Каждый клинический случай был охарактеризован 30-ю признаками, которые могут потенциально влиять на уровень ВГД до операции, так и в различные периоды после операции.
17 признаков касались общего состояния пациента: возраст, пол, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, аритмия, сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт и инсульт в анамнезе, сердечная недостаточность, дисциркуляторная энцифалопатия, заболевания периферических сосудов, наличие тромбофлебитов и тромбозов, аутоиммунные заболевания, ожирение, вазоспазмы в анамнезе).
4-е признака характеризовали исходное состояние глаза: светлая радужка, стадия ПЭС, плотность ядра по Л. Буратто (1999), исходный уровень ВГД.
3-и признака определяли анатомические особенности глаза до операции: длина передне-задней оси, глубина передней камеры, толщина хрусталика.
Изучали влияние вышеперечисленных признаков на исходный уровень ВГД, а также прогнозируемый уровень ВГД после операции в различные сроки.
7 признаков: возраст, длина передне-задней оси, глубина передней камеры, толщина хрусталика, плотность катаракты, стадия ПЭС, уровень ВГД до и после операции, оценивались количественными значениями, а остальные признаки оценивались качественно: «есть» -1, «нет»- 0.
Следующим этапом исследования было методом регрессионного пошагового анализа определение зависимости уровня ВГД до и после операции от наличия местных и системных факторов.
Суть прогнозирования уровня ВГД после операции заключалась в сопоставлении выбранных критериев с фактически достигнутым уровнем ВГД в данном отрезке времени в каждом конкретном случае. Проведенные расчеты позволили ранжировать эти критерии по степени значимости. Анализ корреляционной матрицы показал, что из 30-и исходных признаков, значимыми для прогнозирования являются 26, которые могут рассматриваться в качестве факторов, влияющих на уровень ВГД в динамике: глубина передней камеры, толщина хрусталика, длина передне-задней оси, плотность катаракты, исходное ВГД, ВГД в предыдущих измерениях от искомого, стадия ПЭС, светлая радужка, наличие ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонической болезни, заболеваний периферических сосудов, инфарктов и инсультов в анамнезе, сердечной недостаточности, сахарного диабета, ожирения, возраста, женского пола.
Для каждого общего и местного исходного признака (26 параметров) было рассчитано значение корреляции с исходным и послеоперационным уровнем ВГД.
Для части исследуемых параметров различия их значений между группами были статистически значимы, а для остальных были выявлены лишь определенные тенденции.
Методом пошагового регрессионного анализа, оценивая множественный коэффициент корреляции, последовательно добавляя признаки с выраженной корреляцией (начиная с максимального) до уровня, не ухудшающего достоверность, определили формулы ожидаемого исходного уровня ВГД и в различные сроки после операции в динамике.
Таблица 30 Фрагмент корреляционной матрицы
Таблица 31 Динамика изменения фактического и расчетного ВГД у пациента С., (мм рт. ст.) до и после операции (п/о) ФЭК+ИОЛ
Критический уровень корреляции составлял в 1-й группе ± 0,12974.
Критический уровень корреляции составлял во 2-й группе ± 0,14440.
Критический уровень корреляции составлял в 3-й группе ± 0,20436.
Используемые обозначения:
P0-исходный уровень ВГД
P1-уровень ВГД в первый день после операции
P2- уровень ВГД через 3 недели после операции
P3- уровень ВГД через 3 месяца после операции
P4- уровень ВГД через 6 месяцев после операции
P5- уровень ВГД через 1 год после операции
AGE-возраст
F-женщина
ATERO-атеросклероз
IBS-ишемическая болезнь сердца
VASOSPASM-вазоспазм
HIPERT-гипертоническая болезнь
ARITM-аритмия
ZPS-заболевания периферических сосудов
DEP-дисциркуляторная энцифалопатия
INFARCT-инфаркт
INSULT-инсульт
TROMBOZ-тромбоз
CH-сердечная недостаточность
CD-сахарный диабет
OJIR-ожирение
AUTOZAB-аутоиммунные заболевания
SMOK-курение более 20 лет
ONMK-острое нарушение мозгового кровообращения
PES-псевдоэксфолиативный синдром
P-глубина передней камеры
CAT-плотность катаракты
X-толщина хрусталика
L-длина передне-задней оси глаза
SVRAD-светлая радужка
Для расчета уровня ВГД как исходного, так и в послеоперационном периоде в формулу при наличии признака подставляется цифра «1» (да), при отсутствии цифра «0» (нет). Проведя арифметические действия, мы получаем показатель (уровень) искомого ВГД в определенном сроке.
На основании проведенного регрессионного анализа были предложены следующие формулы, определяющие зависимость ВГД от различных местных и общих факторов:
1-я группа:
1) P0=0,7800*P+0,9138*IBS+1,1486*INFARCT+1,2035*INSULT+0,1933*L+ 0,7882*TROMBOZ-0,5361*ATERO-0,2309*F-0,9265*VASOSPASM-0,7549* ZPS+9,8435 (R = 0,4565)
2) P1=-0,8640*ZPS-1,1595*CD-0,7776*F+0,3349*P0+0,4517*L-0,0857 (R= 0,3463)
3) P2=-1,4048*X+0,0831*P0+0,0610*IBS-0,7721*CD-1,2448*VASOSPASM-0,3926*HIPERT+2,8438*INSULT+0,2544*P1+2,8455 (R= 0,4682)
4) P3=0,0538*L+0,068*P0+0,0477*INSULT+0,8864*TROMBOZ+0,6078* OJIR-0,0465*CH-0,3079*CD-0,5355*VASOSPASM+0,3109*SVRAD+ 0,0042*P1+ 0,3940*P2+4,7048 (R = 0,6947)
5) P4=-0,3763*CAT-0,1214*X+0,3854*OJIR-0,1976*CD+0,0243*P1+0,1228* P2+ 0,4510*P3+5,0604 (R = 0,7542)
6) P5 = 0,1083*P0 + 0,2358*L - 0,3585*X-0,0284*P1+0,0394*P2-0,1152*P3+ 0,5944*P4-3,1037 (R = 0,5936)
2-я группа:
7) P0=-0,0102*AGE+0,1433*P+4,0304*X-0,4606*AUTOZAB+0,5055*DEP +4,2789 (R=0,6743)
8) P3=-0,0467*AGE+1,2601*INSULT+1,3786*ATERO-1,1096*TROMBOZ +0,6107*CH- 0,7148*SVRAD+ 0,0635*P1+0,2813*P2+11,7977 (R= 0,6015)
9) P4 = -0,0129*AGE + 0,4269*F-0,3180*X + 0,5840*INSULT-0,2784*SVRAD +0,0881*P1+0,0719*P2+0,2786*P3+8,3718 (R= 0,6579)
10) P5 = -0,0174 * AGE + 0,1985 * F - 0,1555 * SVRAD+0,6595*DEP+0,5629* INSULT-0,3235*ARITM-0,0118*P1+0,0611*P2+0,007*P3+0,6971*P4+2,9078 (R= 0,7829)
3-я группа:
11) P2=0,1150*AGE+3,5395*P+4,5856*X+5,0675*IBS+4,6320*HIPERT+ 1,9974* ZPS+2,4949*F+0,1992*P1-37,0553 (R=0,6085)
12) P3 = -0,4278 * P + 0,3337 * HIPERT +1,7502*ZPS+0,5524*F+0,9763*CH+ 0,2288*P2+10,7802 (R = 0,7071)
Полученные формулы демонстрируют зависимость между исходным и послеоперационным ВГД, позволяя прогнозировать уровень ВГД в различные сроки после операции во всех группах.
На исходный уровень ВГД в 1-й группе статистически значимое влияние оказывали 9 параметров, из них 7 общих сосудистых факторов: ИБС, инфаркт и инсульт в анамнезе, тромбоз, атеросклероз, вазоспазм и заболевания периферических сосудов. Среди местных можно выделить 2 фактора: глубину передней камеры и длину передне-задней оси глаза. Во 2-й группе на исходный уровень ВГД соответственно влияли 6 факторов из них 4 системных: возраст, аутоиммунные заболевания, сердечная недостаточность, дисциркуляторная энцифалопатия и 2 местных фактора также как и в 1-й группе: глубина передней камеры и толщина хрусталика. Определить факторы, влияющие на исходный уровень ВГД у пациентов 3-й группы, оказалось затруднительно, т.к. эти пациенты находились на капельном гипотензивном режиме, что предположительно не позволило получить достоверный результат статистического анализа.
В 1 день после операции факторы, статистически значимо влияющие на уровень ВГД, удалось определить только в 1-й группе. По нашему мнению, это может быть связано с тем, что у пациентов этой группы послеоперационная гипертензия встречалась редко, а также пациенты этой группы не нуждались в гипотензивной терапии. Среди всех 5 выявленных факторов можно выделить 2 системных - заболевания периферических сосудов, сахарный диабет, а также женский пол; 2 местных - исходный уровень ВГД и длина передне-задней оси глаза.
Через 3 недели после ФЭК+ИОЛ уровень ВГД в 1-й группе ВГД статистически значимо зависел от 8 факторов: 5 системных - ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет II типа, вазоспазм, гипертоническая болезнь, инсульт в анамнезе. Среди местных можно выделить 3 фактора -толщину хрусталика, исходный и предыдущий уровни ВГД. В 3-й группе уровень ВГД зависел от 8 факторов: 5 системных - возраста, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, заболеваний периферических сосудов, женского пола и 3 местных факторов – глубины передней камеры, толщины хрусталика, предыдущих измерений ВГД. Во 2-й группе определить факторы, влияющие на уровень ВГД через 3 недели после операции, не удалось. Мы считаем, что этот факт можно объяснить наличием, выявленных в этой группе, и только в данном периоде наблюдения случаев (8,8%) идиопатического подъема ВГД.
Через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД в 1-й группе статистически значимо влияли 11 факторов: 6 системных, среди которых преобладали сосудистые - инсульт, тромбоз, ожирение, сердечная недостаточность, сахарный диабет II типа, вазоспазм и 5 местных факторов -передне-задняя ось, исходный уровень ВГД, светлая радужка, предыдущие измерения ВГД. Во 2-й группе через 3 месяца после операции среди 8 факторов статистически значимо, влияющих на уровень ВГД после операции, отмечалась аналогичная тенденция с преобладанием системных факторов (5): возраст, инсульт в анамнезе, атеросклероз, тромбоз, сердечная недостаточность. Среди 3 местных факторов встречались: светлая радужка, предыдущие измерения ВГД. В 3-й группе в данном сроке после ФЭК+ИОЛ встречались 6 факторов: в основном, как и в других группах 4 системных фактора - гипертоническая болезнь, заболевания периферических сосудов, женский пол, сердечная недостаточность и 2 местных фактора - глубина передней камеры и предыдущий уровень ВГД.
Через 6 месяцев после проведения ФЭК+ИОЛ в 1-й группе на уровень ВГД, статистически значимое влияние, оказывали 7 факторов: 5 факторов местного характера - плотность катаракты, толщина хрусталика, 3 предыдущих измерения ВГД и 2 системных фактора - ожирение и сахарный диабет II типа. В этот срок после операции на уровень ВГД во 2-й группе статистически значимое влияние оказывали 8 факторов. Также как и в 1-й группе 5 местных факторов, но других - толщина хрусталика, светлая радужка, 3 предыдущих измерения ВГД и 3 системных фактора - возраст, женский пол, инсульт в анамнезе.
Через 1 год после операции в 1-й группе на уровень ВГД, статистически значимое влияние оказывали 6 местных факторов - исходный уровень ВГД, длина передне-задней оси, толщина хрусталика, 4 предыдущих измерения ВГД. Влияния системных факторов на уровень ВГД в данной группе через год после операции не выявлено. Во 2-й группе через год после ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД, статистически значимое влияние, оказывали 10 факторов. Сохранилось равнозначное влияние системных (возраст, женский пол, дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт в анамнезе, аритмия) и местных факторов (светлая радужка, 4 предыдущих измерения ВГД).
Можно заключить, что во 2-й группе толщина хрусталика и исходный уровень ВГД связаны сильной прямой корреляционной связью, т.е. чем больше толщина хрусталика до операции, тем выше предоперационный уровень ВГД, что соответствует мировым литературным данным [18, 19].
В 1-й группе в сроки 3 недели, 6 месяцев, 1 года после операции, а также во 2-й группе через 6 месяцев после ФЭК+ИОЛ выявлена обратная корреляционная связь между уровнем ВГД и толщиной нативного хрусталика. Этот факт косвенно подтверждает, что его удаление и замещение на тонкую ИОЛ влияет на снижение ВГД в послеоперационном периоде.
В 1-й и 2-й группах исходные уровни ВГД были связаны с глубиной передней камеры прямой корреляционной связью. По нашему мнению это можно объяснить наличием слабости цинновой связки, вследствие чего происходит провисание ее волокон у пациентов с ПЭС [18].
По результатам проведенного корреляционно-регрессионного анализа не удалось определить зависимости как исходного, так и послеоперационного уровня ВГД от стадии ПЭС. Данный факт подтверждается проведенными клиническими наблюдениями (при проведении тонографии в динамике статистически значимой разницы между уровнями ВГД у пациентов с различными стадиями ПЭС не выявлено). Этот факт можно объяснить наличием признаков ПЭС в каждом случае представленной выборки, независимо от стадии синдрома.
Клинический пример № 1. Пациент С.,1947 г. рожд.
Диагноз: ОU-осложненная катаракта. Развитая стадия ПЭС. Гипертоническая ангиоретинопатия. Обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» в ноябре 2013 г. с жалобами на снижение зрения, туман перед обоими глазами.
Vis OD = 0,04 sph – 4,0 D = 0,3, Vis OS = 0,05 sph – 4,0 D =Vis 0,4. Офтальмотонус (Р0) OD = 25 мм рт. ст. OS = 26 мм рт. ст. Гипотензивное лечение не получает. Пациент включен во 2-ю группу. Глубина передней камеры OD = 2,76 мм, OS = 2,63 мм. Толщина хрусталика OD = 5,03 мм и OS = 5,14 мм. Длина передне-задней оси OD = 23,44 мм и OS = 23,42 мм. МD OD =1,45 и OS =1,63 db. НRT из-за низкой визуализации глазного дна качественно провести не удалось.
ОU-при биомикроскопии: спокойны. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Влага прозрачная. Множественные гранулы пигмента на радужке. Радужка субатрофичная, светлая. Зрачок круглый, 3,0 мм в диаметре. Реакция на свет живая. ПЭМ обнаружен частично по зрачковому краю радужки и на передней капсуле хрусталика. Преимущественно ядерные помутнения в хрусталике, плотность ядра хрусталика 3 степени. Глазное дно: Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация диска 0,3, сосуды сужены, извиты, соотношение артерии: вены = 1:3, симптом Салюсса-Гунна 1 ст., макулярная зона – за флером.
В общих анализах крови и мочи патологических явлений не выявлено. В анамнезе инсульт в 2011 г. Общесоматический статус: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, гипертоничкая болезнь 3 ст. (по заключению терапевта). Паралич правой руки.
Операция ФЭК+ИОЛ на OU была выполнена без осложнений с интервалом в 7 дней.
Был проведен сравнительный анализ изменения уровня ВГД до и после операции и расчетных параметров ВГД на основании полученных формул. В таблице 31 представлены расчетные и фактичекие данные изменений уровня ВГД в динамике у данного пациента. Фактическое ВГД - это уровень ВГД, полученный у пациента при измерении в клинике на определенном сроке наблюдения. Расчетное ВГД - это уровень ВГД, полученный на основании проведенного расчета.
Как видно из результатов таблицы 31 разница в фактическом и расчетном ВГД в раннем периоде менее 1 рт. ст., а в отдаленном до 2 мм рт. ст., что соответствует нормальным суточным колебаниям ВГД. Поэтому данные формулы расчета ВГД в различные сроки после ФЭК+ИОЛ можно использовать для прогнозирования его уровня.
Прогнозируемый уровень ВГД после операции. Результаты корреляционного анализа позволяют оценить тенденции влияния местных и системных признаков на уровень ВГД во всех группах исследования после операции. Формулы (№1-12), выведенные на основании корреляционно-регрессионого анализа, позволяют прогнозировать вероятный уровень ВГД в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп.
Как видно в 1-й группе исходный и послеоперационный уровни ВГД не будут зависеть от возраста пациентов, но будут зависеть от исходного уровня офтальмотонуса (т.е. чем выше дооперационный уровень ВГД, тем выше его послеоперационный уровень). В то время как во 2-й группе наблюдается противоположная тенденция: послеоперационный уровень ВГД не будет зависеть от исходного уровня офтальмотонуса, но будет выше у более молодых пациентов. Было выявлено, что у пациентов, перенесших инсульт, отмечен уровень ВГД выше, чем у пациентов, не перенесших этого состояния.
У пациентов 3-й группы не удалось определить подобной тенденции как в 1-й и 2-й группах, однако если судить по формулам, полученным в раннем послеоперационном периоде, то уровень ВГД в 3-й группе будет выше у более пожилых пациентов. Обращает на себя внимание тот факт, что у этих пациентов отмечено большее количество сосудистых заболеваний, по сравнению с двумя другими группами пациентов (Таблица 2).
Представленные формулы (1)-(12) позволяют прогнозировать уровень ВГД как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периодах, в зависимости исходного состояния глаза и соответствующих системных факторов.
Таким образом, прогноз вероятного послеоперационного уровня ВГД должен учитываться при принятии решения о выборе тактики ведения пациентов с осложненной катарактой и нарушениями гидродинамики глаза.
У пациентов с ПЭС и более высоким прогностическим риском подъема ВГД после ФЭК+ИОЛ возможно проведение комбинированной хирургии. Также у таких пациентов стоит учитывать вероятность подъема ВГД при выборе тактики наблюдения в послеоперационном периоде.
В данной подглаве был проведен анализ корреляционных связей между наличием местных и системных факторов и уровнем ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС.
