракционных результатов после имплантации тИОЛ могут достигать 3 -х месяцев, что связано с особенностями архитектоники роговицы. Также, заниженные рефракционные результаты в первые месяцы после операции могут быть ошибочно интерпретированы пациентом как безуспешность лечения [69].
При оценке морфологических параметров роговицы также были отмечены некоторые особенности стабилизации. Так, в 1-й группе толщина роговицы в центре на 1-й месяц после операции увеличилась в среднем с 446 ± 43 до 454 ± 38 мкм, во 2-й группе – с 421 ± 22 до 445 ± 28 мкм. Однако к 3-му месяцу наблюдения данные пахиметрии приблизились к дооперационным значениям и составили в 1-й группе 448 ± 42 мкм, во 2-й группе – 439 ± 41 мкм. Значения пахиметрии в центре через 6 месяцев были сопоставимы с таковыми при обследовании через 3 месяца. В сроки наблюдения 6 и 12 месяцев показатели оставались стабильными в обеих группах. Данное обстоятельство было отмечено в исследовании Mayank с соавт. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с кератэктатическим процессом помимо изменения самой формы роговицы также меняются свойства клеток эндотелия. Их полиморфизм и полимегетизм оказывает влияние на насосную функцию, тем самым влияя на архитектонику роговицы, особенно в послеоперационном периоде [108].
При подсчёте ПЭК была отмечена тенденция к её снижению в обоих группах. К концу 1-го месяца наблюдения в1-й группе ПЭК снизилась в среднем на 3,19 ± 0,65 %, что составило в среднем 2208 ± 108 кл/мм² , во 2-й группе ПЭК снизилась на 4,21 ± 0,61 % и составила в среднем 2198 ± 96 кл/мм² .
К концу всего срока наблюдения средняя потеря эндотелиальных клеток в 1-й группе не превышала 4,37 ± 0,52%, во 2-й группе – 5,38 ± 0,47%. Третьим этапом в работе был ретроспективный сравнительный анализ точности расчета имплантированных тИОЛ по разработанному методу MIKOF-TOR и калькуляторами Z CALC Online IOL Calculator (Carl Zeiss) и Toric IOL Calculator (Alcon).
Исходя из полученных результатов математического моделирования мы разделили материал на две подгруппы в зависимости от соотношения радиусов кривизны передней(Ra) и задней (Rp) поверхностей роговицы. Первую подгруппу составили пациенты, у которых соотношение радиусов кривизныRa и Rp более 1,19. Во вторую подгруппу были определены пациенты с соотношением радиусов кривизныRa и Rp менее 1,19.
В дальнейшем был проведён сравнительный анализ прогнозной послеоперационной клинической рефракции глаза(величину сферического, цилиндрического компонента рефракции и сфероэквивалента), рассчитанной по разработанному методу MIKOF-TOR и калькуляторами производителей Carl Zeiss иAlcon в обеих подгруппах.
Также мы провели сравнение расчетной оптической силы тИОЛ (сфера, цилиндр, ось) рассчитанной по разработанному методуMIKOF-TOR и калькуляторами производителейCarl Zeiss и Alcon.
Таким образом, для среднего отношения радиусов кривизны передней и задней поверхностей роговицы, менее 1,19, различие между прогнозных значений всех показателей, полученных с использованием методаMIKOFTOR и калькуляторами производителей Carl Zeiss и Alcon статистически незначимо (p >0,2).
Однако при соотношении радиусов кривизныRa и Rp выше среднего, более 1,19 оба способа расчёта при помощи калькуляторов производителей Carl Zeiss и Alcon занижают значения сферического компонента тИОЛ (p <0,05). Соответственно этому, прогнозные значения сферического компонента клинической рефракции глаза завышены, что может привести к недокоррекции(гиперметропии). При использовании разработанного метода расчёта MIKOF-TOR занижение значения сферического компонента не наблюдали.
На основании проведённого клинического исследования, разработанный метод расчёта торических ИОЛ MIKOF-TOR позволяет учитывать большее количество особенностей роговицы, что особенно важно у пациентов с нерегулярностью роговицы. MIKOF-TOR предоставляет возможность учесть параметры рефракции задней поверхности роговицы, величины угла между оптической и зрительной осями глаза(угол Каппа), что в дальнейшем позволяет избежать нежелательных рефракционных ошибок, а именно занижение расчетной величины сферического компонента тИОЛ и формированию послеоперационной гиперметропической рефракции
В современной диагностике кератоконуса большую роль сыграло бурное развитие скрининговых технологий и повышение информативности офтальмологов о кератоконусе, что позволило обнаруживать заболевание на самых ранних стадиях.
Этиопатогенез кератоконуса в наши дни не считается полностью изученным, однако многие исследователи склоняются к выводу, что данное заболевание является системным и имеет многофакторную причину возникновения. К таким факторам можно отнести генетическую предрасположенность, различные изменения гормонального фона, травмы, а также неблагоприятное экологические окружение.
На современной ступени развития офтальмологии многие врачи используют этапный подход к лечению данной патологии. Он включает в себя интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов, УФ-кросслинкинг роговичного коллагена для стабилизации процесса и последующую зрительную реабилитацию пациентов путём коррекции остаточных аметропий.
Необходимо отметить, что 65% пациентов с диагностированным кератоконусом является работоспособным и социально активным слоем населения и принадлежат к возрастной группе от 44 до 59 лет по классификации ВОЗ. У данной категории пациентов с начальными помутнениями хрусталика различной степени выраженности, операцией выбора при коррекции остаточных аметропий является факоэмульсификация с имплантацией псевдофакичной тИОЛ. Своевременная офтальмологическая помощь и зрительная реабилитация данных пациентов является одной из главных задач комплексного лечения кератоконуса.
В литературе описаны случаи успешной имплантации тИОЛ пациентам с кератоконусом, при этом получено значительное улучшение остроты зрения после операции.
Тем не менее, далеко не все исследователи были удовлетворены результатами. Большое количество рефракционных ошибок свидетельствует о том, что данный вид коррекции связан с рядом неточностей и погрешностей в расчётах силы имплантируемой тИОЛ.
Исходя из вышеизложенного, основной задачей настоящей работы является оптимизация метода расчёта тИОЛ у пациентов со стабилизированным кератоконусом, что позволит повысить эффективность данного вида коррекции.
В ходе данного исследования первым этапом совместно с заведующим отделом математического обеспечения ФГАУ «НМИЦ«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава РФ, к.т.н. Бессарабовым А.Н. было выполнен математический анализ влияния метода измерения роговицы и смещения угла Каппа на точность расчёта тИОЛ.
Математическое исследование базируется на анализе сгенерированных 500 случаев с учётом показателей1-й и2-й клинических групп. На основании полученных результатов были выявлены корреляционные связи между параметрами для определения диапазона погрешностей в расчётах тИОЛ.
Было проанализировано предоперационные показатели рефракции роговицы с применением четырех приборов, а именно: автокераторефрактометраARK-30 (NIDEK, Япония), оптического когерентного биометра со встроенным кератометром ИОЛ Мастер500 (Carl Zeiss, Германия), компьютерного проекционного кератотопографаTMS-4 (Tomey, Япония), сканирующего оптического томографаPentacam HR (Oculus Optikgerate, Германия). Рассчитали по оптическим формулам сферический и торический компоненты тИОЛ и сравнили результаты расчетов с применением методов определения рефракции роговицыsimK и tnpK.
Определение рефракции роговицы с помощью метода simK (simulated keratometry) происходит посредством компьютерного моделирования на основании данных кератометрии передней поверхности и стандартизованного кератометрического индекса. Метод tnpK (True net power) позволяет определить силу преломления роговицы, с применением правил Гауссовой оптики, посредством определения рефракции как передней, так и задней поверхностей роговицы.
В результате математического моделирования было выявлено, что при измерении преломления роговицы с помощью методаsimK (без учёта величины преломления задней поверхности роговицы) диапазон вероятных границ ошибок расчёта больше, чем при использовании метода tnpK. При расчете сферического компонента с помощью методаsimK диапазон ошибок может быть от –5,46 дптр до +7,14 дптр. При использовании метода tnpK диапазон ошибок составляет от –4,91 до –1,08 дптр, что на50% меньше, чем при использовании методаsimK.
Вопрос о точности и достоверности измерений параметров роговицы, полученных с различных приборов, обсуждался и в зарубежной литературе.
Авторы отмечали большое количество рефракционных ошибок, особенно у пациентов с нестандартной формой роговицы. По их мнению, многие приборы, проводящие измерение с помощью методаsimK завышают преломляющую силы роговицы, что в дальнейшем приводит к ошибочному выбору величины сферического компонента тИОЛ [66, 41].
С нашей точки зрения, наиболее достоверные параметры кератометрии можно получить при анализе не только передней, но и задней поверхности роговицы. Пренебрежение астигматизмом задней поверхности роговицы может привести к ошибочному результату при выборе цилиндрического компонента тИОЛ [21, 99].
В дальнейшем, в работе было проведено моделирование влияния смещения угла Каппа на расчет тИОЛ. Угол Каппа представляет собой угол, образованный между оптической осью глаза, проходящей через геометрические центры роговицы и хрусталика и зрительной осью, проходящей от объекта зрительной фиксации до центральной ямки сетчатки.
Установлено, что смещение оптической оси приводит к недостоверным данным кератометрии, а также является дополнительным источником оптических аберраций. Возникающие оптические аберрации соответствуют по классификации Зейделя коме, которая может быть частично корригирована.
В исследовании Анисимова С.И. с соавторами, посвящённому изучению динамики изменения угла Каппа после локального УФ-кросслинкинга отмечается, что величина угла Каппа играет не последнюю роль в зрительной реабилитации, особенно у пациентов с кератэктазиями. Должное внимание к данному параметру позволяет повысить эффективность лечения [4].
Данный факт нашёл подтверждение в исследованиях Holland E. и Parikakis E., посвященных патологическим биомеханическим процессам в роговице при кератоконусе. В работе было отмечено, что при кератоконусе происходит смещение вершины роговицы относительно зрительной оси, что в свою очередь приводит к завышению показателей кератометрии в оптической зоне и формированию дополнительных оптических аномалий(аберраций), что в дальнейшем может привести к занижению оптической силы сферического компонента тИОЛ и снижению качества зрения [91, 114].
Исходя из вышеописанных результатов математического моделирования был разработан метод комплексного расчёта тИОЛ для пациентов со стабилизированным кератоконусом, учитывающий показатели преломления задней поверхности роговицы и величину угла Каппа. Данный метод получил названиеMIKOF-TOR.
В 2010 годуAlio J. с соавторами предпринимал попытки снижения рефракционных ошибок в расчётах при имплантации тИОЛ пациентам с кератоконусом, однако в дальнейшем авторы поняли, что их выборка пациентов весьма неоднородна. В исследование вошли пациенты с различной стадией кератоконуса или ПМД, с предварительно выполненной статистически значимой корреляции не представлялось возможным. В конечном итоге авторы пришли к выводу, что для предотвращения послеоперационного гиперметропического сдвига рекомендуется усилить целевую рефракцию на миопию в –1,5 дптр. [45].
В ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России также велась работа по модернизации формулы расчёта ИОЛ для пациентов с кератоконусом. В 2014 году Измайлова С.Б. совместно с соавторами разработала универсальный поправочный коэффициент к константе А, который во многих случаях позволял избежать рефракционных ошибок. Однако, для повышения эффективности данного вида коррекции авторы сошлись во мнении о необходимости создания более персонифицированного способа расчёта тИОЛ [13].
Вторым этапом в рамках данной работы являлось клиническое исследование. Оно основывается на анализе клинико-функциональных результатов 49 пациентов (49 глаз) со стабилизированным кератоконусом и сопутствующей катарактой различной степени зрелости. Стабилизация кератоконуса выполнялась путём имплантации интрастромальных сегментов с последующим выполнением УФ-кросслинкинга по Дрезденскому протоколу.
Всем пациентам проведен комплекс стандартных пред- и послеоперационных общеофтальмологических и специальных диагностических методов обследования.
Согласно исходной величине роговичного астигматизма все пациенты были распределены на 2 клинические группы.
1-я группа – 27 пациентов (27 глаз) с показателями роговичного астигматизма, варьирующими от 2,25 до 4,15 дптр (в среднем 3,10 ± 1,04 дптр).
2-я группа – 22 пациента (22 глаза) со средней величиной роговичного астигматизма в пределах от 5,25 до 9,75 дптр (в среднем 7,50 ± 2,58 дптр).
Оптическую силу тИОЛ для обоих групп исследования рассчитывали с помощью нового разработанного метода расчёта торических ИОЛMIKOFTOR с запланированной рефракцией цели на миопию величиной 0,5 дптр.
В качестве тИОЛ для 1-ой группы была использована линза модели AcrySof IQ Toric (Alcon, США) с возможностью коррекции астигматизма в плоскости роговицы от 0,5 до 4,0 дптр.
Для 2-ой клинической группы была использована тИОЛ модели AT Torbi 709M (Carl Zeiss Meditec, Германия) с возможностью коррекции астигматизма в диапазоне от 1.0 до 12.0 дптр.
В результате проведенного лечения и имплантации тИОЛ у всех
пациентов 1-ой и 2-ой клинических групп исследования было получено значительное повышение НКОЗ и КОЗ и уменьшение величин сферического и цилиндрического компонента объективной рефракции.
При оценке ротационной стабильности линзы в 51 % случаев было выявлено смещение тИОЛ относительно запланированной оси в ту или иную сторону, которое в среднем составляло 3,3 ± 1,1° в диапазоне от 1,1° до 5,1°.
Степень ротации тИОЛ в отдалённые сроки наблюдения не претерпевала существенных изменений и к концу всего срока наблюдения показатель ротации составил 3,1 ± 1,1°, варьируя в диапазоне от 2,2° до 4,7°.
В течение первых месяцев после операции рефракционные показатели двух клинических групп не были постоянны. Стабилизацию клинико-функциональных показателей после имплантации тИОЛ в1-й и2-й группах отмечали к 3-м месяцам послеоперационного периода. Результаты послеоперационного обследования пациентов через 6 месяцев были сопоставимы с таковыми при обследовании через 3 месяца. В сроки наблюдения6 и 12 месяцев исследуемые показатели оставались стабильными в обеих группах. Полученные данные о стабилизации показателей после имплантации тИОЛ соотносятся с результатами исследованийParikakis E. и Holland E. Авторы утверждают, что окончательная стабилизация зрительных функций происходит к третьему месяцу наблюдения и связывают данный факт с замедленной стабилизацией архитектоники роговицы у пациентов с кератоконусом [91, 114].
В 1-ой группе НКОЗ и КОЗ повысилась в среднем с 0,2 ± 0,13 и 0,5 ± 0,15 до 0,7 ± 0,16 и 0,9 ± 0,14 соответственно. Величина цилиндрического компонента объективной рефракции в сравнении с дооперационной уменьшилась в среднем на 90,9 % с –2,75 ± 1,28 до –0,25 ± 0,46 дптр. Также было получено снижение величины сферического компонента объективной рефракции на 86,4 % с –3,75 ± 0,73 до –0,51 ± 0,73 дптр.
Во 2-й группе НКОЗ и КОЗ повысилась в среднем с 0,2 ± 0,15 и 0,3 ± 0,11 до 0,7 ± 0,19 и 0,8 ± 0,19 соответственно. Цилиндрический компонент объективной рефракции в среднем снизился на 93,4 % с –7,50 ± 1,32 до –0,5 ± 0,16 дптр. Снижение величины сферического компонента объективной рефракции было на 92,2 % с –9,50 ± 1,12 до –0,75 ± 0,13 дптр.
Тенденция к повышению НКОЗ, КОЗ и снижению сферического и цилиндрического компонентов объективной рефракции после имплантации тИОЛ была отмечена и другими исследователями. Так, Thebpatiphat N. с соавт. получили значительное повышение остроты зрения во всех случаях (n=12). Величина КОЗ повысилась в среднем от 0,2 ± 0,41 до 0,63 ±0,13. Исследователи также отметили, что при начальной стадии кератоконуса пациенты избавились от ношения очков и контактных линз. Пациенты с развитой стадией кератоконуса по-прежнему нуждались в очковой и контактной коррекции, однако её переносимость значительно улучшилась. [143]. Alio J. с соавт в своей работе констатировали повышение корригированной остроты зрения почти в2 раза от0,63 ± 0,22 до0,85 ± 0,15.
Также было отмечено снижение сферического и цилиндрического компонентов рефракции от0,67 ± 7,20 до0,48 ± 0,66 и от –4,46 ± 2,23 до –0,45 ± 0,63. Однако, при проведении объективных обследований авторы отметили у некоторых пациентов гиперметропический сдвиг послеоперационной рефракции от рефракции цели, составивший, в среднем, +1,1 ± 0,1 дптр, что, по их мнению, связано с погрешностями измерений кератометрии и ошибками в расчётах тИОЛ. При этом был подтвержден уже известный факт, что расчеты тИОЛ более предсказуемы на начальных стадиях кератоконуса [45].
При анализе кератометрических показателей на ранних сроках наблюдения (1 месяц) была выявлена небольшая тенденция к уменьшению роговичного астигматизма Так, к концу 1-го месяца наблюдения в 1-й группе величина астигматизма передней поверхности уменьшилась с 3,10 ± 1,04 до 2,91 ± 1,16 дптр, во 2-й группе – с 7,50 ± 2,58 до 6,73 ± 2,13 дптр. Показатель астигматизма задней поверхности также имел тенденцию к снижению и уменьшился с 0,49 ± 0,12 до 0,21 ± 0,18 дптр в 1-й группе и с 0,77 ± 0,21 до 0,42 ± 0,13 дптр. Однако, к концу всего срока наблюдения (12 месяцев) показатели преломления передней и задней поверхности роговицы стали сопоставимы с дооперационными значениями и составляли в 1-й группе – 3,09 ± 1,03 и 0,41 ± 0,19 дптр, во 2-й группе – 7,58 ± 2,43 и 0,71 ± 0,18 дптр соответственно. Данная особенность стабилизации рефракционных показателей коррелирует с результатами других исследователей. В своём исследованииDonnenfeld с соавт. пришли к выводу, что у пациентов с кератоконусом сроки окончательной стабилизации рефракционных результатов после имплантации тИОЛ могут достигать 3 -х месяцев, что связано с особенностями архитектоники роговицы. Также, заниженные рефракционные результаты в первые месяцы после операции могут быть ошибочно интерпретированы пациентом как безуспешность лечения [69].
При оценке морфологических параметров роговицы также были отмечены некоторые особенности стабилизации. Так, в 1-й группе толщина роговицы в центре на 1-й месяц после операции увеличилась в среднем с 446 ± 43 до 454 ± 38 мкм, во 2-й группе – с 421 ± 22 до 445 ± 28 мкм. Однако к 3-му месяцу наблюдения данные пахиметрии приблизились к дооперационным значениям и составили в 1-й группе 448 ± 42 мкм, во 2-й группе – 439 ± 41 мкм. Значения пахиметрии в центре через 6 месяцев были сопоставимы с таковыми при обследовании через 3 месяца. В сроки наблюдения 6 и 12 месяцев показатели оставались стабильными в обеих группах. Данное обстоятельство было отмечено в исследовании Mayank с соавт. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с кератэктатическим процессом помимо изменения самой формы роговицы также меняются свойства клеток эндотелия. Их полиморфизм и полимегетизм оказывает влияние на насосную функцию, тем самым влияя на архитектонику роговицы, особенно в послеоперационном периоде [108].
При подсчёте ПЭК была отмечена тенденция к её снижению в обоих группах. К концу 1-го месяца наблюдения в1-й группе ПЭК снизилась в среднем на 3,19 ± 0,65 %, что составило в среднем 2208 ± 108 кл/мм² , во 2-й группе ПЭК снизилась на 4,21 ± 0,61 % и составила в среднем 2198 ± 96 кл/мм² .
К концу всего срока наблюдения средняя потеря эндотелиальных клеток в 1-й группе не превышала 4,37 ± 0,52%, во 2-й группе – 5,38 ± 0,47%. Третьим этапом в работе был ретроспективный сравнительный анализ точности расчета имплантированных тИОЛ по разработанному методу MIKOF-TOR и калькуляторами Z CALC Online IOL Calculator (Carl Zeiss) и Toric IOL Calculator (Alcon).
Исходя из полученных результатов математического моделирования мы разделили материал на две подгруппы в зависимости от соотношения радиусов кривизны передней(Ra) и задней (Rp) поверхностей роговицы. Первую подгруппу составили пациенты, у которых соотношение радиусов кривизныRa и Rp более 1,19. Во вторую подгруппу были определены пациенты с соотношением радиусов кривизныRa и Rp менее 1,19.
В дальнейшем был проведён сравнительный анализ прогнозной послеоперационной клинической рефракции глаза(величину сферического, цилиндрического компонента рефракции и сфероэквивалента), рассчитанной по разработанному методу MIKOF-TOR и калькуляторами производителей Carl Zeiss иAlcon в обеих подгруппах.
Также мы провели сравнение расчетной оптической силы тИОЛ (сфера, цилиндр, ось) рассчитанной по разработанному методуMIKOF-TOR и калькуляторами производителейCarl Zeiss и Alcon.
Таким образом, для среднего отношения радиусов кривизны передней и задней поверхностей роговицы, менее 1,19, различие между прогнозных значений всех показателей, полученных с использованием методаMIKOFTOR и калькуляторами производителей Carl Zeiss и Alcon статистически незначимо (p >0,2).
Однако при соотношении радиусов кривизныRa и Rp выше среднего, более 1,19 оба способа расчёта при помощи калькуляторов производителей Carl Zeiss и Alcon занижают значения сферического компонента тИОЛ (p <0,05). Соответственно этому, прогнозные значения сферического компонента клинической рефракции глаза завышены, что может привести к недокоррекции(гиперметропии). При использовании разработанного метода расчёта MIKOF-TOR занижение значения сферического компонента не наблюдали.
На основании проведённого клинического исследования, разработанный метод расчёта торических ИОЛ MIKOF-TOR позволяет учитывать большее количество особенностей роговицы, что особенно важно у пациентов с нерегулярностью роговицы. MIKOF-TOR предоставляет возможность учесть параметры рефракции задней поверхности роговицы, величины угла между оптической и зрительной осями глаза(угол Каппа), что в дальнейшем позволяет избежать нежелательных рефракционных ошибок, а именно занижение расчетной величины сферического компонента тИОЛ и формированию послеоперационной гиперметропической рефракции
Страница источника: 101-110
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article41894
Просмотров: 8071
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн