Стадии аденовирусного кератоконъюнктивита: исторический взгляд, динамика развития

    Ранее было предложено выделение четырех стадий АВКК. Для первой стадии характерны отек век, гиперемия конъюнктивы, инфильтрация и складчатость нижней переходной складки, фолликулез, отделяемое слизистого характера, также часто отмечается хемоз конъюнктивы. Длительность первой стадии обычно составляет 1–4 суток [5, 19]. При второй стадии отмечается образование тонких фибриновых пленок на конъюнктиве, точечных инфильтратов на роговице, возможно присоединение вторичной инфекции с образованием некротических пленок. При отделении или разъединении пленок наблюдается обильное кровотечение. Длительность второй стадии от 2-х до 7-ми суток. При третьей стадии начинается резорбция роговичных инфильтратов, уменьшение отека и гиперемии конъюнктивы, уменьшение количе ства фолликулов и выздоровление.

    Длительность третьей стадии обычно 7–14 суток. При четвертой стадии развивается синдром «сухого глаза», ее длительность может составлять от 15-ти до 30-ти суток [5, 9].

    Авторы Майчук Д. Ю., Григорян А. Р ., Чилингарян Л. Б. и др. проводили изучение клинического течения АВКК в период 2008–2010 гг. на базе МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. Были отмечены тенденции к изменению классической картины заболевания. У пациентов с атипичным течением АВКК были четко выделены 4 стадии заболевания со специфической клинической картиной и симптомом вторичной атаки, которую было предложено выделить как 5-ю стадию заболевания [11].

    В первой стадии при атипичном течении АВКК клиническая картина соответствует описанной ранее, но ее длительность составляла 4 – 7 суток.

    Вторая стадия при атипичном течении АВКК начиналась с 5-х и длилась до 21-х суток. Вторая стадия сопровождалась образованием фибринных пленок и более крупных и стойких инфильтратов на роговице, которые появлялись как правило к 14-м суткам течения АВКК. Фибринные пленки имели более плотный характер, при их отделении кровотечение было реже и менее обильное, чем при классической картине АВКК. У ряда пациентов при удалении фибринных пленок под ними выявлялись бактериальные язвы, как на нижнем, так и на верхнем веке. Именно во вторую фазу заболевания было возможно присоединение вторичной инфекции, которая совместно с точечным кератитом и конъюнктивальной язвой оказывала непосредственное влияние на течение АВКК, удлиняя острый период заболевания. При этом вероятность развития токсико-аллергической реакции повышалась.

    Длительность третьей стадии – периода выздоровления – от 21-х до 28-х суток. Резорбция роговичных инфильтратов происходила в течение 2–3 недель. Длительность четвертой стадии АВКК с атипичным течением была от 1-го до 3-х месяцев. При атипичном течении АВКК синдром «сухого глаза» менее выражен, но его продолжительность существенно дольше [9, 11].

    У большей части пациентов при атипичном течении АВКК на фоне полного выздоровления достаточно часто наблюдались симптомы вторичной атаки, при которой появлялись повторные инфильтраты роговицы. При этом конъюнктива оставалась интактной, с незначительной гиперемией. Основной жалобой пациентов было снижение остроты зрения. Роговичные инфильтраты проявлялись через 2,5–3 месяца от начала заболевания. Данные наблюдения позволили авторам сделать вывод о существовании в настоящее время 5-ти стадий в течении АВКК: первая стадия характеризуется острыми конъюнктивальными проявлениями, вторая – поражением роговицы; третья стадия – стадия выздоровления, четвертая стадия характеризуется формированием вторичного ССГ , пятая стадия характеризуется повторным появлением роговичных инфильтратов [1 1].

    После перенесенного АВКК возможно развитие следующих осложнений – присоединение бактериальной инфекции, образование рубцов на конъюнктиве и развитие симблефарона. Сравнительно недавно вторичный синдром «сухого глаза» после перенесенного АВКК, который ранее считали осложнением, был выделен в стадию течения заболевания [9, 10].

    Аденовирус оказывает цитопатогенное влияние на бокаловидные клетки конъюнктивы, которое приводит к их гибели. Гибель бокаловидных клеток вызывает развитие ССГ . Иногда бывает трудно дифференцировать синдром «сухого глаза» и развитие инфекции. Дифференциальная диагностика проводится с использованием пробы Ширмера позволяющей определить уровень продукции слезной жидкости, теста с бенгальским розовым, теста на время разрыва слезной пленки (проба Норна), исследования стабильности слезной пленки и импрессионной цитологии [29, 42].

    При жалобе пациентов на слезотечение при АВКК подозрение на развитие вторичного синдрома «сухого глаза» не снимается. Пациентам проводится тест Ширмера, при получении данных о повышенной продукции слезной жидкости пациентам ставится диагноз вторичного ССГ в гиперсекреторной стадии [10].

    При исследовании динамики суммарных показателей изменения продукции слезной жидкости у пациентов с вторичным ССГ после перенесенного АВКК были получены следующие результаты: по данным пробы Ширмера снижение продукции слезы отмечалось на 28-й день после начала заболевания, по данным пробы Норна время разрыва слезной пленки было ниже нормы уже на 21-й день после начала заболевания, высота слезного мениска была ниже нормы также на 21-й день после начала заболевания [23].

    В этом же исследовании была проведена оценка осмолярности слезы при АВКК. При развитии вторичного ССГ осмолярность слезы повышалась, что и было продемонстрировано у пациентов с АВКК, начиная с 10-го дня развития заболевания. Полученные данные позволяют диагностировать вторичный ССГ в ранние сроки его развития и оптимизировать терапию в зависимости от степени тяжести [23].

    Бактериальная инфекция после перенесенного АВКК чаще всего вызывается Грамположительными кокками, в частности, Streptococcus pyogenes. Наиболее тяжело бактериальная инфекция протекает у детей и может привести к формированию стойких роговичных помутнений и развитию амблиопии [80].

    Одним из осложнений АВКК является образование рубцов на конъюнктиве. Данное осложнение обычно отмечается у пациентов с тяжелым течением заболевания, его клиническими признаками являются болевые ощущения из-за постоянного раздражения роговицы [91, 92].

    Также осложнением АВКК является развитие симблефарона. В литературе описано несколько случаев формирования симблефарона после перенесенного ЭКК, вызванного аденовирусом серотипа 2 [59]. При изучении архитектуры мембраны конъюнктивы при ЭКК было показано, что симблефарон формируется вследствие персистенции псевдомембранозных или мембранозных экссудатов на конъюнктиве [35].

    Таким образом, течение АВКК характеризуется наличием нескольких стадий, а также в исходе процесса может формироваться ряд осложнений, что обязательно следует учитывать при ведении пациентов.