Обсуждение полученных результатов и заключение

     Эндотелий роговицы представляет собой монослой высокодифференцированных клеток, располагающихся на Десцеметовой мембране. Его роль заключается в обеспечении прозрачности роговицы, путем поддержания постоянного гидростатического давления за счет баланса барьерной и насосной функции эндотелиоцитов. Прогрессирующая потеря эндотелиальных клеток приводит к нарушению процессов регуляции содержания жидкости в строме роговицы и, как следствие, к развитию отека роговицы. В физиологических условиях клетки эндотелиального слоя не способны к делению в виду своей низкой митотической активности. Замещение дефектов происходит путем увеличения средней площади (полимегетизм) и смыкания соседских клеток. Снижение плотности эндотелиальных клеток ниже уровня 500-700 кл/мм.кв. приводит к необратимой гидратации стромы роговицы.

    Одной из наиболее частых причин развития эндотелиальной дисфункции является первичная эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса, которая представляет собой генетически детерминированное заболевание с аутосомно-доминированным типом наследования, характеризующееся утолщением Десцеметовой мембраны, ее выпячиванием в переднюю камеру (гутты) и прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток, что в свою очередь приводит к отеку роговицы с последующим помутнением.

    Длительное время «золотым» стандартом лечения эндотелиальной дистрофии Фукса являлась сквозная кератопластика. Но в свете активного развития офтальмохирургии стремление к повышению безопасности, эффективности и качества хирургических методов лечения привело к развитию направления эндотелиальной кератопластики. Начиная с 1956 года, когда впервые был разработан эндотелиальный трансплантат, внимание исследователей во всем мире было направлено на получение тонкого трансплантата, обеспечивающего наиболее высокие зрительные функции уже на ранних сроках послеоперационного наблюдения. По мере развития офтальмохирургии было предложено множество модификаций, таких как ЗПК, ЗАПК, ЗАПК с применением ультратонких и супертонких трансплантатов, но настоящей революцией в современной кератопластике принято считать разработку метода трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия.

    Ограниченная доступность донорского материала, наряду с усовершенствованием ранней и дифференциальной диагностики первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса, а также накопленные данные клинических, молекулярно-генетических и гистологических методов исследования привели к развитию альтернативных методов лечения, требующих меньший объем донорского материала. С целью экономии и рационального использования донорской ткани были разработаны методики hemi-DMEK и quarter-DMEK, в которых используют половину и четверть от стандартного трансплантата Десцеметовой мембраны и эндотелия. Полностью отказаться от донорского материала потенциально позволяет методика изолированного десцеметорексиса, без имплантации донорского материала. Несмотря на то, что новые методы лечения основываются на реэндотелиазации роговицы, процессы миграции и заполнения «оголенных» участков стромы малоизученны, а имеющиеся литературные данные противоречивы.

    Наша работа посвящена экспериментальному изучению вектора миграции клеток и клиническому обоснованию современных методов лечения эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса. Она включает выполнение экспериментального и клинического фрагментов.

    Экспериментальное исследование проводили на 10 кроликах-самках (10 глаз) породы шиншилла. Донорские трансплантаты ДМ с эндотелием выкраивали из корнеосклеральных дисков кроликов-самцов той же породы. Для определения вектора миграции использовали гистологические, цитологические (окраска азур-эозином и раствором акрихина) и молекулярно-генетические (полимеразная цепная реакция) методы исследования.

    Эндотелиальные клетки роговицы людей, кошек, обезьян демонстрируют ограниченную пролиферативную способность in vivo, в результате чего значительное травматическое воздействие или дистрофический процесс приводят к потере зрения. Однако у других видов, таких как крысы или кролики, эндотелиальные клетки могут пролиферировать in vivo, что широко используется в качестве экспериментальных моделей для исследования клеточной биологии заживления эндотелиальных ран роговицы.

    В исследовании Chen J. с соавт. представлены результаты заживления ран и особенности регенерации роговицы среди двух групп подопытных животных (кроликов), разделенных на группы в зависимости от объема наносимой ятрогенной травмы. В первой группе животным удаляли эндотелиальные клетки методом соскоба, но сохраняли ДМ, а во второй удаление эндотелиальных клеток проводилось вкупе с удалением ДМ. При наблюдении на разных сроках, исследователи отметили наличие выраженного отека роговицы на всей поверхности стромы в группе, подвергшейся удалению ДМ и эндотелия, резорбция отека наблюдалась на 14-е сутки с развитием фиброза задних слоев стромы. Данное исследование полностью корреспондирует с результатами наших наблюдений в послеоперационном периоде. По мнению Chen J., ДМ обеспечивает лучшую основу для миграции и пролиферации эндотелия роговицы кроликов, ее отсутствие замедляет процесс регенерации и запускает механизмы заживления, включающие появление фиброза и развитие ретрокорнеальных мембран [35].

    Однако наше мнение относительно источника развития фиброза задних слоев кардинально отличается. Так, по мнению Chen J., в развитии фиброзной мембраны основную роль играют кератоциты стромы роговицы, которые под действием факторов роста TGF-B дифференцируются в миофибробласты и составляют основу для формирования фиброзной мембраны. По нашим же наблюдениям, во всех случаях источником фиброэндотелиального пролиферата у кроликов служила периферическая часть роговицы, с сохраненной Десцеметовой мембраной и эндотелием.

    Chen J. с соавт. не оценивали миграционную способность эндотелиальных клеток с трансплантатов ДМ кроликов, но обнаружение при конфокальной микроскопии эндотелио-подобных клеток в зоне ятрогенной раны частично подтверждает наши выводы относительно вектора миграции эндотелиальных клеток от периферии к центру [35].

    Chen M. с соавт. проводили экспериментальное моделирование ЗАПК на глазах 14 подопытных животных (кроликов) и моделирование изолированного десцеметорексиса еще на 10 глазах. Несмотря на разные техники оперативного вмешательства, разный объем трансплантированной ткани, полученные результаты практически полностью коррелируют с результатами нашего исследования. Сроки резорбции отека, формирования фиброза задних слоев полностью корреспондируют. Стоить отметить, что в исследовании Chen M. прозрачного приживления удалось достичь практически во всех случаях, тогда как у нас прозрачное приживление наблюдалось в 37,5% случаев. По нашему мнению, такая разница может быть обусловлена более сложной техникой выполнения трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия, чем проведения операции методом задней автоматизированной послойной кератопластки. Несмотря на прозрачное приживление донорских трансплантатов, во всех случаях на периферии наблюдали формирование фиброэндотелиального трансплантата, который начинался от края сохранившейся собственной ДМ реципиента [36,37].

    Следует подчеркнуть, что большинство экспериментальных исследований, проведенных к настоящему моменту на глазах кроликов, было направлено на изучение особенностей регенерации, а имеющиеся малочисленные работы, включающие в себя моделирование задней автоматизированной послойной кератопластики, направлены на изучение интерфейса «донор-реципиент» и не затрагивают вопросы относительно определения вектора миграции эндотелиальных клеток [37].

    Способность эндотелиальных клеток роговицы человека к миграции в зону дефекта была доказана в экспериментальной работе, представленной группой авторов во главе с Малюгиным Б.Э. в 2018г. Исследование процессов миграции основывалось на изучении зоны ятрогенного дефекта. По представленным результатам, к 14-му дню во всех случаях наблюдали практически полное закрытие эндотелиальных дефектов новыми эндотелиоцитами [5].

    Способность эндотелиальных клеток роговицы человека к миграции в зону дефекта, даже при наличии донорского трансплантата, наглядно продемонстрировал Lavy I. с соавт. Представленное исследование имеет схожий дизайн и так же, как и наша работа, базируется на изучении вектора миграции эндотелиальных клеток на основе полового диморфизма. В исследование были включены 6 корнеосклеральных дисков 4 пациентов, прооперированных по поводу эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса. В качестве трансплантатов использовали донорские роговицы противоположного реципиенту пола. Для определения половой принадлежности эндотелиальных клеток использовали метод FISH (fluorescence in situ hybridization). В процессе исследования в зоне отсутствия собственной и донорской ДМ обнаружены эндотелиальные клетки, содержащий набор хромосом, соответствующий полу реципиента, в связи с чем был сделал вывод об источнике реэндотелизирующих клеток [80].

    Однако существует ряд работ, идущих вразрез с нашими результатами и доказывающих наличие эндотелиальных клеток донора в участках, не покрытых собственной ДМ реципиента и донорским трансплантатом. Так, Jacobi C. с соавт. представили результаты исследования зоны «оголенной» стромы, возникшей в связи с чрезмерно большим диаметром десцеметорексиса или децентрированного трансплантата. В исследование были включены 5 пациентов с диагнозом ЭДРФ, для хирургического лечения которых была применена методика трансплантации ДМ и эндотелия. По данным конфокальной микроскопии в указанных участках стромы были обнаружены эндотелиоциты, которые морфологически были схожи с клетками донорского трансплантата [69].

    Еще одно косвенное доказательство происхождения эндотелиальных клеток донорского трансплантата, как источника реэндотелизации стромы роговицы при эндотелиальной кератопластике представлены у Hos D. с соавт. (2014 г.). В своем исследовании авторы представляют 2 клинических случая развития иммунной реакции у пациентов с ЭДРФ, после проведенной эндотелиальной кератопластики. По наличию преципитатов не только на донорском трансплантате, но и на участках стромы, не покрытых трансплантатом, исследователи предположили наличие эндотелиоцитов донора на «оголенных» участках стромы [65].

    Наше клиническое исследование основывается на результатах хирургического лечения 84 пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса и катарактой. В зависимости от характера дистрофического процесса и выбранной тактики лечения пациенты были разделены на 3 группы:

    – 1-я группа включала в себя пациентов с катарактой и начальной (I) стадией развития ДФ, которым была проведена факоэмульсификация катаракты и центральный круговой десцеметорексис диаметром 4 мм;

    – 2-я группа включала в себя пациентов с катарактой и развитыми (II-III) стадиями ДФ, которым была проведена одномоментная факоэмульсификация катаракты и трансплантация ДМ и эндотелия по классической методике (30 пациентов);

    – 3-я группа включала в себя пациентов с катарактой и развитыми (II-III) стадиями ДФ, которым была проведена одномоментная факоэмульсификация катаракты и трансплантация фрагмента (1/2) ДМ и эндотелия (24 пациента).

    Накопленный объем материала в существующей литературе на тему восстановления роговицы после ятрогенных травм ДМ и эндотелия вовремя факоэмульсификации, а также дегидратации отека и восстановления прозрачности роговицы после незавершенной эндотелиальной кератопластики, когда по тем или иным причинам операция заканчивалась без имплантации трансплантата, позволил предположить наличие потенциала, обеспечивающего восстановление прозрачности роговицы. Данное предположение косвенно подтверждалось результатами, полученными при использовании методики DMET. Именно наличием потенциала собственных эндотелиальных клеток реципиента мигрировать в зону ятрогенного дефекта объясняли эффективность методики DMET только у пациентов с ЭДРФ в своих выводах Dirisamer M и соавт. [49].

    Дополнительным стимулом к разработке альтернативных методов лечения ЭДРФ, не требующих донорского трансплантата, явились исследования доказывающих наличие маркеров стволовых клеток в лимбальной зоне эндотелия, прилегающих к трабекулярной сети. По мнению авторов, в указанной зоне располагаются предшественники эндотелиоцитов, активирующиеся в результате миграции эндотелиальных клеток при травме эндотелия [52]. Все вышеуказанные факторы, наряду с обостряющейся нехваткой донорского материала, привели к разработке метода изолированного десцеметорексиса, без имплантации донорского трансплантата. В таблице 16 представлены результаты хирургического лечения методом изолированного десцеметорексиса различного диаметра.

    Наше исследование основывается на анализе клинико-функциональных результатов хирургического лечения 30 пациентов. Полная резорбция отека, восстановление анатомо-физиологических свойств и, следовательно, улучшение остроты зрения наблюдалось у 19 пациентов (63,3%). У 10 пациентов (52,6%) отмечался «быстрый» ответ на хирургическое лечение. Полное восстановление анатомо-физиологических свойств роговицы завершалось ко 2-му месяцу наблюдения, к 6 месяцу наблюдения резорбция отека наблюдалась у 17 пациентов (89,4%), оставшиеся 2 пациента (10,5%) достигли полной резорбции отека к 8-му мес. послеоперационного наблюдения. Учитывая представленные в таблице 16 результаты, выбранный нами диаметр около 4,0 мм для проведения десцеметорексиса является логическим и обоснованным. Кроме того, наш выбор был основан на предположении, что потенциал пула эндотелиоцитов к миграции и возможной пролиферации ограничен.

    Но несмотря на малый диаметр ДР, наши результаты ниже представленных в исследовании Borkar D. с соавт. (2016), в котором положительный эффект от лечения был достигнут в 82,4% случаев, кроме того, в данном исследовании остроты зрения 1,0 была достигнута в 55% случаев, тогда как в нашем исследовании такой результат был достигнут только в 1 случае (5%) [29]. Тем не менее, стоит отметить, что представленные нами результаты имеют более высокий процент положительных исходов, чем в исследовании Грдиканян А.А с соавт. [2]. В нем положительный результат был достигнут лишь в 43% случаев. Такой разброс результатов, по нашему мнению, связан с вариабельностью подходов к отбору пациентов, основанных на возрасте, МКОЗ, ЦТР, ПЭК, а также различной плотности катаракт и различий оперативной техники десцеметорексиса.

    Следует отметить, что в исследовании Davies E. с соавт. не было выявлено прогностически значимых предоперационных критериев, обуславливающих исходы изолированного десцеметорексиса [46]. Корреляции результатов проводимого лечения с возрастом пациентов в нашем исследовании также выявлено не было. Отсутствие влияния возраста на результат лечения подтверждается исследованием Price F. c соавт., в котором у пациентов возрастом 40-46 лет не наблюдалась полная резорбция отека. Однако некоторые авторы отметили прямую корреляцию между показателями ЦТР в предоперационном периоде и послеоперационными результатами (чем меньше ЦТР до, тем выше вероятность успеха операции) [46]. Данное предположение объясняет разницу в полученных результатах в сравнении с нашими российскими коллегами, так как средняя ЦТР в предоперационном периоде у них составила 702,9±84,1, а максимальная толщина роговицы среди пациентов представленной группы равнялась 817 мкм, тогда как средняя толщина роговицы в нашей группе составила 592,4±49,8 [10]. Данное предположение также объясняет более низкий показатель успешных исходов хирургического лечения по сравнению с исследованием Borkar D. с соавт. [29], в которое были включены пациенты с ЦТР от 525 до 589 мкм.

    Накопленный опыт наглядно демонстрирует, что эндотелиальные клетки с периферии роговицы имеют ограниченный потенциал к миграции и пролиферации в физиологических условиях. Для усовершенствования методики изолированного десцеметорексиса внимание хирургов во всем мире было сосредоточено на поисках лекасртвенных препаратов, улучшающих регенераторный потенциал эндотелиоцитов. Таковым стал Рипасудил, представляющий собой ингибитор RHO-киназы. Механизм терапевтического действия до сих пор окончательно не изучен, но наглядная эффективность данного препарата представлена в результатах исследований Moloney G. с соавт., Macsai M. c соавт. и других ученых. Так, Moloney G. и соавт. представили положительные результаты применения ингибитора RHO-киназы у 2-х пациентов после неудачно проведенного классического десцеметорексиса, без использования донорского трансплантата [93]. А проведенное Macsai M. с соавт. сравнение клинических результатов и послеоперационного течения между группами, перенесшими десцеметорексис по классической методике и при использовании Рипасудила, демонстрирует значительно лучшие показатели остроты зрения, сроков зрительной реабилитации и плотности эндотелиальных клеток в последней группе [86].

    Для хирургического лечения у пациентов 2-ой группы нами применялась классическая методика трансплантации ДМ и эндотелия одномоментно с факоэмульсификацией катаракты и имплантации ИОЛ.

    Данная группа исследования представлена 30 пациентами (30 глаз) с ЭДРФ и катарактой, подавляющее большинство пациентов женского пола – 27 пациентов (90%) и 3 пациента (10%) мужского пола. Средний возраст пациентов женского пола составил 69,58±7,9 лет.

    Прозрачное приживление трансплантата и восстановление прозрачности роговицы наблюдали в 100% случаев. Что касается осложнений, в 3 случаях (10%) отмечали периферическую отслойку трансплантата, при этом повторная воздушная тампонада передней камеры понадобилась лишь в 1 случае (3,3%). Частичная отслойка трансплантата является одним из наиболее частых осложнений. По литературным данным частота ее встречаемости колеблется в диапазоне от 0,2 до 76% [48]. Наши результаты вписываются в представленный диапазон и корреспондируют с результатами крупного ретроспективного исследования, проведенного Basak S., которое включает в себя результаты хирургического лечения методом трансплантации ДМ и эндотелия на материале 600 глаз с эндотелиальной дисфункцией различной этиологии. По представленным данным локальные центральные и периферические отслойки встречались на 59 глазах, что составляет 9,8% от всех случаев, в 23 случаях (3,8%) понадобилась повторная воздушная тампонада передней камеры [23]. Другие, часто встречающиеся осложнения в раннем послеоперационном периоде, характерные для всех видов эндотелиальной кератопластики, – это ранняя несостоятельность трансплантата, полная отслойка и дислокация трансплантата – нами не наблюдались ни в одном из случаев.

    ЦТР роговицы в предоперационном периоде равнялась 650,9±44,5 мкм и возвращалась к физиологическим значениям к концу первого месяца послеоперационного наблюдения, составляя 530,8±35,7 мкм.

    На всех сроках наблюдения пациенты, прооперированные по классической методике ТЭДМ, имели более высокие показатели средних значений МКОЗ, чем пациенты, прооперированные модифицированной методикой трансплантации ДМ и эндотелия. Среди пациентов второй группы к 12 мес. послеоперационного наблюдения МКОЗ составила 0,8±0,2. В ходе нашего исследования за весь период послеоперационного наблюдения остроту зрения 0,7 и больше наблюдали у 16 пациентов (53%), а остроту зрения равную 1,0 достигли 9 пациентов (30%). Согласно данным международной литературы, острота зрения после ТЭДМ варьируется в диапазоне от 0,6 до 0,95. Согласно анализу имеющихся литературных данных, представленных в докладе Deng S. с соавт., к 6 месяцу остроты зрения 0,8 и выше достигают от 37,6% до 85% пациентов, а острота зрения 1,0 и выше наблюдается в 17-67% случаев, что в целом совпадает с результатами наших наблюдений [48]. При сравнении с отдельными клиническими исследованиями наш результат уступает таковым, представленным в исследовании Price M., и крупному проспективному исследованию, включающему в себя анализ результатов 500 ТЭДМ, представленному Rodriguez-Calvo-de-Mora M. В нем острота зрения, равная 0,8 и больше, была достигнута в 75% случаев, а 1,0 наблюдалась в 41% случаев [102, 106]. При сравнении наших данных с таковыми, представленными в отечественной литературе, они полностью корреспондируют. Так у Оганесяна О.Г. средний показатель МКОЗ был равен 0,8±0,2 [11].

    Плотность эндотелиальных клеток трансплантата менялась с исходных 2845,5 кл/мм.кв до 1355,8 кл/мм.кв к 12-му месяцу послеоперационного наблюдения, то есть потеря эндотелиальных клеток составила 52,3%. Результаты нашего исследования в части потери эндотелиальных клеток трансплантата уступают результатам Оганесяна О.Г., в исследовании которого потеря ПЭК к 12 мес. наблюдения составила 18%. Возможной причиной столь значительной разницы является использование Оганесяном О.Г. нативного донорского трансплантационного материала в виде цельного глазного яблока, в отличие от донорских корнеосклеральных дисков, сохраненных в питательных средах с использованием метода холодовой консервации, используемых в нашем исследовании [11]. Deng S. и соавт., проведя обзор результатов 47 ретроспективных исследований, посвященных ТЭДМ, пришли к заключению, что процент потери эндотелиальных клеток при использовании консервированного материала варьируется в диапазоне 29-47%. [48].

    Наши результаты потери эндотелиальных клеток уступают таковым, полученным в крупных ретроспективных исследованиях, направленных на оценку эффективности методики ТЭДМ, представленных Basak S. с соавт., Guerra FP c соавт., Rodriguez-Calvo-de-Mora M. cоавт. У них процент потери эндотелиальных клеток равнялся 33,5%±13,0%, 36±20%, 37±18% соответственно [23, 59, 106]. Различные значения послеоперационной потери ПЭК могут быть обусловлены не только методами консервации роговицы и используемым консервационным раствором, но и применяемым инструментарием, для выделения и имплантации трансплантата, а также техникой центрации и расправления трансплантата. Еще одним фактором массивной потери эндотелиальных клеток может служить выбор одномоментной методики трансплантации ДМ и эндотелия в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ. Данное предположение подтверждается результатами исследования Shahnazaryan D. и соавт., которые сравнивали потерю эндотелиальных клеток в группах пациентов, которым провели изолированную процедуру трансплантации ДМ и эндотелия, с пациентами, которым трансплантации ДМ и эндотелия проводили в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ. По представленным результатам, потеря клеток у пациентов второй группы была значительно выше как на первом месяце наблюдения, так и к концу первого года наблюдения и составила 33% и 41% процент соответственно [110].

    Для хирургического лечения пациентов 3-й группы нами применена модифицированная методика трансплантации полукруглого фрагмента (1/2) ДМ и эндотелия одномоментно с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ. Все пациенты представленной группы были женского пола (100%), средний возраст составил 68,5±9,8 лет.

    Прозрачное приживление трансплантата и восстановление прозрачности роговицы наблюдали в 95,8% случаев. Специфических осложнений, связанных с модификацией методики ТЭДМ, не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде в 4 случаях (16,6%) выявили краевые диастазы, связанные с наслоением ДМ трансплантата на ДМ реципиента. При динамическом наблюдении ни в одном из случаев повторной тампонады передней камеры воздухом не понадобилось. Других осложнений, характерных для методики трансплантации ДМ и эндотелия в виде ранней недостаточности трансплантата, тотальной отслойки и дислокации трансплантатов, не отмечали.

    Техника выполнения трансплантации полукруглого фрагмента (1/2) ДМ и эндотелия отличалась от классической методики незначительно, только на этапе выкраивания трансплантата, когда круглый трансплантат ДМ и эндотелия диаметром 8,0 мм разделяли на 2 равные части. В сравнении с исследованиями Lam F. (2015), в котором использовали трансплантаты диаметром 12 мм [78, 79]. Однако, по нашему мнению, трансплантаты большего диаметра могут вызывать большее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде в виде краевых диастазов и отслоек, в связи с «нахлестами» на собственную ДМ реципиента ввиду большого диаметра трансплантата. Данное предположение подтверждается в исследования Birdal R. с соавт. (2018), в котором частота краевых диастазов в раннем послеоперационном периоде составила 40% против 16,6% в нашем исследовании [26]. К тому же в своем экспериментальном исследовании Miron A. с соавт. отметили отсутствие способности эндотелиальных клеток с периферической зоны эндотелия трансплантатов к миграции и пришли к выводу, что отсутствие соответствующей зоны эндотелия в трансплантатах малого диаметра никак не влияют на их эффективность [91].

    ЦТР роговицы в предоперационном периоде равнялась 648,1±61,4 мкм, возвращалась к интервалу физиологических значений уже к первому месяцу послеоперационного наблюдения и равнялась 529,7±36,1 мкм. Данное наблюдение позволяет предположить, что, несмотря на используемые нами трансплантаты меньшего размера, сроки резорбции отека и восстановление прозрачности роговицы не отличались от таковых в исследованиях с использование трансплантатов большего диаметра [26, 78, 84].

    И если наши результаты по изменению ЦТР полностью корреспондировали с имеющимися данными литературы, то результаты потери эндотелиальных клеток значительно отличались. По нашим наблюдениям ПЭК изменялась с 2845±94 кл./м.кв. в предоперационном периоде до 1285,5±277, а к 12-му месяцу наблюдения потеря эндотелиальных клеток составила 54,3%. Тогда как в исследовании Birdal R. c соавт. (2018) ПЭК изменялась с 2740±180 кл/мм.кв. в предоперационном периоде до 850±300 кл/мм.кв. к концу первого года наблюдения [26]. По мнению авторов, такая значительная потеря эндотелиальных клеток связана с процессом реэндотелизации «оголенных» участков стромы, что не совпадает с нашими предположениями о направлении вектора миграции эндотелиоцитов. По нашему мнению, более высокий процент потери эндотелиальных клеток связан с большей операционной травмой, наносимой при выкраивании трансплантатов и пролонгированным периодом расправления и центрации трансплантатов меньшего диаметра. Провести сравнительный анализ потери ПЭК с результатами других отечественных публикаций не представляется возможным в связи с отсутствием в них данных о изначальной ПЭК трансплантатов [2,9].

    Данные МКОЗ изменились с 0,1±0,1 в предоперационном периоде до 0,7±0,20 к 12-му месяцу наблюдения. Острота зрения 0,8 и выше была достигнута у 11(47,8%) пациентов. Что касается остальных пациентов, то, по нашему мнению, неполная зрительная реабилитация может быть обусловлена сопутствующей патологией (таблица 4). Показатель МКОЗ, полученный в нашем исследовании, уступает результатам исследования Грдиканяна А.А с соавт., у которых к 12-му месяцу наблюдения показатель МКОЗ составил 0,93±0,07. Учитывая, что ЦТР отличалась незначительно, 519,6±43,9 мкм в нашем исследовании против 508±26 мкм в исследовании наших коллег, разница в полученных результатах вероятнее всего объясняется более строгим отбором пациентов для их исследования [2].

    К моменту написания работы публикации по оценке эффективности методики применения мини-трансплантатов ДМ и эндотелия были крайне малочисленны. В иностранной литературе в системе PubMed насчитывалось всего 6 статей, которые принадлежали лишь одной группе авторов [26, 78, 79, 83, 85, 127]. Наши результаты в целом корреспондируют с результатами, представленными в иностранной литературе, а по некоторым критериям превосходят их.

    Таким образом, продемонстрирована техническая возможность проведения разработанной методики трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия на глазах экспериментальных животных (кроликов). Наличие кольцевого пролиферата на всех глазах, вне зависимости от исхода приживления трансплантата, демонстрирует, что развитие фиброэндотелиального пролиферата является регенераторной особенностью глаз кроликов и не зависит от объема ятрогенного дефекта. На настоящий момент методика изолированного десцеметорексиса, без имплантации донорского трансплантата у пациентов с ЭДРФ не обеспечивает высоких зрительных функций и требует дальнейшей доработки. Дальнейшие исследования необходимо направить на определение четких критериев для отбора пациента, определение оптимального диаметра десцеметорексиса, разработку хирургических инструментов и медикаментозных средств, увеличивающих регенераторный потенциал и миграционную способность периферической зоны эндотелия. Эффективность модифицированной трансплантации ДМ и эндотелия сравнима с классической методикой ТЭДМ по всем показателям. Схожие результаты хирургического лечения вкупе с возможностью увеличить объем донорского материала позволяет рекомендовать данную методику для лечения пациентов с ЭДРФ.