Псевдофакичные торические ИОЛ при кератэктазиях различного генеза

    Первые имплантации торических ИОЛ для коррекции высоких аметропий при кератоконусе были проведены в ходе факоэмульсификации катаракты после сквозной кератопластики. Сравнение полученных результатов с таковыми после имплантации сферических ИОЛ свидетельствовало об их более высокой эффективности, благодаря способности к одновременной коррекции сферического и цилиндрического компонентов рефракции [190, 195, 379, 297, 388].

    Торическая ИОЛ является монофокальной, имеющей в своей конструкции оптический компонент, позволяющий исправлять астигматизм от 1,0 диоптрии и выше. Принцип действия торических ИОЛ основан на изменении оптической силы линзы по одной из осей, что достигается изменением формы ее передней поверхности, похожей на поверхность тора. Радиус по одной оси оптики торической ИОЛ больше радиуса по другой её оси (R1 > R2). Таким образом, в одной ИОЛ сочетаются свойства двух линз — сферической и цилиндрической. При этом задняя поверхность сохраняет асферические свойства линзы. Для удобства позиционирования торической ИОЛ на переднюю поверхность ее оптики нанесены метки, которые должны быть точно установлены во время операции в соответствии с необходимой осью роговицы.

    В настоящее время хирургия катаракты, а именно факоэмульсификация с имплантацией псевдофакичной торической ИОЛ, считается эффективным и безопасным вариантом коррекции аметропий у пациентов с кератоконусом, однако отбор пациентов для данного типа хирургического лечения представляет определённые сложности. С одной стороны, данное обстоятельство обусловлено тем, что, в сравнении с общей популяцией, катаракта при кератоконусе чаще диагностируется в более молодом возрасте, вследствие чего реабилитация таких пациентов требует особого внимания для повышения качества их жизни. При этом необходимо учитывать не только возраст пациента, но и род его деятельности, а также состояние парного глаза. С другой стороны, возникает необходимость правильного выбора тактики лечения: либо начинать с коррекции аметропий, вследствие кератэктазии, либо с удаления катаракты.

    На сегодняшний день имеется значительное количество разных моделей псевдофакичных торических ИОЛ: AcrySof Toric, T-flexAsphericToric, enVista Toric, AT TORBI, TecnisToricAspheric, Staar nanoFLEX и др.

    В зарубежной литературе описаны результаты коррекции аметропий в глазах со стабильным кератоконусом I или II стадии по классификации Amsler - Krumeich и катарактой без сопутствующих изменений в заднем отрезке глаза. Во всех случаях проведена стандартная ФЭ с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ, оптическая сила которых рассчитана по программам фирм-производителей Alcon и Carl Zeiss. В результате проведенной хирургии ни в одном случае не отмечено интраоперационных осложнений. Диагностировано снижение цилиндрического компонента рефракции на 60-70%, повышение НКОЗ и КОЗ, соответственно, на 10% и 50-60%. Во всех глазах была зафиксирована незначительная гиперметропическая рефракция, в среднем, 1,5+0,3 дптр и ротация ИОЛ в пределах 5,5°-7,4° [404, 275, 297].

    Согласно данным литературы, хирургия катаракты у пациентов с кератоконусом, имеющих исходный иррегулярный астигматизм и высокую степень близорукости, является сложной задачей, сопряженной с рядом неточностей и погрешностей в расчётах оптической силы ИОЛ, особенно в случае развитого кератоконуса. Так, по данным аберометрии сферические аберрации у пациентов с I стадией кератоконуса значительно ниже (-1,44±1,69 дптр), чем у пациентов с II-III стадией заболевания (-5,85±3,94 дптр). При этом в случаях предварительного выполнения интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов и стабилизации процесса в сочетании со значительным повышением послеоперационной остроты зрения, эффективность катарактальной хирургии значительно возрастает [76, 169].

    До сих пор остается открытым вопрос выбора методики расчёта оптической силы имплантируемой ИОЛ. В ходе исследования безопасности и эффективности имплантации торических ИОЛ у пациентов без кератоконуса было отмечено, что главным требованием к любой торической ИОЛ следует считать ее ротационную стабильность в капсульном мешке, на которую, в первую очередь, влияет дизайн гаптических элементов. Так, ряд исследователей пришли к заключению, что если гаптические элементы имеют «С-образную» форму, то процент послеоперационной ротации > 10° составляет 41% [357]. При этом безупречным был признан метод дооперационной осевой маркировки за щелевой лампой, подтвержденной документированной высокой стабильностью торической ИОЛ модели AT TORBI 709M [76].

    Сегодня для расчёта оптической силы имплантируемой торической ИОЛ используют различные методики и формулы. При этом существуют два основных класса формул: эмпирические (регрессионные) - SRK II и смешанные формулы третьего поколения (Holladay, SRK/T, Hoffer Q, Haigis), базирующиеся на основных положениях теоретических формул, но в которые с целью повышения точности расчета введены эмпирические поправки. Эмпирические (регрессионные) формулы (SRK, SRK II, PCF, ТМВ) в настоящее время практически не применяются, вследствие их меньшей точности.

    Несмотря на большое разнообразие формул расчета оптической силы торических ИОЛ, в офтальмологической практике до сих пор нет единого мнения о наиболее точной формуле расчёта для пациентов с кератоконусом. Так, кератометрические показатели в данном случае не могут быть достоверными и надёжными, вследствие их вариабельности, в зависимости от того, где и чем проводится измерение и в связи с тем, что зрительная ось в глазах с кератоконусом и другими кератэктазиями расположена не на вершине роговицы, а на склоне конуса. Кроме того, программное обеспечение, используемое для расчёта силы торической ИОЛ, калибруется и проверяется на глазах без кератоконуса, т.е. с более регулярным астигматизмом, где чаще всего вершина роговицы совпадает со зрительной осью. Таким образом, данные кератометрии, используемые для расчётов оптической силы торической ИОЛ, как правило, не точны. Помимо этого, такие факторы, как иррегулярный астигматизм, аберрации и т.д. могут сильно повлиять на дальнейший рефракционный результат после операции [76, 351].

    Так же до сих пор дискутабельным остаётся вопрос о коррекции остаточных аметропий после комплексного лечения кератоконуса мультифокальными торическими ИОЛ. По мнению ряда авторов, послеоперационные результаты у таких пациентов значительно ниже в сравнении с пациентами, которым имплантировалась монофокальная торическая ИОЛ, что связано с увеличением количества аберраций [163, 351].