Техника операции интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов

     Все оперативные вмешательства проводили под местной анестезией, заключавшейся в инстилляциях в конъюнктивальную полость 1% раствора инокаина или 10% раствора алкаина 2-3 раза с интервалом в 10 минут.

    Для достижения миоза за 30 минут до проведения операции пациенту закапывали 1% раствор пилокарпина гидрохлорида 3 раза с интервалом в 10 минут.

    Техника операций различалась по технологии формирования тоннелей (механическая, лазерная фемтосекундная), по количеству имплантируемых сегментов и по использованию в ходе операции градуированного вакуумного кольца.

    Интрастромальная кератопластика по механической технологии проведена на 721 глазу (93,4% случаев).

    Стандартная техника интрастромальной кератопластики с имплантацией двух сегментов, выполненная на 260-ти глазах (33,7%), из них на 125-ти глазах (16,2%) с симметричными кератэктазиями и 135-ти глазах (17,5%) с ассиметричными кератэктазиями, заключалась в следующем.

     После обработки операционного поля и установления векорасширителя маркером отмечали оптический центр роговицы. Специальным градуированным кольцевым разметчиком определяли 5-ти и 7-ми мм оптические зоны роговицы, в пределах которых проводили диссекцию тоннеля. Непроникающий радиальный разрез роговицы длиной 1,2 мм в пределах ее 6-ти мм зоны производили алмазным ножом с прямоугольной режущей частью перпендикулярно поверхности роговицы по обе стороны от сильного меридиана, согласно предоперационным данным кератотопографии. Глубина непроникающего разреза составляла не менее 80% толщины роговицы в зоне имплантации, и определялась предоперационными данными ультразвуковой пахиметрии. Затем с помощью шпателя формировали входной канал. Плоским шпателем канал расширяли. По разметке на заданной глубине путем расслоения роговицы по/против часовой стрелки при помощи механического расслаивателя формировали 2 кольцевых круговых тоннеля длиной 180°. Специальным пинцетом сегменты имплантировали в сформированные тоннели, проталкивая их вдоль тоннеля с помощью специальных крючков. Операцию завершали наложением лечебной мягкой контактной линзы, субконъюнктивальной инъекцией 0,5 мл смеси дексаметазона 0,3 мл с антибиотиком (гентамицин 0,2 мл). При необходимости на роговицу накладывали мягкую терапевтическую контактную линзу.

     Следует отметить, что на 135-ти глазах с асимметричными эктазиями, прооперированных по стандартной методике (имплантация 2-х сегментов), при сроке наблюдения свыше 1-ого года диагностировали снижение остроты зрения в сочетании с характерной кератотопографической картиной в виде каплевидного участка высокой преломляющей силы роговицы, названного нами «эффектом затекания». Этот участок был расположен в зоне наибольшей эктазии, не перекрытой сегментами, имплантированными по стандартной методике. При этом в области «затекания», по данным пахиметрии, определяли уменьшение толщины роговицы, что свидетельствовало о прогрессировании кератэктатического процесса (Рис. 24).

    Для снижения риска развития данного осложнения в случаях асимметричных кератэктазий и формирования своеобразного каркаса для эктазированной роговицы, препятствующего дальнейшему её истончению, нами предложена оптимизированная методика операции интрастромальной кератопластики с имплантацией одного сегмента в зону наибольшей эктазии роговицы. В этом случае имплантацию одного сегмента проводят в 5-7-ми мм зону роговицы на глубину, равную 80% ее толщины, симметрично относительно прямой, проведённой через центр роговицы и точку, соответствующую центру эктазии, таким образом, чтобы имплантат полностью перекрывал зону наибольшей эктазии (патент на изобретение № 2400194 приоритет от 28.05.2009).

    При наличии асимметричных кератэктазий на 461 глазу (59,7%) проводили интрастромальную кератопластику по оптимизированной методике.

    Градуированное вакуумное кольцо использовали на 540 глазах (75%) механической интрастромальной кератопластики с имплантацией двух и одного сегментов. В этих случаях в самом начале операции после капельной анестезии кольцо аппланировали, после чего его удерживал ассистент на протяжении всей операции, а снимали лишь после имплантации сегмента в тоннель. В ходе аппланации кольца его рабочую часть располагали на поверхности глазного яблока таким образом, чтобы она равномерно во всех меридианах ограничивала своим внутренним диаметром роговицу. Затем кольцо ротировали в соответствии с разметкой на передней поверхности рабочей части, чтобы горизонтальный меридиан 180° совпадал с таковым меридианом роговицы, далее с помощью шприца откачивали воздух из камеры, создавая вакуум (Рис. 25). Снятие кольца осуществляли нагнетанием воздуха в камеру.

     Схема оперативного вмешательства представлена на рисунках 26-33.

    При анализе результатов использования вакуумного кольца определили, что предлагаемое устройство обеспечивает точную отметку 5-7-ми мм зоны роговицы и места разреза, облегчает этап формирования роговичного тоннеля, позволяет пройти круговым ножом в одних слоях роговицы на заданной глубине, повышая ригидность роговицы и уменьшая её складчатость в зоне наибольшей эктазии, а также снижает риск перфорации роговицы при формировании тоннеля и травматизации глазного яблока пинцетом.

    Кроме того, несмотря на то, что аппланация кольца является дополнительным этапом операции, отмечали сокращение времени его проведения. Так, время хирургического вмешательства в глазах без применения вакуумного кольца составило, в среднем, 10,3±3,1 минуты, а с его использованием сократилось на 4,8±2,3 минуты и составило, в среднем, 5,5±0,8 минуты со статистически значимой разницей (p<0,05).

    Фемтолазерная технология ИСКП проведена на 51-ом глазу (6,6%), из них на 25-ти глазах (3,2%) с использованием 2-х сегментов и 26-ти глазах (3,4%) с имплантацией 1-ого сегмента.

     В ходе работы использовали ФСЛ “FemtoLDV” (SIE AG Surgical Instrument Engeneering, Switzerland), генерирующий излучение с длиной волны 1040-1060 нм. Частота повторения импульсов ≥1МГц, длительность импульса ≤250 фемтосекунд (фс), энергия в импульсе 100 нДж, диаметр пятна фокусировки ≤ 2 мкм, диаметр интрастромальной каверны ≤ 2 мкм.

    Основной механизм фемтосекундного лазерного воздействия заключается в том, что лазерное излучение формируется в виде очень коротких импульсов, что позволяет достигать высокого уровня плотности энергии. В зоне фокусировки лазерного излучения биологическая ткань превращается в газообразную плазму. Микроскопические пузырьки газа нарушают целостность ткани, подвергшейся воздействию. Перемещение лазерного луча приводит к ламеллярной диссекции роговой оболочки.

    Фемтолазерная ИСКП включала 2 этапа: 1-й этап - формирование кольцевого роговичного тоннеля с помощью ФСЛ, 2-ой этап - имплантацию интрастромальных сегментов.

    Подготовка фемтолазерной операции заключалась в следующем. Сначала настраивали лазер по заранее определенным параметрам операции, включающим место расположения роговичного разреза, глубину залегания тоннеля, размеры внутреннего и внешнего диаметров тоннеля в зависимости от вида параметров имплантируемых сегментов. Затем производили предварительную сборку интерфейса на головке ФСЛ, устанавливали выбранное по диаметру роговицы вакуумное кольцо, соединенное с помпой, поддерживающей установленное нами разряжение (650-750 мм рт. ст.). Устанавливали калиброванную пленку, определяющую будущую глубину формирование тоннелей. Затем на глаз устанавливали под визуальным контролем головку ФСЛ в сборе. Нажатием педали включали вакуумное устройство, создающее заданное разряжение и поддерживающее его в течение всей операции. По достижении вакуума, повторным нажатием педали включали работу ФСЛ, формирующего роговичные тоннели на заданной глубине и разрез роговицы в заданном местоположении. По окончании формирования операционных разрезов разряжение в вакуумном кольце автоматически снималось.

     Параметры тоннеля соответствовали размерам имплантируемых роговичных сегментов. Входной разрез начинали на глубине тоннеля и заканчивали на наружной поверхности роговицы. Ось входного вреза от 0 до 360° всегда соответствовала расчетному месту на роговице, определяемому по кератотопографическим картам каждого конкретного пациента, глубину тоннеля определяли по предоперационным данным пахиметрии.

    На 2-ом этапе операции выполняли имплантацию роговичных сегментов в тоннель. При помощи пинцета Brown, имеющего специальную выемку на бранше, надежно фиксировали роговичный сегмент, извлеченный из стерильного контейнера, исключая его контакт с эпителием роговицы (профилактика заноса эпителиальных клеток в тоннель). Конец сегмента плавно вводили во входной разрез тоннеля до половины, а остаток сегмента без усилий проталкивали крючком Sinskey. Имплантацию проводили до исчезновения пузырьков воздуха, которые служили ориентиром местоположения тоннеля. По завершении имплантации в конъюнктивальную полость закапывали 0,3% раствор ципромеда. Удаляли векорасширитель. На глаз накладывали асептическую повязку. Через час глаз пациента осматривали на щелевой лампе для оценки положения сегментов и адаптации краев входного разреза.

    Всем пациентам, независимо от технологии интрастромальной кератопластики имплантировали роговичные сегменты из ПММА производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза», Россия (Рис. 34) Длина сегментов составляет 160°, форма сечения - полукруг, внутренний диаметр сегмента – 5,0 мм, внешний диаметр – 5,6 мм, высота 150-450 мкм.