Результаты первичного осмотра пациентов

     На первичном осмотре был обследован и отобран к исследованию 96 пациентов (96 глаз) с различными формами ЦСХ.

    При выполнении биомикроскопии переднего отрезка глаза патологии не выявлено. Офтальмоскопическая картина глазного дна пациентов двух клинических групп характеризовалась наличием в макулярной области серозной ОНЭ и/или ОПЭ. Субретинальная жидкость под отслоенной сетчаткой была прозрачной во всех случаях. Макулярный рефлекс отсутствовал.

    Окончательный клинический диагноз устанавливался на основании результатов объективных методов визуализации внутриглазных структур, таких как ФАГ, ОКТ и EDI-ОКТ, КВ-АФ и ИК-АФ, микропериметрия.

    Для выявления характерных изменений, происходящих на уровне ХРК при острой и хронической формах ЦСХ, а также для сравнения степени эффективности и безопасности СМЛВ и естественного течения заболевания, патологический процесс и его динамика оценивались в парах клинических подгрупп, рассматриваемых вместе в зависимости от формы заболевания:

    острая форма ЦСХ: I А подгруппа (СМЛВ) в сравнении с II А подгруппой (естественное течение заболевания);

    хроническая форма ЦСХ: I В подгруппа (СМЛВ) в сравнении с II В подгруппой (естественное течение заболевания).

     Для выявления наибольшей клинической эффективности СМЛВ длиной волны 577 нм и определения предпочтительных сроков его проведения дополнительно сравнивались подгруппы с острой и хронической ЦСХ, подвергшиеся такому воздействию (I А и I В подгруппы, соответственно).

    Результаты первичного осмотра пациентов с острой формой ЦСХ (I А и II А клинические подгруппы)

    На первичном осмотре из основной (I) и контрольной (II) групп обследованы и отобраны к исследованию пациенты с острой формой ЦСХ – 47 человек (47 глаз). Из них 24 пациентам (24 глаза) планировалось проведение СМЛВ (I А подгруппа), а у 23 пациентов (23 глаза) – наблюдение за естественным течением заболевания (II А подгруппа). Гендерная и возрастная характеристики исследуемых приведены в главе 2.

    МКОЗ у пациентов I А подгруппы составила 0,76 ± 0,24, а в II А подгруппе ее значения были равны 0,83 ± 0,14. Статистически значимых отличий между сравниваемыми подгруппами не выявлено (р = 0,21).

    При проведении микропериметрии в I А подгруппе центральная СЧ составила 14,88 ± 2,39 дБ, а у пациентов II А подгруппы - 15,34 ± 2,78 дБ. Достоверных отличий между подгруппами не установлено (р = 0,55).

    Офтальмоскопия глазного дна у пациентов с острой формой ЦСХ определила в макулярной зоне серозную ОНЭ и/или ОПЭ. Как правило, ОНЭ имела округлую форму (по типу «пузыря»), а при значительном количестве субретинальной жидкости - смещалась книзу (рис. 13 а). ОПЭ имела четко очерченную круглую или овальную форму, небольшие размеры (рис.13 б).

     Проведение ФАГ выявляло точку фильтрации жидкости, принимающую форму «чернильного пятна», «дыма из трубы» или «зонтика» (рис. 14).

    По ФАГ определялся и характер расположения точек фильтрации жидкости относительно ФАЗ. Они имели различные локализации: субфовеально, юкстафовеально, экстрафовеально (рис.15), одинаково распределяясь среди подгрупп (табл.7).

    По данным ОКТ выявляли наличие серозной ретинальной отслойки, ее вид (ОНЭ и/или ОПЭ), топографию и высоту. У пациентов I А подгруппы в 87,5% (21 глаз) определялась ОНЭ, а в 12,5% (3 глаза) - сочетание ОНЭ с ОПЭ. У пациентов II А подгруппы распределение отслоек было аналогичным: в 91,3% (21 глаз) выявлена ОНЭ, а в 8,7% (2 глаза) – сочетание ОНЭ с ОПЭ.

    Значения высоты ОНЭ у пациентов I А подгруппы составили 190 [158; 278] мкм, в то время как в II А подгруппе этот параметр равен 186 [123; 307] мкм. Достоверных отличий между подгруппами не выявлено (р = 0,56).

    Применение методики EDI-OКT показало, что толщина хориоидеи глаз с ЦСХ (ТХ) у пациентов I А и II А подгрупп была равной 383,2 ± 86,7 мкм и 340,6 ± 84,4 мкм, соответственно. Статистически значимой разницы между подгруппами не наблюдалось (р = 0,09). Значения толщины хориоидеи парного глаза (ТХп) у пациентов I А и II А подгрупп также были сопоставимы, составляя 358,8 ± 87,6 мкм и 338,5 ± 106,6 мкм, соответственно (р = 0,48).

    Таким образом, сравнение результатов первичного осмотра пациентов с острой формой ЦСХ не выявило достоверной разницы между исследуемыми показателями (p > 0,05).

    Результаты первичного осмотра пациентов с хронической формой ЦСХ (I В и II В клинические подгруппы)

     На первичном осмотре обследованы и отобраны к исследованию пациенты с хронической формой ЦСХ – 49 человек (49 глаз). Из них 28 пациентам (28 глаз) планировалось проведение СМЛВ (I В подгруппа), а у 21 пациента (21 глаз) – наблюдение за естественным течением процесса (II В подгруппа). Демографические данные исследуемых приведены в главе 2.

    МКОЗ у пациентов I В подгруппы составила 0,69 ± 0,22, в II В подгруппе ее значения были равны 0,78 ± 0,07. Статистически значимой разницы между показателями не выявлено (р = 0,07).

    Центральная СЧ сетчатки у пациентов I В подгруппы составила 14,11 ± 2,87 дБ, а в II В подгруппе ее значения были равны 15,11 ± 1,46 дБ. При сравнении показателей достоверной разницы между подгруппами не установлено (р = 0,15).

     Офтальмоскопия глазного дна у пациентов с хронической формой ЦСХ выявила в макулярной зоне, как правило, небольшие ОНЭ и/или ОПЭ. В некоторых случаях (20,4% - 10 глаз) их границы и протяженность определялись с трудом, и для точного установления требовалось проведение ОКТ. Характерный признак - наличие пигментных аномалий (участки атрофии и перераспределения РПЭ), расположенных как вблизи ОНЭ, так и на удалении от нее, что свидетельствовало о хроническом течении процесса (рис.16).

    Характер расположения точек просачивания жидкости относительно ФАЗ в двух подгруппах не отличался и имел все возможные локализации: субфовеально, юкстафовеально, экстрафовеально (табл.8). Зачастую по ФАГ определялась диффузная гиперфлюоресценция без явной точки фильтрации, что отражало хроническое течение с распространенным повреждением РПЭ (рис.17).

    По ОКТ данным у пациентов с хронической ЦСХ выявлены небольшие, незаметные при офтальмоскопии ОНЭ и/или ОПЭ, их топография и высота в фовеа. Распределение различных видов отслоек у пациентов двух подгрупп было сопоставимым. В I В подгруппе в 78,6% (22 глаза) определена ОНЭ, в 17,9% (5 глаз) – сочетание ОНЭ с ОПЭ, в 3,6% (1 глаз) – ОПЭ. В II В подгруппе ОНЭ выявлена в 90,5% (19 глаз), а сочетание ОНЭ с ОПЭ – в 9,5% (2 глаза).

     Высота ОНЭ в фовеа у пациентов I В подгруппы составила 177 [138; 265] мкм. Для больных II В подгруппы этот параметр равен 199 [153; 253] мкм. При сравнении достоверных отличий не выявлено (р = 0,59).

    Измерения по EDI-OКT толщины хориоидеи глаз с ЦСХ установили, что ее значения у пациентов I В и II В подгрупп достоверно не отличались (р = 0,06), составляя 419,6 ± 106,3 мкм и 368,6 ± 59,3 мкм, соотвественно. Значения толщины хориоидеи парных глаз в I В и II В подгруппах равны 392,5 ± 114,8 мкм и 347,6 ± 56,8 мкм, соответственно. Статистически значимой разницы не выявлено (р = 0,12).

    Таким образом, морфометрические и функциональные показатели глаз, выявленные на первичном осмотре у пациентов с хронической ЦСХ, достоверно не отличались (p > 0,05).

    Структурно-функциональные изменения ХРК глаз пациентов с острой и хронической ЦСХ при активной стадии процесса

    Появление в клинической практике современных неинвазивных методов визуализации внутриглазных структур (спектральной ОКТ, снимков КВ-АФ и ИК-АФ) в сочетании с микропериметрией и офтальмоскопией глазного дна позволили выявить характерные структурно-функциональные изменения, происходящие на уровне ХРК глаз пациентов с острой и хронической формами заболевания в активной стадии процесса. Таким образом, рассмотрены 47 пациентов с острой ЦСХ (47 глаз) и 49 пациентов с хроническим течением (49 глаз) независимо от выбранной тактики ведения (СМЛВ или наблюдение за естественным течением процесса).

     Анализ ОКТ сканов показал, что независимо от формы заболевания при наличии серозной ретинальной отслойки наблюдается удлинение наружных сегментов фоторецепторов (рис.18), более выраженное с увеличением длительности персистирования субретинальной жидкости.

    Отличительная особенность ОКТ сканограмм пациентов с хронической ЦСХ - отложение на наружной поверхности отслоенной сетчатки и/или на уровне РПЭ субретинальных преципитатов и/или депозитов (рис.19). Появление преципитатов при острой форме заболевания нехарактерно и свидетельствует о начале хронизации процесса.

    ОКТ данные подтверждались результатами офтальмоскопии: при острой ЦСХ в макулярной зоне определялся лишь «пузырь» отслоенной сетчатки, а у пациентов с хроническим течением процесса в области ретинальной отслойки выявлялось отложение субретинального материала (рис.20).

    Характер течения патологического процесса полностью раскрывался и дополнялся картиной аутофлюоресценции глазного дна и данными микропериметрии. Детальный анализ снимков КВ-АФ и ИК-АФ позволил выявить различные аутофлюоресцентные картины, типичные для острого эпизода ЦСХ и для хронического течения, отражая последовательные стадии развития патологического процесса.

     У большинства пациентов с острой формой заболевания (93,6% - 44 глаза) выявлено сочетание фоновой сниженной КВ-АФ и фоновой сниженной ИК-АФ, что отражало накопление под отслоенной сетчаткой субретинальной жидкости, экранирующей флюоресценцию липофусцина из РПЭ и меланина из хориоидеи и клеток РПЭ. Снижение светочувствительности по микропериметрии соответствовало области ретинальной отслойки и определялось скоплением субретинальной жидкости (рис.21).

    Исключение составляли 6,4% случаев (3 глаза) острой формы ЦСХ, при которых наряду с фоновой сниженной ИК-АФ определялась фоновая диффузная гипер-КВ-АФ, отражая появление преципитатов в субретинальном пространстве, что говорило о начале хронизации процесса (начало перехода из острой в хроническую форму).

    При хронической ЦСХ в 100% случаев (49 глаз) наблюдался переход от фоновой сниженной КВ-АФ к фоновой диффузной гипер-КВ-АФ (рис. 22 в). Изменения отражали образование субретинальных депозитов на задней поверхности отслоенной сетчатки и на уровне РПЭ (рис.22 а). Переход от фоновой сниженной ИК-АФ к фоновой диффузной гипер-ИК-АФ, а затем к фокальной смешанной ИК-АФ (рис. 22 г) отражал наличие как областей локального меланогенеза (фоновая диффузная гипер-ИК-АФ и фокальная гипер-ИК-АФ), так и зоны фокальной атрофии из-за разрушения меланина в РПЭ и в меланоцитах хориоидеи (фокальная гипо-ИК-АФ). Снижение центральной СЧ соответствовало зоне ретинальной отслойки (рис.22 б).

    Таким образом, на основании результатов неинвазивных методов исследования выявлены характерные структурно-функциональные изменения, происходящие на уровне ХРК глаз при острой и хронической ЦСХ в активной стадии процесса, что дает возможность точно установить длительность течения процесса и подобрать наиболее эффективную тактику лечения.