Определение оптимальных значений энергетической составляющей лазерного излучения на основе анализа соответствия прогностического состояния цилиарного тела у пациентов после выполненной контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции

    Существует несколько критериев оценки эффективности способов лечения того или иного заболевания: процент удачного исхода, низкая частота или полное отсутствие осложнений, укорочение сроков реабилитационного периода, экономическая составляющая и т.д.

    Несомненно, одним из показателей, характеризующих данную работу, является соответствие прогностических расчетов толщины цилиарного тела и реально полученных результатов.

    Для наглядности и облегчения понимания этого фактора было выполнено графическое построение, отражающее параметры прогнозируемой и реально полученной толщины цилиарного тела в зависимости от используемой суммарной энергии лазерного воздействия (Рис.15).

    Анализ соответствия прогнозируемых и реально полученных результатов измерения толщины цилиарного тела на основании результатов обследования 24-х пациентов, прооперированных по вышепредложенной расчетной методике, позволили сделать заключение об их наибольшей степени соотвествия при выполнении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК в режиме использования суммарной энергии лазерного излучения на 30-35 % превосходящей уровень минимально достаточной суммарной лазерной энергии, в интервале от минимально достаточной до максимально допустимой суммарной лазерной энергии. Это резко облегчает задачу выбора суммарной дозы энергии лазерного воздействия и позволяет конкретизировать величину суммарной лазерной энергии в каждом случае индивидуально.

    Пример 1 Пациент А. 75 лет. Диагноз: OD Терминальная болящая глаукома 4 С. Осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. OS Осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром 2 степени. Предъявляет жалобы на боли в области правой орбиты. Vis OD – светоощущение отсутствует. При интенсивном гипотензивном режиме OD Альфаган 0,15 % по 1 капле 3 раза в день, Косопт по 1 капле 2 раза в день, ВГД составило - 42 мм рт.ст.

    При обследовании. Биомикроскопия OD - глаз раздражен, застойная инъекция, диффузный отёк роговицы, передняя камера средней глубины, радужка атрофичная, диафрагмальная функция отсутствует, зрачок 5 мм, новообразованные сосуды по зрачковому краю, хрусталик – диффузные помутнения, слоистость плохо различима. Глубжележащие структуры не просматриваются.

    В качестве иллюстрации применения математических расчетов суммарной лазерной энергии и её индивидуальных параметров при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК приводим примеры.

    Результаты дополнительных методов исследования: УБМ – толщина цилиарного тела составила 0,63 мм.

    Для расчета суммарной лазерной энергии подставляем величину толщины цилиарного тела – 0,63 мм в номограмму минимальной достаточной и максимальной допустимой суммарной лазерной энергии (Рис. 15). Расчетная минимально достаточная суммарная лазерная энергия (Emin) - 118 Дж, расчетная максимально допустимая суммарная лазерная энергия (Emax) - 164 Дж.

    Таким образом, суммарная лазерная энергия, которую можно использовать при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, находится в интервале от 118 до 164 Дж, при этом уровень суммарной лазерной энергии достигался за счет параметров воздействия: E = мощность (Вт) * экспозиция воздействия (сек) * количество коагулятов (N). Количество коагулятов, экспозиция и мощность подбирались на основе формулы и номограммы уровня лазерной энергии одного импульса в зависимости от толщины цилиарного тела оперируемого глаза, таким образом, чтобы суммарная лазерная энергия входила в интервал значений минимально достаточной и максимально допустимой суммарной лазерной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

    Для контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у данного пациента произвели расчет параметров применяемой лазерной энергии: мощность лазерного излучения в соотвествии с номораммой (рис. 16) составила 1,4 Вт, экспозиция - 4 секунды, количество коагулятов – 25, суммарная лазерная энергия составила 142,8 Дж. Выбранная суммарная лазерная энергия согласно предложенному нами расчету составила 142,8 Дж, что было на 30 % больше минимально достаточной суммарной лазерной энергии в интервале от 118 до 164 ДЖ (46 Дж).

    Для циклофотокоагуляции применялся диодный лазер АЛОД-1 (Россия) длиной волны 810 нм. Наконечником диодного лазера в 2 мм от лимба, на одинаковом расстоянии друг от друга нанесено 25 коагулят, 13 из которых нанесены по дуге окружности 90° в верхней полусфере и 12 – по дуге окружности 90° в нижней полусфере.

    В послеоперационном периоде назначены инстилляции Индоколлир по 1 капле 3 раза в день по 1 к (1 месяц) и Диакарб перорально по 1 таблетке 1 раз в день (3 дня после операции).

    Течение раннего послеоперационного периода без осложнений. Болевой синдром купирован на 2-е сутки после операции и ВГД составило – 24 мм рт. ст.

    Объективно: OD - глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок 5 мм, реакция на свет отсутствует, радужка субатрофична, рубеоз уменьшился. В дальнейшем в сроки наблюдения (12 месяцев) отрицательной динамики не наблюдалось.

    По данным ультразвуковой биомикроскопии, выполненной через 12 месяцев, толщина цилиарного тела составила 0,41 мм, что соотвествовало прогнозируемым и полностью подтвердило правильность прогноза расчетов.

    Пример 2 Пациент Б. 67 лет. Диагноз: OS Терминальная болящая глаукома 4 С. Осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. OD Осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром.

    При обследовании предъявляет жалобы на выраженные боли области орбиты OS. Vis OS – светоощущение отсутствует. При интенсивном гипотензивном режиме OS Альфаган 0,15 % по 1 капле 3 раза в день, ВГД составило 47 мм рт.ст.

    Объективно: биомикроскопия переднего отдела глаза - умеренная застойная инъекция глазного яблока. Роговица - диффузный отёк. Передняя камера равномерная, глубиной 3,0 мм, влага прозрачная. Радужка субатрофичная, рубеоз. Зрачок круглый, реакция на свет отсутствует. Псевдоэксфолиативный синдром 2 степени. Умеренные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. Глубжележащие структуры не просматриваются.

    По результатам УБМ цилиарного тела его толщина составила 0,42 мм. Для расчета суммарной лазерной энергии подставляем величину толщины цилиарного тела – 0,42 мм. Расчетная минимально достаточная суммарная лазерная энергия E min = 53 Дж, расчетная максимально допустимая суммарная лазерная энергия E max = 80 Дж.

    Суммарная лазерная энергия, которую можно использовать при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, находится в интервале от 53 до 80 Дж (27 Дж), при этом мощность лазерного излучения, количество коагулятов и экспозиция подбираются таким образом, чтобы суммарная лазерная энергия входила в интервал значений минимально достаточной и максимально допустимой суммарной лазерной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

    Для контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК произвели расчет суммарной лазерной энергии: мощность лазерного излучения – 0,8 Вт, экспозиция 4 секунды, количество коагулятов – 20, суммарная лазерная энергия составила 64 Дж. Выбранная суммарная лазерная энергия согласно предложенному нами расчету составила 64 Дж, что было на 30 % больше минимального значения в интервале от минимально допустимой до максимально достаточной суммарной лазерной энергии.

    В послеоперационном периоде без осложнений. При обследовании Vis OS = светоощущение отсутствует. Офтальмотонус составил 25 мм рт. ст. Сохранены инстилляции: Альфаган по 1 капле 3 раза в день постоянно.

    Объективно OS - передний отдел глаза спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Болевой синдром купирован.

    По данным ультразвуковой биомикроскопии выполненным через 12 месяцев толщина цилиарного тела составила 0,33 мм, что соотвествовало прогнозируемым и полностью подтвердило правильность прогноза расчетов.

    В данном клиническом случае применяя дифференцированный подход в выборе параметров суммарной лазерной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК был снят болевой синдром, отмечено снижение исходного уровня офтальмотонуса на 22 мм рт. ст.

    Таким образом, доказана целесообразность использования параметров ЦТ, выявляемых методом УБМ для выбора оптимальной суммарной лазерной энергии при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у больных с терминальной болящей глаукомой.

    Предложенное математическое моделирование расчета параметров лазерной энергии с учетом исходной степени атрофии цилиарного тела и его прогрессирования в послеоперационном периоде по данным ультразвуковой биомикроскопии позволило создать номограммы для индивидуальных расчетов: максимально допустимой, минимально достаточной энергии лазерного воздействия, мощность одного импульса, экспозиции и количества коагулятов при проведении контактной транссклеральной циклофотокоагуляции у пациентов с терминальной болящей глаукомой.

    Полученные номограммы расчетов позволили оптимизировать параметры лазерной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК устранив болевой синдром, сократив или исключив тяжелые осложнения послеоперационного периода, такие как субатрофия глаза, увеит, гемофтальм. При этом толщина цилиарного тела не превышала критическое значение (0,3 мм) в прогнозе развития субатрофии глаза.