Обсуждение результатов

    Первичная эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса является распространенной в клинической практике патологией среди пациентов, как нуждающихся в проведении кератопластики с уже ранее диагностированной патологией эндотелиального слоя роговицы, так и у пациентов, первично обратившихся за хирургической помощью по поводу катаракты. Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса представляет собой заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующаяся патогномоничными признаками в виде утолщения, появления дополнительных слоев Десцеметовой мембраны и её выпячиваний в переднюю камеру (гутты). По мере прогрессирования заболевания происходит распространение гутт, снижение плотности эндотелиальных клеток, угнетение их насосной и барьерной функции, что в свою очередь приводит к отёку и последующему помутнению роговицы.

    Пересадка эндотелия роговицы и ДМ с или без подлежащего фрагмента стромы представляет собой предпочтительный способ хирургической реабилитации пациентов с данной патологией.

    При наличии сочетанной патологии у пациента нередко возникает вопрос о выборе корректной тактики лечения таких больных. Он является еще более актуальным в свете активного развития офтальмохирургии, в частности современных методов кератопластики. Что, в свою очередь, связано с появлением нового, высокотехнологичного микрохирургического инструментария и оборудования. Другой важной причиной являетсястремление к повышению безопасности, эффективности и качества хирургического лечения глазных заболеваний.

    В виду наличия повсеместных ограничений с доступностью донорскойткани, усовершенствование ранней и дифференциальной диагностики первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса, систематизациярезультатов клинических, молекулярно-генетических и гистологических методов исследования по данным современных диагностических методик, атакже разработка оптимальных подходов к лечению данных пациентов остаются одним из важных вопросов офтальмологии.

    Представленная нами работа включала выполнение клинического и морфологического исследований.

    Клиническое исследование базируется на анализе клинико-функциональных результатов 87 пациентов. Большая часть пациентов, вошедших в исследование, первично обратились в МНТК НМИЦ «МГ» с жалобами на низкую остроту зрения, связанную с развитием катаракты. Из них 62 пациента имели диагноз катаракта, поставленный по месту жительства, при этом эндотелиальная дистрофия роговицы была диагностирована районным офтальмологом лишь у 12 пациентов.

    Распределение больных по формам и стадиям заболевания выполнялось согласно классификации Волкова В.В. и Дронова М.М (1978).

    Все пациенты были разделены на 3 группы, сформированные в зависимости от клинического характера исходной патологии и особенностями хирургической тактики при лечении пациентов:

    1-я группа - пациенты с катарактой и начальной стадией развития ДФ, которым была выполнена изолированная факоэмульсификация катаракты (28 пациентов).

    2-я группа - пациенты с катарактой и ДФ, прооперированные по одномоментной методике (факоэмульсификация катаракты и трансплантация Десцеметовой мембраны) (36 пациентов).

    3-я группа - пациенты с катарактой и начальной стадией развития ДФ, которым была выполнена факоэмульсификация и центральный круговой десцеметорексис диаметром 4 мм (23 пациента).

    Офтальмологическое обследование, включало: авторефрактометрию, визометрию без коррекции и с коррекцией, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхобиометрию и электрофизиологические исследования (определение порогов электрической чувствительности и электрической лабильности), конфокальную микроскопию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза, определение контрастной чувствительности, исследование переднего отрезка глаза с помощью Scheimpflug камеры.

    Данными в диагностике, определяющими дальнейшую тактику хирургического лечения, являются величина кератопахиметрии в центре, возможность подсчета эндотелиальных клеток, а также характеристика гутт при исследовании методами эндотелиальной или конфокальной микроскопии.

    Так, толщина роговицы более 640 мкм является прямым показанием для проведения эндотелиальной кератопластики как изолированно, так и одномоментно с катарактальной хирургией при наличии сочетанной патологии [94]. Невозможность подсчета эндотелиальных клеток, наличие сливных гутт или невозможность визуализации ДМ, симтом «утреннего затуманивания» также являются определяющими критериями в пользу проведения эндотелиальной кератопластики.

    При лечении пациентов 1-й группы (23 пациента) методом факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ нами были получены высокие функциональные результаты, при которых острота зрения 0,8 и выше к сроку наблюдения 1 год была достигнута у 100 % пациентов, дошедших до данного срока наблюдения (79% пациентов группы). Высокая острота зрения была достигнута у всех пациентов с 3-4 степенью плотности катаракты, что может быть объяснено прицельной протекцией эндотелия во время активного использования ультразвуковой энергии, что включало в себя неоднократное введение в переднюю камеру на данном этапе дисперсивного вискоэластика (Viscoаt, Alcon), а также применение техники «Phaco chop» («факораскол») при дроблении плотного ядра хрусталика, минимизирующей время использования активного ультразвука.

    По результатам анализа динамики потери эндотелиальных клеток у пациентов с ДФ после проведения факоэмульсификации катаракты нами получен показатель 17,5% спустя месяц после операции. К году потеря ПЭК составила 23,1%, а к сроку 2 года – 25,2%. Представленные результаты показывают, что основная потеря ПЭК связана с выполнением хирургического вмешательства. Известным является тот факт, что после проведения ФЭК упациентов без патологии эндотелиального слоя роговицы, данный показатель в среднем равен 7,5% [39]. Вероятно столь значимая потеря ПЭК у пациентов с ДФ связана с первично патологически измененными эндотелиальными клетками, которые более подвержены влиянию негативных факторов в сравнении со здоровыми эндотелиальными клетками. Проводя параллель параметра ПЭК в 3 группе (ЦДР и факоэмульсификация) стоит отметить что обнаружена зависимость прибавки данного показателя в каждом последующем сроке наблюдения. Уже к 3 месяцу послеоперационного периода процент прибавки показателя плотности составляет 9%, к к 6 месяцу-21% и в максимально отдаленный период равный 18 месяцев, показатель ПЭК увеличился на треть (28%).

    В исследовании Seitzman G. при проведении классической факоэмульсификации катаракты у пациентов с ДФ в 90% случаев была достигнута острота зрения 20/35 (по таблице Снеллена, что примерно составляет 0,7 по таблице Сивцева-Головина), в остальных 10% к сроку наблюдения 1 год потребовалось проведение кератопластического этапа [94].

    Нужно сказать, что в данном исследовании 36,8% пациентов имели дооперационную толщину роговицы равную или более 600 мкм, в то время как средняя дооперационная кератопахиметрия в группе пациентов, обследованных нами, составила 568 мкм, а данные по толщине роговице равные или более 600 мкм имелись лишь в 25% случаев. Проводя аналогию с пахиметрическими данными группы с десцеметорексисом, исходная толщина роговицы составляла 588,7±48,8 мкм. Стоит отметить что все 7 пациентов, которым в отдаленные сроки была выполнена трансплантация Десцеметовой мембраны имели средний показатель ЦТР 614,23±21,23, по результатам исследования наших коллег Jurkunas U. и соавт., пациенты так и не достигшие зрительной реабилитации в срок 8 и более месяцев имели исходных показатель кератопахиметрии 644,3±64,4 мкм.

    В ходе проведения данной исследовательской работы для лечения части пациентов 2-й группы нами применялась методика трансплантации Десцеметовой мембраны одномоментно с факоэмульсификацией, как один из возможных вариантов лечения пациентов с ДФ и катарактой.

    На основе анализа динамики зрительных функций установлено, что на всех сроках наблюдения пациенты прооперированные по данной методикетрансплантации Десцеметовой мембраны имели высокие показатели среднихзначений максимально корригированной остроты зрения: 0,8±0,11. Спустя 12 мес. после ТДМ острота зрения в диапазоне 0,7-1,0 была достигнута у 78 % пациентов с прозрачной роговицей. Выделив пациентов с максимальновысокой остротой зрения в отдаленный период наблюдения, безсопутствующей глазной патологии, нам удалось сравнить финальныйпоказатель среди 10 пациентов в группе ФЭК+ТДМ и группе ФЭК+ЦДР. Средний показатель МКОЗ в группе пациентов после пересадки составил0,82±0,10 в группе после проведения по новой заявленной методике: 0,81±0,11.

    Также было отмечено наиболее быстрое повышение зрительных функций на сроке до 3 месяцев. В группе ДР стабилизация функциональных результатов и сохранение на всем периоде послеоперационного наблюдения данного показателя наблюдается к 6 месяцу.

    Анализ динамики ПЭК показал, что потеря ПЭК к сроку наблюдения 1 год после операции составила 31,5%. В свою очередь динамика потери ПЭК спустя 2 года после ТДМ оказалась 31,9%. Повторно стоит обратить внимание что динамика прибавки значения ПЭК спустя 2 года после проведения ЦДР равняется 28%.

    Операционные осложнения были связаны с процессом выкраивания трансплантата изолированной ДМ. И, как мы полагаем, объясняютсяособенностями строения(прочность и эластичность) донорской ДМ.

    Что касается послеоперационных осложнений, то наиболее грозное осложнение – тотальная отслойка и дислокация трансплантата – наблюдалась лишь в одном случае. Частота «ребаблинга» (повторной пневмопексии), связанного с увеличивающейся в динамике периферической отслойкой трансплантата, составила 20%. Ранняя несостоятельность трансплантата, требующая проведения рекератопластики, наблюдалась в 10% при выполнении первых 20 операций ТДМ, и в 5% при выполнении следующих 20 операций.

    Касательно послеоперационных осложнений в группе ЦДР: смещение зоны рексиса относительно зрительной оси отмечалось в 2-х случаях (12%) и объясняется вероятно медикаментозным мидриазом, и трудностью позиционирования центра роговицы. Процедура пневмопексии такжеиспользовалась в данной группе, на этапе отработки методики приобнаружении признака разволокнения слоев стромы роговицы, принедозированном воздействии инструмента.

    В исследовании Price FW, посвященному анализу результатов классической техники ТДМ, 98% пациентов к сроку наблюдения 1 год достигли максимально корригированной остроты зрения 0,67 и выше, в 41% случаев КОЗ равнялась 1,0 [45]. Согласно полученным нами результатам КОЗ 0,7 и выше к тому же сроку наблюдения была достигнута в 78% случаев, КОЗ равная 1,0 – 24,5%. Потеря ПЭК к 1 году после ТДМ в работе Price FW составила 36% против 32,5%, полученных в нашем исследовании. По данным ряда авторов потеря ПЭК за первый месяц после операции составляет 36-40%, за 3 мес. — 20-30%, за6 мес. — 20-32%, за 12 мес. - 29-44% и за 24 мес. - 35% [58, 72, 86]. Стоит отметить, что частота повторного введения воздуха в раннем послеоперационном периоде, обусловленного наличием увеличивающихся в динамике периферических отслоек трансплантата ДМ, по данным Price FW составила 62%, в то время как в нашем исследовании данный показатель был равен 12,3%.

    По результатам Оганесяна О.Г., полученным в ходе исследования собственной микроинвазивной методики ТДМ, острота зрения спустя 12 месяцев составила 0,8±0,2, что сравнимо с полученными нами результатами [9]. Динамика потери ПЭК к году после микроинвазивной методики ТДМ составила 18%, в то время как в нашей работе потеря ПЭК к данному сроку равнялась 31,5%. Нужно сказать, что полученные нами результаты потери ПЭК более приближены к данным, полученным в ходе проведения работ ряда авторов, занимающихся исследованиями в данной области [65, 72, 74].

    Одномоментное использование эндотелиальной кератопластики и экстракции катаракты представляется целесообразным при лечении пациентов с развитыми стадиями дистрофии роговицы Фукса. При этом следует отметить, что в случаях, когда роговица сохраняет прозрачность на начальной стадии развития ДФ вполне достаточно факоэмульсификации.

    При этом, в ходе наблюдения за пациентами после ТЭДМ при дезадаптации и полной дислокации трансплантата отмечены случаи спонтанного и полного восстановления прозрачности роговицы [17]. Помимо этого, в литературе встречаются публикации на тему восстановления прозрачности роговицы после нанесения ятрогенных дефектов ДМ в момент выполнения факоэмульсификации. Самопроизвольное восстановление роговицы также отмечено и в ряде случаев незавершённой эндотелиальной кератопластики, когда после удаления ДМ по техническим причинам трансплантат не был введен [35,47,53,54].

    Данные случаи относятся не только к пациентам с ЭДРФ. В частности Shakh с соавт. (2012г.) сообщают о молодой пациентке с диагнозом заднейполиморфной дистрофии, у которой полностью восстановилась прозрачность роговицы, несмотря на отторжение трансплантата после задней автоматизированной послойной кератопластики и последующую его отслойку при повторной операции. На парном глазу был выполнен изолированный ДР без трансплантации ДМ. К 6 месяцу послеоперационного периода роговица восстановила прозрачность за исключением небольшого участка помутнения вглубоких слоях стромы. Некоррегированная острота зрения составила 0,8 (20/25) на оба глаза. По данным конфокальной микроскопии зарегистрировано заполнение эндотелиальными клетками центральной зоны роговицы обоих глаз.

    Zafirakis со соавт. (2010г.) описали случай восстановления прозрачности роговицы у 60-летнего пациента с буллезной кератопатией, несмотря на отслойку донорского трансплантата после ЗАПК (DSAEK) [110].

    Balachandran со соавт. (2009г.) сообщают о двух пациентах с дистрофией роговицы Фукса, у которых прозрачность роговицы была достигнута через 3 месяца после эндотелиопластики, несмотря на полную отслойку ДМ [17].

    Авторы полагают, что в основе восстановления прозрачности роговицы лежат регенерация и процесс эндотелиального трансфера.

    Dirisamer со соавт. (2012г.) описывают случай самопроизвольного восстановления прозрачности роговицы 80-летней пациентки, у которой отслойка ДМ произошла в первые часы после операции. Несмотря на наличие выраженного отека роговицы в раннем послеоперационном периоде, в течение 4-х месяцев отмечено постепенное улучшение состояния роговицы, с достижением достаточно хороших зрительных результатов 0,5 (20/40) стабильных весь период наблюдения, равный 16 годам [33].

    Таким образом, в имеющейся литературе накоплен достаточный объем материалов, позволяющих говорить о том, что, несмотря на известный факт отсутствия митозов и деления клеток эндотелия роговицы взрослого человекаи, несмотря на значительную по степени выраженности травму данного слоя роговицы, в ряде случаев существует определенный потенциал, обеспечивающий восстановление её прозрачности. Известен фактограниченной доступности донорского материала роговицы, что обуславливает длительные сроки ожидания операции и не позволяет реабилитировать всех нуждающихся в кератопластике. В связи с этим, понятен интерес ученых кразработке и внедрению новых оперативных вмешательств у пациентов с патологией роговицы без использования донорских тканей.

    Общеизвестно, что эндотелиальные клетки роговицы человека теряют способность к пролиферации in vivo. При нормальных условиях процесс блокируется на фазе G1 митоза клетки. При этом, можно считать доказанным факт обнаружения маркеров стволовых клеток в лимбальной зоне эндотелия роговицы, прилегающей к трабекулярной сети [42,77]. Учитывая это, механизм восстановления прозрачности роговицы вероятнее всего связан с заполнением центрального дефекта посредством миграции эндотелиоцитов от периферической зоны роговицы к центру.

    Среди имеющихся публикаций наше внимание привлекло сообщение Bleyen с соавт. (2012г.) о лечении 8 пациентов с дистрофией роговицы Фукса и катарактой, которым одномоментно проведена факоэмульсификация и круговой центральный десцеметорексис. Трое из восьми продемонстрировали полное восстановление прозрачности роговицы и повышение зрительных функций. Один пациент к 18 месяцу наблюдения достиг остроты зрения равной 1,0 (20/20) [18].

    Наиболее обширный к настоящему моменту опыт подобных операций опубликован группой ученых под руководством К.Colby. Данной группой представлены результаты запланированного ДР одномоментно с факоэмульсификацией у 13 пациентов [20]. В результате у 4 пациентов резорбция отека отмечена к 1 мес. после операции, еще у четверых - к 3 мес. и у двоих - к 6-му мес. Лишь троим (23%) из 13 пациентов потребовалась трансплантация Десцеметовой мембраны.

    На нашем материале из 23 пациентов, полная реабилитация, заключающаяся в повышении функциональных результатов и резорбция отека роговицы достигнута в 74% случаев. Из числа прооперированных, 8 пациентов характеризовались «быстрым» позитивным ответом на проведенное хирургическое вмешательство. Срок полного восстановления в их случае не превышал 2 месяца. По имеющимся данным литературы, такие ранние сроки реабилитации не сообщаются и средний срок восстановления прозрачности роговицы составляет 3 месяца [49,38]. К сроку 6 мес. послеоперационного наблюдения резорбцию отека и повышение зрительных функций отмечали у 15 пациентов (65,2%). В противовес публикациям наших коллег, где успех операции достигнут в 82,4% случаев [20]. Оставшиеся 2 пациента достигли тех же параметров к сроку наблюдения равному 8 месяцев. Выявленная тенденция к резорбции отека роговицы первоочередно с крайней верхней периферии, вероятно, объясняется действием гравитационных сил. Хочется отметить что пациенты, не достигшие восстановления (7 человек) и пациенты, получившие повышение функциональных результатов имели исходно наиболее высокие показатели кератопахиметрии ( 610 мкм и более), в их случае в дооперационном периоде был невозможен подсчет эндотелиальных клеток и эти пациенты предъявляли жалобы на более низкое зрение в утренние часы, эффект тумана, что позволяет нам предположить что, несмотря на прозрачность роговицы, наличие вышеупомянутых признаков будет свидетельствовать в пользу одномоментной операции, представляющей собой факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и эндотелиопластики. Беря во внимание исходный параметр пахиметрии данной группы пациентов, среднее значение которого 588,7 мкм что можно взять за 100%, в первые сутки проведенного хирургического лечения ЦТР составила 146% относительно исходного параметра, начиная с 1 месяца послеоперационного периода отмечалась тенденция к снижению данного показателя и к 3 месяцу наблюдений данный пареметр достиг исходных данных. По данным наших коллег U.Jurkunas и др., во всех случаях остутствия положительной динамики в предоперационном периоде просчитывалось максимальное число эндотелиальных клеток из исследуемой группы и при каждом динамическом осмотре отмечалась прибавка в числовых значениях плотности эндотелиальных клеток, несмотря на персистирующий отек роговицы. В нашем исследовании подсчет эндотелиальных клеток центральной зоны роговицы во всей группы был возможен лишь к 3 месяцу послеоперационного наблюдения.

    Относительно исходного параметра размера клетки (474,58), финальный размер эндотелиоцита в наиболее отдаленном послеоперационном периоде превысил на 137% и равен 1125,25 мм². Стабилизация корригированной остроты зрения отмечается к 9 месяцу послеоперационного периода и сохраняется на протяжение длительного периода наблюдений. Среднее значение корригированной остроты зрения, который составил 0,65± 0,27, что вероятно обусловлено сопутствующей патологией глаза у некоторых пациентов данной группы, представленной миопией, гиперметропией и открытоугольной глаукомой.

    Следует отметить, что нами не выявлено таких осложнений, описанных К.Colby с соавт., как задние синехии (2 случая), как последствие воспаления радужки в ответ на неоднократное введение воздуха в переднюю камеру и кистозный макулярный отёк (1 случай). Хотя при отработке методики, нами неоднократно осуществлялось введение воздуха по причине локальной отслойки ДМ в зоне основного разреза. При этом, нами обнаружены такие особенности как локальные помутнения в глубоких слоях стромы, которые ранее описаны не были, а также разволокнение надлежащих слоев стромы. Последний эпизод имел приходящий характер, который купировался однократным введением воздуха в пространство передней камеры.

    Следует также отметить, что диаметр производимого нами десцеметорексиса исходно меньше (4 мм), чем в работах Shah (8 мм) и Maloney (5мм). Однако при этом, динамика отека и результативность операции сравнима. В связи с чем дальнейший поиск в направлении оптимизаци и геометрических параметров ЦДР представляется целесообразным. При верификации математической модели, которая была составлена с учетом размера и плотности эндотелиоцитов в центре и на периферии, мы пытались предположить на ее основе какой диаметр десцеметорексиса представляется быть наиболее оптимальным, для достижения высоких анатомических иклинико-функциональных результатов. По результатам применения данной формулы, при увеличении диаметра рексиса, от 5 мм и более сооответственно этому плотность клеток прогнозируется меньшей. И период для заполения зоны дефекта эндотелиоцитами требуется более длительный. Данный факт подтверждает публикацию, где пациентам провели ДР диаметром 6 мм и более и во всех случаях в последствии потребовалась эндотелиопластика [18].

    По данным публикации одной группы ученых из-за того что гутты возникают в начале в центре эндотелиальной стороны роговицы и распространяются к периферии в зависимости от стадии развития дистрофии, на ранних этапах развития заболевания роговица толще в центре [20,38].

    Наличие иррегулярности роговицы способствует увеличению показателей аберраций высшего порядка, которые в свою очередь могут влиять на качество зрительных результатов. В связи с эти мы решили провести сравнение параметров роговичных аберраций высшего порядка в группе пациентов, прооперированных методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и центрального кругового десцеметорексиса. Ряд авторов сообщает о том, что наличие гутт способствует патологическому эффекту интраокулярного светорассеяния [60]. Таким образом, при подтверждении этих побочных действий патологически измененной ДМ на качество зрения в послеоперационном периоде, позволит предпочесть методику факоэмульсификации с одномоментным выполнением кругового десцеметорекса методике изолированной ФЭК+ИОЛ. Учитывая исследования ряда авторов, где основной упор был сделан на зависимость качества зрения от наличия гутт и соответственно патологическое преломление светового луча в интраокулярных структурах, нами было проведено исследование аберраций высшего порядка [60,69]. Наличие иррегулярности роговицы по мнению авторов должно провоцировать эффект аберраций и данный факт возможно будет способствовать выбору выполнения ЦДР. Различие в числовых значениях аберраций в до и послеоперационном периоде составляло от 0,02 до 0,15, что формально регистриуется как уменьшение аберраций в послеоперационном периоде, но такой незначительный показатель редукции аберраций вероятно связан с наличием очагов фиброза по краю выполненного десцеметорексиса у ряда прооперированных пациентов.

    При морфологическом исследовании образцов Десцеметовой мембраны и эндотелия роговицы человека, были определены морфологические признаки, характерные для роговиц пациентов с ДФ. Одному образцу была присвоена 1 степени ДФ на основании обнаружения единичных несливающихся гутт. Впяти случаях были обнаружены сливающиеся гутты, дистрофия или потеря гексагональной формы клеток монослоя эндотелия, а также их сочетания. У двух пациентов монослой эндотелия замещался утолщенной, фиброзированной Десцеметовой мембраной, им была присвоена максимальная 4 степень ДФ.

    Необходимо отметить, что у пациента, у которого при морфологическом изучении были определены только единичные несливающиеся гутты роговица восстановила свою прозрачность через 1 месяц, что является одним из лучших результатов среди пациентов, которым проводили операцию. Все пациенты, в образцах которых установили вторую стадию ДФ, роговица восстановила свою прозрачность в послеоперационном периоде. Во всех случаях максимальной 4 стадии ДФ восстановления прозрачности роговицы после операции ( к 8 месяцуп/о периода) не наступило. Рядом ученых в рамках экспериментального исследования доказан принцип работы методики изолированного десцеметорексиса, в основе которого лежит удаление патологически измененной мембраны, что за собой влечет разблокировку контактного торможения и миграцию здоровых эндотелиоцитов периферического пояска роговицы к центру [38]. Попытка в нашем исследовании отразить влияние степени выраженности дистрофических изменений ДМ и эндотелия роговицына послеоперационную реабилитацию пациентов частично было отражено в исследовании наших коллег , где они основывались на изучении параметров гутт и их влияния на процесс репопуляции здоровыми эндотелиоцитами. В процессе исследования было выявлено, что сами по себе гутты являются вторичным признаком развитого процесса дистрофии ДМ и опосредованно влияют на геометрию формирования монослоя эндотелиоцитов. Чем больше разрастание экстрацеллюлярного матрикса, тем эндотелиоциту труднее восполнить зону дефекта и несмотря на то, что сами гутты не влияют на каскад патологического развития дистрофии роговицы Фукса, они в последствии оказывают влияние на биологическое старение клеток, клеточный стресс и апоптоз. Соответственно перспективы применения клеточных технологий пока основываются на удалении поврежденного участка, либо применения максимально на ранних стадиях развития данного патологического процесса[38,53].

    Скудность выборки не позволяет получить достоверные выводы, но все же наталкивает на дальнейшее морфологическое изучение Десцеметовой мембраны и эндотелия пациентов с ДФ для установления критериев к проведению операции.

    На основании накопленного опыта нам представляется, что критическим периодом наблюдения в послеоперационном периоде является срок в 8 месяцев. Именно на данном этапе, при отсутствии положительной динамики разрешения отека роговицы и повышения зрительных функций, следует принимать решение в пользу проведения трансплантации эндотелия роговицы.

    Последняя в нашем случае обеспечила полную реабилитацию данной категории пациентов.

    По результатам иммуно цитологического анализа была доказана репопуляция зоны дефекта эндотелиоцитами, несущими в себе признаки функциональной активности, что дает основу для продолжения работы и разработки способов стимуляции процессов регенерации эндотелия в эксперименте. Процесс репопуляции зоны десцеметорексиса, и характер распространения эндотелиоцитов был неоднократно продемонстрирован рядом авторов, в том числе и нашим коллегой Kinoshita, где в эксперименте автор доказывал процесс пролиферации на фоне применения ингибитора Rhо- киназы [56, 76-79].

    При оценке результатов исследования пространственной контрастной чувствительности у групп пациентов после изолированной факоэмульсификации на фоне ДФ и после сочетанной операции с ЦДР в фотопических условиях отмечены более высокие показатели в группе после ДР, что дает основание в достижении более высоких параметров качества зренияпри удалении измененной ДМ. Небольшое отличие в показателях данных группв мезопических условиях может свидетельствовать о наличии очагов фиброза по краю десцеметорексиса и мидриазе, при котором происходит попадание границы десцеметорексиса в проекцию зрительной оси.

    По нашему мнению, дальнейшие исследования следует направить на оптимизацию данной технологии с позиции уточнения критериев отбора пациентов, которым будет показано проведение данной операции, а также разработки способов стимуляции процессов миграции и пролиферации эндотелиоцитов для ускоренной репопуляции зоны дефекта.