Рис. 10. Патологические изменения ХРК, выявленные до лечения во II группе, на ФАГ (а), ОКТ (б), микропериметрии (в), КВ-АФ (г) и ИК-АФ (д)
Рис. 11. Патологические изменения ХРК во II группе через 2 недели после СМЛВ на ОКТ (а), микропериметрии (б), КВ-АФ (в) и ИК-АФ (г)
Теоретической основой данного исследования стали экспериментальные работы Желтова Г.И. [6, 7, 8, 9], Березина Ю.Д. [3] по определению пороговых и субпороговых уровней энергии и их эффектов в клинике; теоретические принципы СМЛВ и клинические исследования, заложенные Lanzetta P. [90, 91], Dorin G. [41, 42], Luttrull J. [99], Ricci F., Mainster M. [101, 102, 103].
Из работ ученых стало очевидным, что, учитывая законы пороговой изоляции и суммации регулярно повторяющихся импульсов [42], для сохранения селективности воздействия, необходимо соблюдать следующие принципы подбора энергетических параметров: скважность не должна превышать 5% (значения более 5% увеличивают риск коагуляционного повреждения нейросенсорной сетчатки) [99], небольшой диаметр пятна (для минимального накопления тепла, его равномерного распределения внутри пятна и максимального рассеивания). Из работ, проводимых Желтовым Г.И., следует, что длительность одного импульса должна быть минимальной, а интервал между ними - не менее 1000 мкс (при этом с каждым следующим импульсом не происходит накопления температуры, импульсы слабо влияют друг на друга, а сетчатка остывает, не нагреваясь до коагуляционного уровня) [9]. Необходима небольшая длительность пакета импульсов, но ею можно варьировать для получения желаемого клинического эффекта.
Тестирование пороговой мощности с последующим вычислением субпороговых значений в настоящее время ученые осуществляют как в непрерывном [15, 16, 27, 88], так и в микроимпульсном режимах [92, 100]. По нашему мнению, наиболее избирательным с меньшим количеством погрешностей при переходе от пороговых к субпороговым значениям является тестирование аппликатов и последующая работа в микроимпульсном режиме. При этом с точки зрения ученых, коэффициент уменьшения пороговой энергии для получения субпороговых значений находится в интервале от 2 до 4, но его необходимо подбирать в клинической практике [3].
На основании вышеописанных научно-обоснованных рекомендаций были сформированы две группы испытуемых (10 пациентов с ЦСХ) по 5 человек в каждой. Группы были сопоставимы по МКОЗ (p=0,62), центральной СЧ (p=0,49) и высоте ОНЭ (p=0,68). Методологической базой исследования помимо ФАГ стали такие прецизионные неинвазивные методы визуализации структур ХРК, как КВ-АФ и ИК-АФ, спектральная ОКТ, микропериметрия. Они проводились каждые 2 недели в течение 1 месяца. В связи с инвазивностью процедуры ФАГ выполнялась через 1 месяц после лечения. Результаты исследований определяли уровень безопасности и клинической эффективности лазерного лечения.
У испытуемых I-ой группы (5 глаз) использовался следующий протокол СМЛВ: диаметр пятна 100 мкм, длительность импульса 50 мкс, скважность 4,7%, длительность пакета импульсов 100 мс, интервал между импульсами 1000 мкс. Тестирование аппликатов проводили экстрамакулярно в области верхне-височной сосудистой аркады в микроимпульсном режиме. Мощность подбирали индивидуально, повышая ее на каждые 100 мВт, до появления едва заметной тканевой реакции. После определения пороговой мощности лазерного воздействия ее значение снижали в 3 раза (средние значения 200-250мВт). Лазерные аппликаты наносились по типу «решетки» в области гиперфлюоресценции (точки фильтрации), определяемой на ФАГ.
Через 2 недели после проведения СМЛВ по данному протоколу у всех испытуемых не отмечалось выраженной динамики патологического процесса. Высота ОНЭ уменьшилась со 170-ти [161; 240] мкм до 145-ти [137; 216] мкм, МКОЗ существенно не изменилась (с 0,80 ± 0,19 до 0,84 ± 0,15), центральная СЧ повысилась незначительно (с 15,06 ± 2,12 дБ до 16,10 ± 0,33 дБ), что определило проведение повторного сеанса СМЛВ по вышеописанному протоколу. На контрольном осмотре через 1 месяц и после проведения двух сеансов СМЛВ, снижение высоты ОНЭ было незначительным - 122 [102; 201] мкм. Полная резорбция субретинальной жидкости наблюдалась только у одного испытуемого. Значения МКОЗ (0,86 ± 0,15) и центральной СЧ (17,02 ± 2,03 дБ) полностью не восстанавливались. Результаты показали неэффективность выбранных параметров. На всех сроках наблюдения у испытуемых I-ой группы не было обнаружено никаких лазериндуцированных хориоретинальных повреждений ни по данным микропериметрии, ни на снимках ОКТ, КВ-АФ, ИК-АФ, ФАГ, что говорит о безопасности выбранных лазерных доз.
Отсутствие явного клинического эффекта от применения СМЛВ с вышеуказанными параметрами послужило основанием к изменению протокола: увеличению длительности пакета импульсов до 200 мс и снижению тестируемой пороговой мощности не в 3, а в 2 раза (средние значения 300-500мВт) [3]. Лазерные аппликаты наносились не только в точке просачивания, но и по всей зоне отслойки «сливным образом», перекрывая один аппликат другим. По взглядам таких зарубежных исследователей, как Luttrull JK [99], Dorin G. [41, 51], неповреждающее лазерное воздействие высокой плотности и большей площади усиливает терапевтические биологические эффекты за счет привлечения в клеточный ответ большего количества активированного РПЭ.
По данной методике была пролечена II-ая группа испытуемых (5 глаз). Через 2 недели после СМЛВ у всех пациентов отмечалась значительная положительная динамика: снижение высоты ОНЭ с 184-х [174; 222] мкм до 113-ти [101; 120] мкм, повышение МКОЗ с 0,74 ± 0,18 до 0,86 ± 0,09 и увеличение центральной СЧ с 13,98 ± 2,61 дБ до 17,60 ± 0,51 дБ. В связи с выраженной динамикой дополнительного сеанса СМЛВ не проводилось. Через 1 месяц после лечения у всех испытуемых наблюдалось полное разрешение ретинальной отслойки, восстановление МКОЗ (0,96 ± 0,05) и центральной СЧ (19,36 ± 0,57 дБ). В течение периода наблюдения у пациентов данной группы не определялись лазериндуцированные хориоретинальные повреждения ни по данным микропериметрии, ни на снимках ОКТ, КВ-АФ, ИК-АФ, ФАГ.
Полученные результаты свидетельствовали о подборе клинически эффективных и безопасных параметров СМЛВ, что позволило применить протокол такого лечения в более широкой клинической практике. Динамика патологического процесса во II-ой испытуемой группе представлена на рисунках 10, 11, 12.
