Разработка хирургической методики внутрироговичного искусственного диафрагмирования с применением фемтосекундного лазера

    Переходя к заключительному этапу работы следует подчеркнуть, что в ходе исследования при выполнении эксперимента на кадаверных глазах был сделан вывод о несовершенстве стандартной формы реза (прямой вертикальный рез) для входа в роговичный туннель в случае выполнения кератопигментации, так как рез указанной формы практически не препятствует выходу гелеобразного окрашенного имплантата наружу и не обеспечивает его стабильной фиксации, следовательно, достижение необходимого диафрагмирующего эффекта будет невозможным. В этой связи, целью данной главы является разработка способа хирургической коррекции дефектов радужной оболочки, включающего в себя проведение фемтолазерного формирования интрастромального туннеля с выполнением самогерметизирующегося роговичного реза для входа в туннель.


    Для этого необходимо было разработать программное обеспечение для отечественного фемтосекундного лазера с целью выполнения самогерметизирующегося роговичного реза для входа в туннель и его применение в эксперименте ex vivo.


    Технический результат достигается тем, что в ходе проведения внутрироговичной фемтолазерной кератопигментации для хирургической коррекции дефектов радужной оболочки с помощью фемтосекундного лазера производят самогерметизирующийся роговичный рез на глубину 80% толщины роговицы для входа в туннель, расслаивают строму роговицы на этой глубине по кольцу с внутренним диаметром 4 - 5 мм с шагом 0,1 мм и внешним диаметром 6 - 8 мм с шагом 0,1 мм, затем в сформированный туннель с помощью канюли вводят биосовместимый гелевый окрашенный имплантат до полного заполнения пространства туннеля.


    Самогерметизирующийся роговичный рез для входа в интрастромальный туннель выполняется тангенциально-ориентированным и может быть выполнен c одним изломом, как показано на рис.32, или с двумя изломами в форме «зигзага» или «ступеньки», или двумя пересекающимися надрезами, как показано на рис. 33-36.


    Самогерметизирующийся роговичный рез может быть выполнен радиально-ориентированным двумя пересекающимися надрезами, как показано на рис. 38-39.


    С помощью фемтосекундного лазера проводится расслаивание роговицы по кольцу на глубине 80% от толщины роговицы, также лазером формируется самогерметизирующийся роговичный рез для входа в туннель. Затем в получившийся интрастромальный туннель с помощью канюли 30 G вводится красящее вещество до полного заполнения пространства туннеля.


    Для создания эффекта самогерметизации входа в роговичный туннель на базе компании ООО «Оптосистемы» разработано программное обеспечение «Фемто Визум: Роговичный туннель» для фемтосекундного лазера Фемто Визум. Используемые в работе параметры фемтосекундного лазера: частота импульсов лазера 100 кГц-10 МГц; скорость перемещения пучка 5-200 мм/с; энергия в импульсе 0.1 – 3 мкДж.

    Для подтверждения эффективности разработанного программного обеспечения был проведен эксперимент на кадаверных глазах. Учитывая полученные в предыдущих главах положительные результаты оценки диафрагмирующих свойств и биосовместимости, для интрастромального введения использовался образец №2 на основе гидролизата коллагена и неорганического пигмента.


    На 10 донорских глазах, не прошедших отбор для кератопластики в глазном тканевом банке МНТК «Микрохирургия глаза» предварительно был удален эпителий для улучшения визуализации. На каждой роговице проводилось формирование 2-х полукольцевых замкнутых туннелей с разной формой реза для входа в туннель. При помощи фемтосекундного лазера «ФемтоВизум» (программа «Роговичный туннель») на глубине 400 мкм был сформирован кольцевидный замкнутый роговичный туннель с внешним диаметром 8 мм и внутренним диаметром 4 мм. Использованы все варианты формирования самогерметизирующегося роговичного реза с вышеописанными параметрами.


    По окончании эксперимента выполнена оптическая когерентная томография роговицы кадаверного глаза на приборе RTVue-100 (Optovue, США).


    В результате эксперимента визуально определили успешное фиксирование гелевого окрашенного имплантата в пространстве сформированного с помощью фемтолазера роговичного тоннеля. Остальные зоны роговицы оставались интактными. При выполнении эксперимента с формированием тангенциально-ориентированного входа в интрастромальный туннель с одним изломом (n=4) вытекание имплантата наружу в процессе его введения не наблюдалось ни в одном случае (рис. 40).


    При выполнении эксперимента с формированием тангенциальноориентированного двунаправленного входа в интрастромальный туннель «ступенькой» с двумя изломами (n=4) вытекание имплантата наружу в процессе его введения наблюдалось в 3 из 4 случаях (рис. 41).


    При формировании других возможных форм реза в большинстве случаев наблюдалось вытекание гелевого окрашенного имплантата. При выполнении тангенциально-ориентированного «зигзагообразного» входа в интрастромальный туннель с двумя изломами (n=4) вытекание имплантата наружу в процессе его введения наблюдалось в 3 из 4 случаях. При создании тангенциально-ориентированного (n=4) и радиально-ориентированного (n=4) входов в интрастромальный туннель, выполненных двумя пересекающимися надрезами, вытекание имплантата наружу в процессе его введения наблюдалось во всех случаях.


    Таким образом, использование предложенного программного обеспечения позволяет сформировать самогерметизирующийся тангенциально-ориентированный роговичный рез с одним изломом для входа в интрастромальный туннель, который препятствует миграции, выходу и потере красящего вещества, тем самым обеспечивая стабильную фиксацию имплантата в туннеле, что доказано в эксперименте на кадаверных глазах.


    Можно предположить, что при использовании данной формы реза для входа в туннель и введении внутрироговичного гелевого окрашенного имплантата на основе гидролизата коллагена и неорганического пигмента, достаточный диафрагмирующий эффект будет обеспечен. В связи с этим, дальнейшее исследование предложенной технологии коррекции дефектов радужной оболочки методом внутрироговичного искусственного диафрагмирования является перспективным для выполнения в клинических условиях.