Рис.28 (а,б). Кератотопограмма : а - по типу «галстук - бабочка» пациента М, 25 лет, с кератоконусом II стадии пациента; б - по типу «бобовидной» формы пациента С, 20 лет, с кератоконусом II стадии
Рис.29. Кератотопограмма пациента С, 20 лет, с периферическим расположением верхушки (стрелка) кератоконуса II стадии
Учитывая вышесказанное, метод КРК определяли топографическим расположением верхушки кератоконуса. Разработанную технологию циркулярного тоннельного КРК с формированием кольцевидного интрастромального тоннеля при помощи фемтосекундного лазера применяли при периферическом расположении зоны эктазии в проекции тоннеля внутренним диаметром 4,0 и внешним 9,0 мм от центра роговицы. При более центральном расположении наиболее эктазированного участка роговицы применяли стандартную методику УФ-кросслинкинга.
4.2.1. Предоперационная подготовка
Результаты хирургического вмешательства во многом зависят от качества предоперационной подготовки. В наших исследованиях предоперационная подготовка складывалась из следующих этапов: беседа хирурга с пациентом с объяснением исходной патологии, характера предлагаемого вмешательства, его возможных результатов, рисков и осложнений, а также местной анестезии, заключавшейся в инстилляциях в конъюнктивальную полость 1% раствор инокаина или 10% раствор алкаина 2-3 раза с интервалом в 10 минут.
4.2.2. Технология проведения циркулярного тоннельного кросслинкинга роговичного коллагена с фемтолазерным формированием тоннеля
Рис.30. Кератотопограмма с проекцией кольцевидного тоннеля (стрелка) внутренним диаметром 4,0 и внешним 9,0 мм с захватом наиболее эктазированного участка роговицы
Рис.31. Канюля для введения рибофлавина в тоннель
Процедуре ЦТФКРК предшествовало фемтолазерное формирование интрастромального кармана с помощью фемтосекундного лазера IntraLase FS 60 кГц. Энергия импульса, используемого для создания кольца и для входного разреза составляла 1,5 – 1,8 мкДж.
Разработанная методика циркулярного тоннельного кросслинкинга роговичного коллагена с фемтолазерным формированием тоннеля состояла из 3-х этапов:
I этап – фемтолазерное формирование интрастромального роговичного тоннеля
II этап – введение раствора рибофлавина в декстране в тоннель
III этап – циркулярное облучение ультрафиолетовым светом
I этап. Изначально в программу компьютера, управляющего фемтосекундным лазером IntraLase FS 60 кГц, вводили параметры роговичного тоннеля: глубину 150 мкм, внутренний диаметр 4,0 мм и внешний 9,0 мм, длину входного разреза от 0,8 до 1,2 мм и ось входного надреза, которая зависела от глаза пациента и варьировала от 0° для левого глаза до 180° для правого. Глубина формирования интрастромального тоннеля 150 мкм была выбрана с целью полноценного пропитывания роговичной стромы раствором фотосенсибилизатора посредством пассивной диффузии в выше и нижележащие области от тоннеля, а также для исключения повреждения базальной мембраны эпителия и боуменовой мембраны. Формирование тоннеля внутренним диаметром 4,0 мм и внешним 9,0 мм проводили с захватом наиболее эктазированного участка роговицы, определяемого по кератотопограмме пациента, а также было обусловлено техническими возможностями программного обеспечения лазерной установки (рис.29,30).
Рис.32 (а,б). Фото глаза пациента М., 25 лет, после 30 минутного, с 5 минутным интервалом, введения 0,1% раствора рибофлавина в декстране «Декстралинк» в тоннель, сформированный с использованием фемтосекундного лазера. Визуализируется а) флюоресценция всей толщи роговицы в области тоннеля и б) влаги передней камеры
Рис.33. Фото глаза пациента Г., 27 лет, после деэпителизации и тридцатиминутной инстилляции препарата «Декстралинк», видна флюоресценция всей толщи роговицы и влаги передней камеры
II этап – введение 0,1% раствора рибофлавина в декстране «Декстралинк» в тоннель, сформированный с использованием фемтосекундного лазера IntraLase FS. Входной разрез открывали с помощью шпателя. Шприцем с тупоконечной канюлей (рис. 31) трехкратно вводили раствор «Декстралинк» с интервалом 5 минут в течение 15 минут в количестве 0,5-0,7 мл до проникновения раствора фотосенсибилизатора из входа в тоннель и полного пропитывания стромы в выше и нижележащих областях от сформированного тоннеля. Затем с помощью щелевой лампы с синим светофильтром проверяли пропитывание всей толщины роговицы, а также наличие рибофлавина в передней камере, что являлось показателем полного насыщения всех слоев роговицы рибофлавином (рис. 32 а,б).
III этап – циркулярное облучение роговицы глаза ультрафиолетовым светом с помощью аппарата для фототерапии EVOLUTION. На дисплее устройства выставляли параметры облучения: плотность мощности излучения 0,27 Дж (что соответствовало 3 мВт/см²), время 30 минут. Устанавливали диафрагму в виде двух полукруглых сегментов для проецирования УФ облучения непосредственно на место эктазии, стараясь не затрагивать центральную, оптическую часть роговицы. Для начала процедуры хирург нажимал кнопку «Старт» на блоке управления прибором. В течение процедуры роговицу орошали физиологическим раствором каждые 5-10 минут. По завершении операции в конъюнктивальную полость закапывали раствор ципрофлоксацина и накладывали асептическую повязку.
4.2.3. Технология проведения стандартной процедуры кросслинкинга роговичного коллагена
Стандартную процедуру КРК осуществляли согласно Цюрихскому протоколу (раздел 2.8.).
После тридцатиминутного закапывания фотосенсибилизатора Декстралинк с помощью щелевой лампы с синим светофильтром мы проверяли пропитывание всей толщины роговицы, наблюдая флюоресценцию всей толщины роговицы и влаги передней камеры, что является показателем полноценного пропитывания всех слоев роговицы рибофлавином (рис. 33).
4.2.4. Интраоперационные осложнения
Интраоперационных осложнений не было зарегистрировано ни в одном случае.
