Роль изменений топографии анатомических структур передней камеры после ФЭК+ИОЛ в нормализации уровня ВГД после операции у пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС

     В данной подглаве приведена оценка в изменения взаиморасположения анатомических структур переднего отрезка глаза на основании данных ОКТ и их влияние на уровень ВГД в исследуемых группах в пред- и послеоперационном периодах.

    В исследование вошло 95 глаз пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС. В 1-ю, 2-ю и 3-ю подгруппы вошли соответственно 36, 32 случая и 27 случаев. Средний возраст пациентов в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах составил: соответственно 72,2±6,4, 70,1±4,6, 83,2±4,4 лет. Мужчины в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах встречались соответственно в 14 (38,9%), 14 (43,8%), 13 (48,1%) случаях. Женщины в исследуемых подгруппах отмечались соответственно в 22 (61,1%), 14 (56,2), 14 (51,8%) случаях. Начальная стадия ПЭС наблюдалась в 1-й 2-й и 3-й подгруппах соответственно в 20 (55,5%) случаях, 16 (50%) и 13 (48,1%), а развитая в 16 (45,5%), 16 (50%), 13(51,9%) случаях. Глубина передней камеры составила в 1-й и 2-й подгруппах соответственно 2,9±0,4, 3,0±0,3, а в 3-й 3,1±0,4 мм. Толщина хрусталика в 1-й 2-й и 3-й подгруппах соответственно составила 4,7±0,4, 4,8 ±0,3, 4,6±0,3 мм. Длина передне-задней оси составила в 1-й и 2-й подгруппах 23,3±0,6 и 23,4±0,6 мм, а в 3-й 23,2±0,5 мм. Уровень ВГД до операции в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах составил соответственно 17,7±1,7, 24,1±1,7, 19,6±3,5 мм рт. ст. Центральная толщина роговицы в исследуемых подгруппах была в 1-й -536,7±23,6, во 2-й - 535,4±32,7 мкм и в 3-й подгруппах 528,2±24,3 мкм.

    Каждый клинический случай был охарактеризован 22-я признаками, которые могут оказывать влияние на исходный уровень ВГД и уровень ВГД в отдаленном послеоперационном периоде (через 1 год после операции).

    2 признака касались общего состояния пациента: возраст, пол.

    4-е признака характеризовали исходное состояние глаза: стадия ПЭС, плотность ядра хрусталика по Л. Буратто (1999), исходный уровень ВГД, уровень ВГД через 1 год после операции.

    16-ть признаков определяли анатомические особенности глаза: центральная толщина роговицы, глубина передней камеры до и после операции, угол передней камеры в верхнем секторе до и после операции, AOD 500 (длина перпендикуляра между поверхностью роговицы и поверхностью радужки, опущенная из точки расположенной в 500 мкм от склеральной шпоры) и AOD 750 (длина перпендикуляра между поверхностью роговицы и поверхностью радужки, опущенная из точки расположенной в 750 мкм от склеральной шпоры) до и после операции, TISA 500 (площадь пространства между трабекулой и радужкой в 500 мкм от склеральной шпоры) и TISA 750 (площадь пространства между трабекулой и радужкой в 750 мкм от склеральной шпоры) до и после операции, толщина нативного хрусталика, выстояние передней капсулы (ВПК - расстояние являющееся перпендикуляром, опущенным с вершины передней капсулы в средину отрезка между склеральной шпорой в противоположных сегментах) до и после операции, предне-задняя ось глаза (Рис.13-16).

     При помощи корреляционного анализа оценили как особенности взаиморасположения анатомических структур передней камеры, определенные при помощи ОКТ до операции, влияют на исходный уровень ВГД. Была выявлена обратная корреляционная зависимость между различными параметрами передней камеры до операции и исходным уровнем ВГД. Так в 1-й подгруппе уровень ВГД до операции зависел от следующих факторов: АOD 500 и AOD 750, TISA 750, ширина угла передней камеры, глубина передней камеры до операции (ОКТ). Во 2-й подгруппе была выявлена обратная корреляция между АOD 500 и исходными уровнем ВГД. Наряду с тем нужно отметить, что среди пациентов с офтальмогипертензией чаще встречались люди более молодого возраста (70,1±4,6), то время как среди пациентов с глаукомой встречались пациенты более пожилого возраста (83,2±4,4). Среди местных факторов, от которых зависел исходный уровень ВГД, в этой подгруппе можно выделить ширину УПК.

    Анализ показал, что ВПК в 1-й подгруппе статистически достоверно меньше, чем во 2-й и 3-й погруппах (Таблица 32). Регрессионный анализ между величиной параметра ВПК до операции и исходным уровнем ВГД показал, что чем больше значение параметра ВПК, тем выше исходный уровень ВГД.

    Из таблицы 32 видно, что после ФЭК+ИОЛ во всех подгруппах отмечено увеличение глубины передней камеры: в 1-й подгруппе в среднем на 1,4±0,2 мм, во 2-й подгруппе в среднем на 1,49±0,1 мм, а в 3-й подгруппе в среднем на 1,5±0,15 мм (р<0,05). Параметры АOD 500 и AOD 750 в исследуемых подгруппах в среднем увеличились соответственно на в 1-й подгруппе- 0,1±0,4 мм и 0,3±0,1 мм, во 2-й подгруппе 0,2±0,1 мм и 0,4±0,2 мм, а в 3-й подгруппе на 0,2±0,1 мм и 0,2±0,1 мм. Соответственно после операции было выявлено увеличение параметров TISA 500 и TISA 750: в 1-й подгруппе в среднем на 0,07±0,03 мм² и 0,18±0,04 мм², во 2-й подгруппе в среднем на 0,11±0,05 мм² и 016±0,04 мм², а в 3-й подгруппе в среднем на 0,03±0,02 мм² и 0,16±0,04 мм². Параметр TISA 500 статистически достоверно меньше увеличился в 3-й подгруппе, чем в 1-й и 2-й подгруппах (p<0,05). Угол передней камеры расширился после проведения ФЭК+ИОЛ во всех подгруппах: в 1-й в среднем на 14,4±6,7° (55,6%), во 2-й группе в среднем на 18,1±5,7° (45,8%), а в 3-й подгруппе в среднем на 16,3±6,3° (43,0%). Статистически значимой разницы между подгруппами не выявлено.

    Параметр ВПК уменьшился во всех подгруппах: в 1-й подгруппе на 1,0±0,02 мм, во 2-й подгруппе на 1,5±0,03 мм, а в 3-й подгруппе на 1,5±0,04 мм (p<0,05). При этом статистически значимое изменение данного параметра было выявлено во 2-й и 3-й подгруппах, в сравнении с 1-й подгруппой (p<0,05). Нужно отметить, что ВПК во всех подгруппах находился в прямой зависимости от исходного уровня ВГД (p<0,05).

    Следующим этапом исследования стало определение методом регрессионного пошагового анализа зависимости уровня ВГД в отдаленном послеоперационном периоде от изменений параметров передней камеры и ее угла, что позволяет прогнозировать его уровень.

    Приведены примеры для каждого фактора (21 параметр), где было рассчитано значение корреляции с искомым уровнем ВГД (Таблица 33).

     Критический уровень корреляции составлял в 1-й подгруппе ± 0,27490.

    Критический уровень корреляции составлял во 2-й подгруппе ± 0,29635.

    Критический уровень корреляции составлял в 3-й подгруппе ± 0,33705.

    Используемые обозначения:

    Р₀ – исходный уровень ВГД

    P5 – уровень ВГД через 1 год после операции

    AGE – возраст

    SEX – пол

    PES – псевдоэксфолиативный синдром

    PK0 – глубина передней камеры до операции, определенная при помощи ОКТ

    PK* – глубина передней камеры после операции, определенная при помощи ОКТ

    GLPK – глубина передней камеры (А-метод)

    CAT – плотность ядра хрусталика

    X – толщина хрусталика

    L – передне-задняя ось глаза

    ANGLE – угол передней камеры в градусах до операции

    ANGLE* – угол передней камеры в градусах после операции

    CTR – центральная толщина роговицы

    AOD 500 – длина перпендикуляра между поверхностью роговицы и поверхностью радужки, опущенная из точки расположенной в 500 мкм от склеральной шпоры до операции

    AOD750 – длина перпендикуляра между поверхностью роговицы и поверхностью радужки, опущенная из точки расположенной в 750 мкм от склеральной шпоры до операции

    AOD 500* – длина перпендикуляра между поверхностью роговицы и поверхностью радужки, опущенная из точки расположенной в 500 мкм от склеральной шпоры после операции

    AOD750* – длина перпендикуляра между поверхностью роговицы и поверхностью радужки, опущенная из точки расположенной в 750 мкм от склеральной шпоры после операции

    TISA-500 – площадь пространства между трабекулой и радужкой в 500 мкм от склеральной шпоры до операции

    TISA750 – площадь пространства между трабекулой и радужкой в 750 мкм от склеральной шпоры до операции

    TISA-500* – площадь пространства между трабекулой и радужкой в 500 мкм от склеральной шпоры после операции

    TISA750*- площадь пространства между трабекулой и радужкой в 750 мкм от склеральной шпоры после операции

    VYSTOAN – расстояние, являющееся перпендикуляром, опущенным с вершины передней капсулы в средину отрезка между склеральной шпорой в противоположных сегментах

    Далее изучали влияние вышеперечисленных признаков на прогнозируемый уровень ВГД в отдаленном послеоперационном периоде.

    Все признаки оценивали количественными значениями, кроме пола пациента, который оценивался качественно: «мужчина» -1, «женщина»- 2.

    Для каждого общего и местного исходного признака (21 параметр) было рассчитано значение коэффициента корреляции с послеоперационным уровнем ВГД в отдаленном сроке (1 год). С последующей разработкой формул прогнозирования уровня ВГД при помощи исходных параметров.

    Суть прогнозирования уровня ВГД после операции заключалась в сопоставлении выбранных критериев с фактически достигнутым уровнем ВГД в данном отрезке времени в каждом конкретном случае. Проведенные расчеты позволили ранжировать эти критерии по степени значимости.

    Анализ корреляционной матрицы показал, что из 21-го исходного признака, значимыми для прогнозирования являются 5, которые могут рассматриваться в качестве факторов, влияющих на уровень ВГД в отдаленном послеоперационном периоде: AOD 500 до операции, глубина передней камеры до операции (PKo), определенная при помощи ОКТ, центральная толщина роговицы (CTR), пол (SEX), плотность ядра хрусталика (CAT).

    Для части исследуемых параметров различия их значений между группами были статистически значимы, а для остальных были выявлены лишь определенные тенденции. Методом пошагового регрессионного анализа, оценивая множественный коэффициент корреляции, последовательно добавляя признаки с выраженной корреляцией (начиная с максимального) до уровня, не ухудшающего достоверность, определили формулы ожидаемого исходного уровня ВГД и в различные сроки после операции в динамике.

    На основании проведенного регрессионного анализа были предложены следующие формулы, определяющие уровень прогнозируемого ВГД в отдаленном послеоперационном периоде (через 1 год после ФЭК+ИОЛ) соответственно по группам:

    1) P5=1,3040*AOD500+12,4435 (R=0,5547)

    2) Р5=-1,0426*SEX+0,0298*CTR+0,0107*PKo-1,2675 (R= 0,6184)

    3) P5=0,6438*CAT+18,2399*AOD500+7,3463 (R = 0,6688)

    Для расчета уровня ВГД в отдаленном послеоперационном периоде в исследуемых группах в формулу при наличии признака подставляется цифра «1» (да), при отсутствии цифра «0» (нет). Проведя арифметические действия, мы получаем показатель (уровень) искомого ВГД в отдаленном сроке после операции.

    Клинический пример сравнительного анализа величин фактического и расчетного уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ приведен ниже.

    Клинический пример № 2. Пациент Р.,1950 г. рожд.,

    Диагноз: ОU-осложненная катаракта. Развитая стадия ПЭС. Гипертоническая ангиоретинопатия. Обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» в ноябре 2013 г. с жалобами на снижение зрения, туман перед правым глазом.

    Vis OD = 0,1 sph – 3,0 D = 0,3, Vis OS = 0,9 н/к. Офтальмотонус (Р₀) OD = 23 мм рт. ст. OS = 20 мм рт. ст. Гипотензивное лечение не получает. Пациент был включен во 2-ю группу. Глубина передней камеры OD = 2,44 мм, OS = 2,58 мм. Толщина хрусталика OD = 5,03 мм и OS = 4,87 мм. Передне-задняя ось OD = 23,22 мм и OS = 23,25 мм. МD OD =1,67 и OS =1,44 db. НRT на OD из-за низкой визуализации глазного дна качественно провести не удалось, на OS патологических изменений не выявлено.

    ОU-при биомикроскопии: спокойны. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Влага прозрачная. Множественные гранулы пигмента на радужке. Радужка с признаками субатрофии, темного цвета. Зрачок круглый, 3,0 мм в диаметре. Реакция на свет живая. ПЭМ обнаружен частично по зрачковому краю радужки и на передней капсуле хрусталика. На OD преимущественно ядерные помутнения в хрусталике, плотность ядра хрусталика 3 степени. На OS в хрусталике начальные ядерные помутнения. Глазное дно: Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация диска 0,2, сосуды сужены, извиты, соотношение артерии : вены = 1:3, симптом Салюсса-Гунна 1 ст., макулярная зона – ОD-за флером, OS- без видимой патологии.

    В общих анализах крови и мочи патологических явлений не выявлено. Общесоматический статус: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, гипертоничкая болезнь 1 ст. (по заключению терапевта). Операция ФЭК+ИОЛ на ОD без осложнений.

    Был проведен сравнительный анализ фактически достигнутого уровня ВГД через год после операции (P5) и расчетного параметра ВГД на основании, полученной формулы. Фактически достигнутый уровень ВГД (измеренный трижды в течение 3 недель) составил в среднем 14,0±2,1 мм рт. ст.

    P5=-1,0426*1+0,0298*533+0,0107*2,44-1,2675=15,65 мм рт. ст.

    Разница между фактически достигнутым уровнем ВГД через год после операции (P5) и расчетным уровнем ВГД, полученным на основании формулы составила 1,65 мм рт. ст. С учетом суточных физиологических колебаний ВГД (разница составила менее 2 мм рт. ст.) можно подтвердить эффективность полученной формулы.

    Полученные формулы демонстрируют зависимость между параметрами передней камеры и ее угла, полученными при помощи ОКТ с отдаленным послеоперационным уровнем ВГД, и позволяют прогнозировать уровень ВГД через 1 год после операции во всех подгруппах.

    Далее предаставлен клинический пример топографических изменений передней камеры и ее угла.

    Клинический пример №3. Пациентка Ш. 75 лет. 1-я группа пациентов.

    Vis OD = 0,3 sph – 1,0 D = 0,4. Офтальмотонус (Р₀) OD = 18 мм рт. ст. Гипотензивное лечение не получает. (Рис. 13-16)

    В данном случае передняя камера углубилась на 0,22 мм после ФЭК+ИОЛ. ВПК уменьшилось на 0,64 мм. Параметры, характеризующие степень открытия УПК увеличились следующим образом: AOD500 на 0,58 мкм, AOD750 на 0,183 мкм, TISA500 на 0,18 мкм² TISA750 на 55 мкм². УПК увеличился на 5,7°. Таким образом, у пациентки выявлены следующие изменения топографии переднего отрезка глаза: углубление передней камеры и расширение ее угла.

    Можно заключить, что на уровень ВГД через 1 год после операции в 1-й подгруппе статистически значимое влияние оказывал только 1 фактор -AOD500. Во 2-й подгруппе статистически значимое влияние оказывал один системный фактор – пол пациента, а из местных факторов были выявлены центральная толщина роговицы и глубина передней камеры до операции. В 3-й подгруппе встречались только местные факторы - плотность ядра хрусталика, АOD 500. Было установлено, что, невозможно выделить один основной статистически значимый фактор, который влияет на уровень ВГД и встречается во всех трех подгруппах после операции. Это говорит о необходимости дифференцированного и индивидуального подхода в каждом клиническом случае.

    Из полученных данных корреляционно-регрессионого анализа можно заключить, что параметр AOD 500 имеет статистически значимое влияние на определение уровня ВГД через 1 год после операции у пациентов 1-й и 3-й подгрупп. Во 2-й подгруппе подобной тенденции не прослеживается, однако присутствует параметр глубины передней камеры до операции, что также может говорить о роли этого местного фактора в изменении уровня ВГД.

    Учитывая факт, что параметр ВПК достоверно меньше в 1-й подгруппе на 0,2±0,03 и 0,2±0,05 мм, чем во 2-й и 3-й подгруппах соответсвенно, его можно расценивать в качестве прогностического критерия развития нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС. Если у пациентов с нормальным уровнем ВГД (1-я подгруппа) этот параметр не превышал в среднем 0,3±0,04 мм, а у пациентов с офтальмогипертензией (2-я подгруппа) и начальной глаукомой (3-я подгруппа) он был выше этого уровня и составил соответственно в среднем 0,5±0,07 и 0,5±0,08 мм, то это говорит, что показатель выстояния передней капсулы хрусталика, превышающий 0,3 мм свидетельствует о развитии нарушений гидродинамики пациентов с катарактой на фоне ПЭС.

    Исследование изменений взаиморасположения структур передней камеры методом ОКТ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС позволило определить фактор, провоцирующий развитие нарушений гидродинамики (ВПК>0,3 мм), а также определить статистически значимые параметры глаза до операции для прогнозирования уровня ВГД в отдаленном периоде.

    Таким образом, проведенное исследование показывает, что нет универсальных факторов, позволяющих определить как исходный, так и отдаленный послеоперационный уровни ВГД.

    В данной подглаве была приведена оценка в изменения взаиморасположения анатомических структур переднего отрезка глаза и их влияние на уровень ВГД в исследуемых группах в пред- и послеоперационном периодах.