Рис. 16. Кератотопографические паттерны симметричных кератэктазий
Рис. 17. Кератотопографические паттерны асимметричных кератэктазий
НКОЗ составляла, в среднем, 0,31±0,16, КОЗ 0,79±0,15, ВГД 16,8±5,1 мм рт. ст., ПЗО 24,35±3,8 мм, толщина роговицы в зоне эктазии 465,9± 31,4 мкм, ПЭК 2484±125 кл/мм².
На кератотопограммах регистрировали асимметричные участки с увеличенной кривизной роговицы.
Результаты конфокальной микроскопии свидетельствовали о наличии измененных клеток базального слоя эпителия, что проявлялось в их нерегулярной форме, а также увеличении числа слущенных эпителиоцитов. Кроме того, в 26.5% выявляли патологические изменения Боуменовой мембраны.
По данным Pentacam HR максимальное значение элевации передней поверхности составляло относительно BFS от 8 мкм до 25 мкм, в среднем 18,1±3,03 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS - от 28 мкм до 39 мкм, в среднем, 32±2,21 мкм, паттерн острова на элевационной карте.
В глазах со II стадией кератоконуса в ходе биомикроскопического исследования в 87% диагностировали разреженность стромы в парацентральной зоне роговицы (симптом «гаснущей звезды» или симптом «фейерверка»). Субэпителиальные отложения ферритиновых частиц коричневато-оливкового цвета в виде замкнутого кольца, реже в виде изогнутой дуги, проходящей парацентрально (симптом Флейшера) были отмечены практически в половине обследованных глаз (57%).
Исходная НКОЗ составляла 0,1±0,02, КОЗ 0,2±0,05, сферический компонент рефракции -5,2±0,07 дптр, цилиндрический компонент рефракции -5,6±0,16 дптр.
По данным Pentacam HR максимальное значение элевации передней поверхности относительно BFS составляло от 26 мкм до 45 мкм, в среднем 31,0±3,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS - от 40 мкм до 65 мкм, в среднем 52,0±2,21 мкм, паттерн острова на элевационной карте.
В глазах с III стадией кератоконуса биомикроскопически диагностировали симптом «фейерверка» в 100%, синдром Флейшнера в 89,7%, линии Вогта в виде вертикальных полос в задней строме в 74,8%, симптом Монсона, нервные волокна в строме в 100%, сформированные участки истончения роговицы различной степени выраженности, увеличение глубины и неравномерность передней камеры в 85% случаев.
Исходная НКОЗ составляла 0,06±0,01, КОЗ 0,2±0,05, сферический компонент рефракции -7,8±0,07 дптр, цилиндрический компонент рефракции -7,9Д±0,16 дптр.
По данным Pentacam HR максимальное значение элевации передней поверхности относительно BFS составляла от 46 мкм до 65 мкм, в среднем 52,0±3,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS - от 65 мкм до 89 мкм, в среднем 76,0±2,21 мкм, паттерн острова на элевационной карте.
Согласно данным компьютерной пахиметрии, показатели центральной толщины роговицы в глазах с II и III стадией кератоконуса, в среднем, составляли, соответственно, 459±12 мкм и 415± 10,0 мкм.
По данным кератотопографии максимальная величина преломления сильного меридиана Kmax в глазах с II и III стадиями кератоконуса, в среднем, составляла, соответственно, 57,4±4,3 дптр и 62,5±3,7 дптр. На кератотопограммах регистрировали характерные морфогеометрические изменения роговичной поверхности в виде асимметричной фигуры «галстук - бабочка» с нижней крутой зоной в 47,5% и по типу округлого одиночного выстояния роговицы в нижне-центральном отделе в виде «стекающей капли» или «бобовидной» формы в 42,5%.
Симметричные кератэктазии в глазах с II и III стадиями кератоконуса зафиксированы в 19,4% случаев (150 глаз), асимметричные - в 80,6% случаев (622 глаза) (Рис. 16, 17)
Результаты конфокальной микроскопии в глазах с II и III стадиями кератоконуса свидетельствовали о наличии псевдокератинизации эпителия, более выраженной у пользователей контактных линз. Отмечали также снижение количества кератоцитов в строме роговицы и их хаотичное расположение с тенденцией к уменьшению от более наружных к более внутренним слоям в прямой пропорциональной зависимости от стадии заболевания. В супраэндотелиальных слоях стромы обнаруживали вертикально ориентированные складки (линии Вогта), в большей степени выраженные в глазах с III стадией кератоконуса. Плеоморфизм и полимегетизм эндотелиальных клеток различной степени выраженности определяли, начиная c самых ранних стадий эктатического процесса. Все эти изменения были более выражены в глазах с III стадией кератоконуса. Так, во II стадии кератоконуса выявляли эпителиопатию 1-2 степени. Диагностировали сглаженность границ, умеренное количество десквамированных клеток эпителия, начальные изменения Боуменовой мембраны в виде появления высоко рефлектирующих зон, повышение отражательной способности передних слоев стромы, утолщение стромальных нервов и увеличение количества активных кератоцитов. В глазах с III стадией заболевания обнаруживали эпителиопатию 3-4 степени с резко выраженной деформацией поверхностных клеток в виде узких вытянутых лент, находящихся в стадии десквамации, и более выраженные изменения Боуменовой мембраны, за счет появления дополнительных высокорефлектирующих зон. Отмечали выраженное нарушение архитектоники и формы фибриллярных структур и дезориентация кератоцитов во всех слоях стромы. В задних отделах стромы диагностировали образование микрострий, снижение четкости границ ядер кератоцитов, нарастание помутнения экстрацеллюлярного матрикса.
При биомикроскопии глаз пациентов с ПМД характерные патогномоничные для кератэктазии признаки проявлялись с интенсивностью, прямо пропорциональной стадии развития заболевания. Отличительным признаком для данного вида эктазий, зафиксированным в 100% случаев, было наличие участка истончения роговицы в виде полумесяца в нижней части роговицы. При этом не наблюдали характерного симптома в виде истончения роговицы на вершине эктазии, а симптом Монсона был выраженным уже с начальных стадий процесса.
Биомикроскопическая картина в глазах пациентов с вторичными эктазиями после ЛАЗИК была аналогична таковой при кератоконусе. Ее интенсивность также была прямо пропорциональна стадии процесса, при этом патогномоничным было наличие рубца по месту формирования клапана.
В глазах с ПМД НКОЗ, КОЗ, сферический и цилиндрический компоненты рефракции составляли, в среднем, соответственно, 0,05±0,02, 0,2±0,01, -9,2±0,05 дптр и -8,0±0,07 дптр, а после ЛАЗИК, соответственно, 0,2±0,06, 0,4±0,1, 4,26±0,07 дптр и -3,1±0,05 дптр.
По данным кератотопографии максимальная величина преломления сильного меридиана Kmax в случаях ПМД и после ЛАЗИК составляла, соответственно, 53,9±3,9 дптр и 53,1±1,9 дптр. На кератотопограммах глаз с ПМД в 100% случаев отмечали характерную картину в виде «целующихся птичек» или «круассана» (рис). При исследовании морфогеометрических изменений роговицы пациентов с кератэктазиями после ЛАЗИК симметричные кератэктазии обнаруживали в 86% случаев, а характерные асимметричные паттерны в виде «капли» в 14% случаев.
По данным компьютерной пахиметрии, показатели центральной толщины роговицы в глазах с ПМД и после ЛАЗИК составляли, соответственно, 488±12,0 мкм и 400±10,0 мкм.
По данным Pentacam HR в глазах с ПМД максимальное значение элевации передней поверхности составило относительно BFS от 48 мкм до 64 мкм, в среднем 54±3,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности составило относительно BFS от 61 мкм до 84 мкм, в среднем 71±2,21 мкм, паттерн острова на элевационной карте. В глазах после ЛАЗИК максимальное значение элевации передней поверхности составляло относительно BFS от 26 мкм до 45 мкм, в среднем 41±3,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности составило относительно BFS от 42 мкм до 69 мкм, в среднем 58,0±4,21 мкм, паттерн острова на элевационной карте.
В ходе конфокальной микроскопии глаз с ПМД обнаруживали изменения, степень выраженности которых зависела от стадии процесса. Однако отличительной особенностью было наличие горизонтально ориентированных складок или стрий в супраэндотелиальной части стромы, в отличие от других кератэктазий, где наблюдали вертикальную складчатость. В глазах с кератэктазиями после ЛАЗИК, кроме характерных для кератоконуса патогномоничных признаков, обнаруживали наличие рубцовых изменений в области формирования клапана.
ВГД во всех случаях, в среднем, составляло 18,9±6,3 мм рт. ст., длина глаза 24,12±3,57 мм. В 30 глазах (3%) отмечалось помутнение хрусталика различной степени выраженности.
В глазах с IV стадией кератоконуса биомикроскопически обнаруживали выраженное истончение роговицы на вершине сформированной эктазии, нарушение прозрачности роговицы и глубины залегания помутнений различной степени выраженности. В ряде случаев определяли рубцовые изменения Десцеметовой мембраны, увеличение глубины и неравномерность передней камеры, симптом Монсона и другие симптомы, патогномоничные для кератоконуса.
Исходная НКОЗ составляла, в среднем, 0,01±0,03, КОЗ 0,03±0,05, СЭ 11,1±6,9 дптр, астигматизм -9,4±3,0 дптр, ПЗО 24,7±1,1 мм, ВГД 9,8±1,8 мм рт. ст., минимальная пахиметрия 369,9±91,5 мкм (p<0,05).
Данные конфокальной микроскопии свидетельствовали о наличии во всех случаях псевдокератинизации эпителия, вертикальной складчатости и стрий в средних и глубоких слоях стромы, зон ее ацеллюлярности, полиморфизма и полимегетизма клеток эндотелия со снижением ПЭК <1800 кл/мм². При этом в большинстве случаев ПЭК и состояние эндотелия определить не удавалось, вследствие интенсивных помутнений различных слоев стромы и рубцовых изменений Десцеметовой мембраны. Также не удавалось провести исследование на Pentacam HR, из-за помутнений роговицы различной глубины и степени выраженности, характерных для кератоконуса IV стадии.
Кератотопографическая картина отличалась значительной вариабельностью и неспецифичностью, что проявлялось в наличии рубцовых изменений, сформированных на вершине эктазии. При этом максимальные значения Кmax достигали более 75,0 дптр.
