Результаты лечения пациентов с ретинобластомой

     Проведён анализ результатов лечения пациентов с ретинобластомой, с учётом стадии опухолевого процесса на момент выявления заболевания. Были изучены все методы воздействия на опухоль и их комбинации, используемые для лечения заболевания за весь период исследования.

    Целью современной стратегии лечения пациентов с РБ является достижение излечения ребёнка с сохранением глазного яблока и зрительных его функций [28,64].

    Органосохраняющее лечение РБ – это комплекс комбинированных мер, направленных на сохранение глазного яблока как косметического, так и функционирующего органа. Данный комплекс включает в себя хирургические, лекарственные и лучевые методы лечения. Общепринятым современным стандартом лечения является неоадъювантная ПХТ в сочетании с дополнительными методами: брахитерапия (БТ), диод – лазерная транспупиллярная термотерапия (ТТТ), лазеркоагуляция и криодеструкция (КД) опухоли. Критерием выбора методик лечения РБ и их комбинация является стадия заболевания [73,97].

     Лечение пациентов с РБ в Кемеровской области на протяжении всего периода исследования являлось комбинированным (рисунок 26). Из данных диаграммы (рисунок 26), видно, что наиболее распространённым методом лечения детей с РБ являлась энуклеация, так как большинство детей обращалось к врачу в поздних стадиях заболевания. Энуклеация проводилась в 81 % случаев. Из них, при применении комбинированных методов лечения при попытке сохранения глазного яблока, пришлось прибегнуть ко вторичной энуклеации в 17 % случаев. Удалось сохранить 20% глаз. Большая часть органосохранённых глаз приходилась на лучшие глаза при БФ заболевания, большая часть энуклеированных глаз приходилась на МФ заболевания и худшие глаза при БФ (таблица 20).

    Согласно данным таблицы 20, наибольшее количество пациентов с органосохранёнными глазами и при МФ, и при БФ заболевания приходилось на III период исследования (2004-2013 гг.).

    В течение данного периода для ПХТ были разработаны новые препараты, изменились их комбинации. Современные схемы ПХТ, селективные методы введения химиопрепаратов в III периоде исследования стали использоваться достаточно широко. ДЛТ применялась в данном наблюдении только после энуклеации, причём в I и во II десятилетиях назначалась она достаточно чаще, в III десятилетии отмечается тенденция к отказу от наружной лучевой терапии, применение её сократилось более чем в 2 раза. К дополнительным методам лечения отнесены способы локального разрушения опухоли (брахитерапия, лазердеструкция и криодеструкция) (рисунок 27).

     Следует отметить, согласно данным диаграммы (рисунок 27), в течение всего периода исследования одни методы лечения РБ стали использоваться более чаще, другие – реже.

    Совершенствование схем ПХТ, широкое применение методов локального разрушения опухоли, индивидуальный подход к выбору методов лечения, ранняя диагностика случаев РБ позволили в III периоде исследования снизить процент энуклеации до 66 % и сохранить 11 пациентам 14 глаз, в сравнении с предыдущими двумя периодами - 6 пациентам 1 глаз.

    Проблема ранней диагностики, для своевременности назначения леченияя РБ, являлась одной из наиболее трудных. В III десятилетии современные методы офтальмологического исследования детей позволяли диагностировать РБ на ранних стадиях развития опухолевого процесса. В течение последних 10 лет (2004-2013гг.) в Кемеровской области отмечается тенденция раннего выявления случаев РБ в стадии Т₁ до 37 % в отличие от первого десятилетия исследования – 5% (рисунок 28).

     За весь период исследования диагноз РБ был выставлен в стадии Т₁ (рисунок 29) у 13-ти пациентов на 17-ти глазах. Из них 5 пациентов (9 глаз) выявлено на профилактических осмотрах: 1 пациент с МФ (1 глаз), 4 пациента БФ имели на обоих глазах стадию Т₁ (8 глаз).

    Другие 8 пациентов обратились в лечебные учреждения самостоятельно при наличии жалоб: 2 пациента с МФ (2 глаза) и 6 пациентов с БФ РБ (в стадии Т₁ - 6 глаз) имели на противоположных глазах более выраженные стадии онкологического процесса (1 глаз – Т₂ , 5 глаз - Т₃ ).

    Положительная динамика выявления детей с РБ в Т 1 и Т₂ стадиях онкологического процесса до 51% в III периоде исследования (2003-2014 гг.), увеличила пациентам возможность применения комбинированных органосохраняющих методов лечения, направленных на сохранение глазного яблока как органа (рисунок 30).

     За весь период исследования органосохраняющие методики были применены 20-ти пациентам (26 глаз): 3 пациентам (3 глаза) – в период 1984-1993гг., 3 пациентам (4 глаза) – 1994-2003гг., 14 пациентам (19 глаз) – 2004-2013гг. Из них удалось сохранить 15 глаз (12 пациентам): в I периоде исследования 1-му пациенту (1 глаз), во II периоде - все попытки закончились вторичной энуклеацией, в III периоде – 14 глаз (11-ти пациентам).

    Современные схемы ПХТ, селективные методы химиотерапии в III периоде исследования стали использоваться достаточно широко. Внедрение в клиническую практику протокола неоадъювантной ПХТ, которая является обязательным компонентом комбинированного органосохраняющего лечения, и многофакторного воздействия на опухоль позволило расширить показания к лечению больших и мультицентричных РБ [65,96]. Все пациенты в III периоде исследования получали системную неоадъювантную ПХТ, кроме этого 2 из них СВАХТ, 1 пациент – ИВХТ.

    В случаях неполного ответа опухоли на химиотерапию, рецидива РБ, применялись методы локального разрушения опухоли - у 10-ти пациентов (12 глаз). В результате, в период 2004-2013 гг., удалось сохранить у 11-ти пациентов - 14 глаз. В стадии Т 1 (рисунок 31 А,Б и 32 А,Б) – 10 глаз, Т₂ – 3 глаза (рисунок 33 А,Б,В), Т₃ – 1 глаз.

     С МФ заболевания было 4 пациента, с БФ - 7 пациентов. Удалось 3-м пациентам с БФ РБ спасти оба глаза (рисунок 34 А,Б,В,Г), 4-м пациентам – один глаз.

    Лечение детей с мультифокальной РБ вызывало ряд сложностей, так как в большинстве случаев требовалось дополнительное локальное разрушение опухоли [95].

    Все пациенты получали системную неоадъювантную ПХТ, в комбинации с дополнительными методами локального разрушения опухоли, которые являются эффективной составляющей в лечении РБ. В случае неполного ответа опухоли на химиотерапию или рецидива РБ применяли методы локального разрушения опухоли: ТТТ (рисунок 35), БТ (рисунок 36 А,Б), КД (рисунок 37 А,Б) и их сочетанием.

    Благодаря своевременному выявлению заболевания и использованию современных комбинированных методов лечения в III периоде наблюдения удалось сохранить глаза как функционирующий орган. На остроту зрения после лечения влияет, в первую очередь, вовлечение в зону опухоли макулярной области, папилломакулярного пучка, и диска зрительного нерва. Визуальные исходы лечения РБ приведены в таблице 21.

     Как видно из данных, указанных в таблице 21, выявленные на ранних стадиях опухолевого процесса пациенты, имели шанс на выздоровление и сохранение не только глазного яблока, но и его визуальных функций.

    Дети с РБ, проходившие комбинированное органосохраняющее комплексное лечение, получали медицинскую помощь в различных клиниках РФ. Системную ПХТ пациенты получали в НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина, г. Москва, либо в ГБУЗ КО Кемеровском областном клиническом онкологическом диспансере, г. Кемерово. Селективные методы химиотерапи: СВАХТ, ИВХТ - в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина, г. Москва и ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. ак. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, г. Москва. Методы локального разрушения опухоли - ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. ак. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, г. Москва, ФГБУ Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, г. Москва.

    Несмотря на совершенствование методов лечения пациентов с РБ, применения новых схем химиотерапии, методов локального разрушения опухоли, удалось сохранить глаза, преимущественно в Т 1 и Т₂ стадиях заболевания. Поэтому, залогом успеха лечения РБ, гарантирующей сохранение глазного яблока и его зрительных функции, являлась ранняя диагностика заболевания.

    Таким образом, исследование результатов лечения показало , что залогом успеха является ранняя диагностика заболевания, которая позволяет своевременно провести многофакторное лечение. Выявленные на ранних стадиях опухолевого процесса пациенты, при своевременно начатом лечении имеют шанс сохранения глаза и его функциональной способности.