Особенности аутоиммунного профиля у пациентов с катарактой на фоне ПЭС в аспекте диагностики нарушений гидродинамики глаза

     Известно, что стойкие изменения в организме уровня определенных ауто-АТ могут отражать наличие какой-либо хронической патологии и нередко могут предшествовать клинической ее манифестации, что позволяет использовать их в прогностических целях [8, 35]. Наличие иммунных нарушений в патогенезе ПЭС в настоящее время остается дискутабельным, однако, принимая во внимание системную васкулопатию при ПЭС, а также многофакторный характер глаукомы, изменение аутоиммунного профиля организма может являться одним из значимых прогностических факторов при оценке вероятности развития у пациентов с ПЭС нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса.

    Исследование проводилось с участием 45 пациентов женского пола в возрасте от 70 до 84 лет. Однородность обследуемой выборки по полу позволила избежать различий иммунологического профиля, обусловленных половым признаком, а выбор для включения в группу исследования женщин был обусловлен большей их склонностью к развитию аутоиммунных реакций и более яркими проявлениями изменений иммунологического фона по сравнению с мужчинами [35]. Включение в исследование только пациентов старшей возрастной группы (70-84 года) исключало влияние возрастного фактора на особенности иммунного статуса обследуемых и обеспечило однородность и репрезентативность выборки. Выбор для исследования лиц пожилого возраста был обусловлен значительной частотой встречаемости в этой возрастной группе ПЭС и глаукомы, а также общими изменениями иммунологического фона, связанными с угнетением Т-клеточного звена и повышенной выработкой патологических ауто-АТ, наблюдаемой более чем в 50% случаев у пациентов в возрасте старше 70 лет [32, 35]. Все обследуемые пациенты имели 3 стадию ПЭС и были разделены на 3 подгруппы с учетом сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и наличия глаукомного процесса. В каждом случае при анализе результатов рассматривался глаз пациента, имеющий большую стадию ПЭС и глаукомы.

    Подгруппу А составили 15 пациентов, имеющие хотя бы на одном глазу 3 стадию ПЭС, пограничное ВГД (21-25 мм рт. ст.), при отсутствии глаукомы и значении индекса риска - ИР<2. Из сопутствующих общих заболеваний, как правило, у всех пациентов отмечалась ГБ 1-2 стадии, атеросклероз, в 5 случаях – умеренные проявления ИБС (стенокардия напряжения 1-2 фк).

    Подгруппу В составили 14 пациентов, имеющих хотя бы на одном глазу 3 стадию ПЭС, пограничное ВГД (21-25 мм рт. ст.), ИР>2 при наличии выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ГБ 2-3 стадии, атеросклероз, ИБС, 9 человек – ИМ в анамнезе, 8 человек – ДЭП, 4 человека – ОНМК в анамнезе).

    Подгруппу С составили 16 пациентов, имеющих хотя бы на одном глазу 3 стадию ПЭС, ОУГ 3 стадии на фоне выраженной сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, включающей ГБ 2-3 стадии, атеросклероз, ИБС (стенокардия напряжения 3 фк), 7 случаев – ИМ в анамнезе, 3 случая – ОНМК в анамнезе, 8 случаев - ДЭП.

    В сыворотке крови определялись ауто-АТ к ниже перечисленным антигенам.

    1. дс-ДНК - антигенный компонент ДНК любых типов клеток;

    2. β2-гликопротеин I - основной фосфолипидсвязывающий белок плазмы;

    3. CoM-0.2 - мембранный антиген кардиомиоцитов;

    4. β1-Адренорецепторы - кардиальная изоформа адренорецепторов;

    5. TrM-03 - мембранный антиген тромбоцитов;

    6. АNCA - цитоплазматический антиген нейтрофильных гранулоцитов;

    7. KiM-05 - мембранный антиген клеток клубочков почек;

    8. LuM-02 - мембранный антиген клеток эндотелия альвеол;

    9. GaM-02 - мембранный антиген клеток стенки желудка;

    10. Рецепторы ТТГ (тиреотропного гармона);

    11. HMMP - мембранный антиген митохондрий гепатоцитов;

    12. Инсулин

    13. Рецепторы инсулина

    14.Тироглобулин - компонент цитоплазмы клеток щитовидной железы;

    15. AdrM-D/C-0 - мембранный антиген клеток мозгового вещества надпочечников;

    16. Spr-0.6 - Мембранный антиген клеток простаты и сперматозоидов.

    Общая иммунологическая реактивность сыворотки обследуемого, а также уровень всех выше перечисленных ауто-АТ указывался в процентах в зависимости от величины отклонения от популяционной нормы. Значения показателей меньше -20% и больше +20% говорили о значительном отклонении от нормы. Средний возраст пациентов в обследуемых группах составил: 75,7±4,5 лет в подгруппе А, 77,8±5,7 лет в подгруппе В, 77,6±6,4лет в подгруппе С.

    Для всех обследуемых пациентов было характерно снижение общей иммунологической реактивности сыворотки крови, значение отклонения этого показателя от популяционной нормы в 85% случаев превышало -20%, что могло быть отражением возрастного угасания всех звеньев иммунного ответа, и провоцировать последующий компенсаторный рост продукции в организме различных ауто-АТ (табл. 32). Кроме того состояние иммуносупрессии как правило характеризуется нарушением клиренса организма от продуктов апоптоза клеток и других катаболитов, что может вести к хронической аутоинтоксикации продуктами обмена и также обусловливать повышенный уровень циркулярующих сывороточных ауто-АТ.

    Средние значения отклонений уровня различных сывороточных аутоантител от популяционной нормы в обследуемых группах представлены в таблице 33.

    Обращает на себя внимание ряд особенностей иммунологического профиля в обследуемых группах. Так, из данных таблицы 33 можно видеть, что наиболее высокий уровень ауто-АТ к антигенам кардиомиоцитов СоМ-0.2 наблюдался у пациентов подгрупп В и С (2,03±8,42 и 2,57±6,92 соответственно), имеющих ГБ 2-3 стадии, выраженные проявления ИБС, ИМ или же ОНМК в анамнезе, ДЭП (рис. 19). Ауто-АТ к СоМ-0.2, вызвая комплементзависимые деструктивные изменения в миокарде, могут отражать отдельные патогенетические механизмы прогрессирования ИБС, наблюдаемой у большинства пациентов подгрупп В и С. Однако значительная величина стандартного отклонения, превышающая средние значения показателей, указывает на неоднородность уровня данных ауто-АТ внутри каждой группы.

    Наиболее характерным при оценке аутоиммунного профиля в обследуемых подгруппах было некоторое превышение среднестатистической популяционной нормы уровня ауто-АТ к цитоплазме нейтрофилов – ANCA, ауто-АТ к мембранному антигену тромбоцитов (TrМ-03) и к β1-адренорецепторам. Следует подчеркнуть значительно большую однородность значений этих показателей внутри групп в сравнении с другими классами ауто-АТ, что подтверждается более низкими значениями стандартного отклонения, характеризующего внутригрупповой разброс (в среднем от 2,9 до 4,5) (рис. 20).

     По данным таблицы 33 и рис. 20 можно видеть, что средние значения показателей ауто-АТ к β1-адренорецепторам, мембранному антигену тромбоцитов (TrМ-03) и ауто-АТ к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) достигают наибольших значений в подгруппе С у пациентов с глаукомой (13,13±3,96, 7,0±4,51 и 9,75±3,58 соответственно) и превышают таковые для подгрупп А и В с выраженным ПЭС при отсутствии глаукомы (8,42±4,63 и 10,46±7,92 для β1-адренорецепторов; 0,29±3,61 и 1,8±3,43 для TrM-03; 2,85±2,93 и 5,67±3,32 для ANCA). Кроме того данные показатели закономерно возрастали у пациентов в подгруппе В, имеющих на фоне развитого ПЭС выраженную сопутствующую сердечно-сосудистую патологию (ГБ 2-3стадии, АТ, ИБС, ИМ и ОНМК в анамнезе, ДЭП) в сравнении с подгруппой А (пациенты, менее отягощенные соматически). Следует отметить наиболее значительный рост у пациентов с ОУГ ауто-АТ к мембранному антигену тромбоцитов (TrМ-03), которые практически отсутствуют у пациентов подгруппы А и В в отличие от двух других рассматриваемых ауто-АТ. Анализ полученных данных позволил обнаружить значимые различия уровня трех рассматриваемых ауто-АТ в сравниваемых подгруппах – А, В, С (р=0,045), что указывало на ряд важных закономерностей.

    Исследуемые ауто-АТ к β1-адренорецепторам, TrM-03, ANCA являются установленными маркерами эндотелиальной дисфункции и развивающегося воспалительного процесса в сосудистой стенке, обусловленного: активацией и дегрануляцией нейтрофилов с их адгезией к эндотелиальному монослою, разрушением тромбоцитов с последующим высвобождением из них тромбоцитарных факторов свертывания и воспаления, что способствует лизису эндотелиоцитов; оседанием на эндотелии патологических циркулирующих иммунных комплексов и нарушением проницаемости сосудистой стенки.

    Таким образом, антитела к β1-адренорецепторам, ANCA и TrМ-03 могут не только оказывать непосредственное повреждающее действие на эндотелий с развитием его фенестрации, но и обусловливать диапедезное отложение в образующиеся фенестры циркулирующих иммунных комплексов и депозитов ПЭМ, что усугубляет повреждение сосудов, вызывает повышение их проницаемости и может обусловливать одну из сторон патогенеза эндотелиальной дисфункции, характеризующейся для пациентов с ПЭС многофакторным и многоступенчатым развитием. Кроме того повереждение сосудистой стенки может усугубляться сопутствующими метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, с высокой частотой наблюдаемыми у больных с ПЭС.

    Различия уровня ауто-АТ к β1-адренорецепторам, ANCA и TrM-03 у пациентов с ПЭС в обследуемых группах демонстрируют, что выраженность эндотелиальной дисфункции заметно возрастает в случаях ОУГ на фоне этого синдрома и при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, что может служить подтверждением роли эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных нарушений в патогенезе глаукомного процесса. Кроме того, наиболее заметное возрастание уровня ауто-АТ к TrM-03 у пациентов с ОУГ (подгруппа С) (до 7,0), может предположительно указывать на возможность рассмотрения именно данного класса ауто-АТ в качестве раннего маркера глаукомного процесса (рис. 20).

    Уровень остальных исследуемых ауто-АТ к структурам различных органов и тканей в обследуемых группах демонстрировал достаточно большую вариабельность, колеблясь от -25 до +25, и не обнаруживал какой-либо внутригрупповой или межгрупповой корреляции. Это подтверждалось достаточно высокими значениями стандартного отклонения в случае каждого из показателей (табл. 34). Отдельные пиковые значения ауто-АТ к антигенам в структуре печени, почек, надпочечников, альвеол, наблюдаемые у конкретных пациентов, не позволяли выявить определенных закономерностей и, как правило, были связаны с сопутствующим поражением того или иного органа, обусловленным каким-либо хроническим соматическим заболеванием, присутствующим в независимости от наличия ПЭС и глаукомы (хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гастрит, хронический тиреоидит, жировой гепатоз и др.).

    В целом, изменения иммунологического профиля у пациентов с ПЭС с характерными сдвигами уровня ауто-АТ к β1-адренорецепторам, ANCA и в особенности TrM-03 позволяют рассматривать эти ауто-АТ в качестве ранних и прогностически значимых маркеров нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса, в патогенезе которого немаловажная роль принадлежит эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторным нарушениям. Значимая корреляция выявленных изменений уровня ауто-АТ у пациентов с ПЭС со значением показателя ИР позволяет подтвердить правомерность рассмотрения изучаемых местных (стадия ПЭС, толщина хрусталика) и общих сосудистых факторов риска в качестве триггеров гидродинамических нарушений, согласуется с характером суточных перепадов ВГД и результатами функциональной нагрузочной пробы. Кроме того, соответствие аутоиммунного фона общей картине ранних нарушений гидродинамики на фоне ПЭС, указывает на возможность избежать необходимости проведения для каждого пациента дорогостоящих иммунологических обследований и использовать комплекс доступных методов оценки ранних нарушений гидродинамики глаза, которые могут быть проведены уже на этапе амбулаторного обследования пациента в условиях поликлиники. Эти методы основываются на анкетировании больных, грамотном сборе анамнеза, проведении базовых инструментальных диагностических методик и использовании выведенных формул, позволяющих рассчитывать ИР и размах суточных колебаний ВГД у пациентов с ПЭС.