Цель исследования

    Цель исследования: разработать технологию топографически ориентированной ФРК для коррекции неправильного астигматизма на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» и оценить ее эффективность в клинической практике.

    Для реализации поставленной цели задачи решали в следующей последовательности:

    1. На основании математического моделирования определить технологические возможности и оптимизировать параметры воздействия эксимерлазерной установки «Микроскан Визум» для коррекции неправильного астигматизма.

    2. В эксперименте оценить точность формирования установкой «Микроскан Визум» профиля абляции для коррекции неправильного астигматизма, рассчитанного по данным кератотопографии.

    3. Разработать комплекс обследования для расчета параметров абляции и динамического наблюдения пациентов с неправильным роговичным астигматизмом

    4. Изучить влияние эксимерлазерной коррекции, рассчитанной по данным кератотопографии, на морфометрические, морфологические параметры роговицы и зрительные функции пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкингом.

    5. Оценить клинико-функциональные результаты операции топографически ориентированная ФРК у пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкингом.

    6. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов подбора ЖКЛ и операции топографически ориентированная ФРК у пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкингом.

    Работа включала теоретические, экспериментальные и клинические исследования.

    Материал исследования базировался на результатах теоретических исследований, экспериментальных исследований на полимерных материалах(40 пластин ПММА), а также клинических данных, включавших анализ результатов оперативного лечения пациентов с кератоконусом стабилизированным методом интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкингом роговичного коллагена(50 глаз), контролем служили результаты подбора ЖКЛ этим же пациентам.

    На первом этапе в теоретической части исследования методом математического моделирования были определены параметры оптической поверхности с клинически значимыми иррегулярностями роговицы по типу локального острова и по типу децентрированной зоны абляции.

    Методом математического моделирования определены предельные технологические возможности эксимерлазерной установки «Микроскан Визум» с диаметром пучка 0,9 мм и глубиной абляции одним импульсом 0,46 мкм в коррекции неправильного астигматизма по типу локального острова. Размеры локальной иррегулярности роговицы, аблируемой за одну серию импульсов составили 1,13 мкм по высоте в центральной зоне и0,46 мкм в парацентральной зоне, что в10 раз больше чем высота минимальной клинически значимой иррегулярности роговицы(12 мкм).

    Методом математического моделирования определено, что предельно достижимая точность коррекции децентрации оптической зоны в2,5мм от ранее проведенной рефракционной операции, составила 2,56 мкм.

    Была определена целевая поверхность при коррекции неправильного роговичного астигматизма, а так же точность преобразования диоптрийной карты топографа в элевационную карту, служащую основой для расчета профиля абляции, при заявленной производителем точности топографа в0.1 дптр, точность определения элевации1,46 мкм, что удовлетворительно при клинически значимых значениях иррегулярностей, рассматриваемых в работе, от 12,0 мкм.

    Далее в экспериментальной части исследования на 40 пластинах ПММА оценивали точность воспроизведения стандартного миопического профиля абляции и персонализированного профиля абляции, рассчитанного в программе«Кераскан».

    При заданной расчетной глубине абляции40 мкм глубина абляции на пластике стандартной миопической линзы составила 12,3±0.578 мкм и соответствует глубине абляции по кератотопограмме12,4±0.687 мкм, так же с расчетной глубиной абляции на роговице40мкм.

    При заданной расчетной глубине абляции50 мкм глубина абляции на пластике стандартной миопической линзы составила 15.7±0.478 мкм и соответствует глубине абляции по кератотопограмме15.9±0.462 мкм, так же с расчетной глубиной абляции на роговице50мкм.

    Диаметр абляции стандартной линзы на пластике составил 6,11± 0.083мм, диаметр абляции по кератотопограмме6,04 ±0.116 мм.

    Различие между показателями глубины и диаметра абляции на пластинах при воздействии эксимерлазерной установки по кератотопограмме и по стандартному миопическому профилю статистически не существенно (P<0.05).

    Результаты эксперимента показали, что точность воспроизведения установкой «МикросканВизум» профиля абляции, рассчитанного по кератотопограмме, сопоставима по глубине и диаметру зоны абляции со стандартным миопическим профилем. При этом качество формируемой абляционной поверхности не хуже чем у эксимерлазерных офтальмохирургических систем ведущих мировых фирм, а параметры создаваемой поверхности роговицы предсказуемы с высокой точностью.

    В литературе(Дога А.В., 2004; Семенова Н.А., 2005) имеются данные о формировании эксимерлазерной установкой «Микроскан» стандартного миопического и гиперметропического профиля абляции, однако оценки профиля абляци рассчитанного по данным кератотопографии не проводилось.

    Результаты теоретической и экспериментальной части исследования подтвердили предварительные предположения о возможности коррекции иррегулярного астигматизма при помощи установки«Микроскан-Визум» с частотой генерации импульсов 500 Гц. Что обусловило переход к клинической части работы.

    Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 50 глаз 47-ми пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена в возрасте от 21-го до 39-ти лет, которым проводили в начале проверку зрительных функций при подборе ЖКЛ, а затем выполняли операцию трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК.

    Всем пациентам проведен комплекс стандартных общеофтальмологических и специальных диагностических методов обследования на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова».

    Из стандартных общеофтальмологических методов применялись: биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, проверка остроты зрения с диафрагмой 1.5мм, офтальмометрия, рефрактометрия, кератопахиметрия, пневмотонометрия. Так же всем пациентам проводили разработанный диагностический комплекс исследования состояния оптических свойств роговицы и качества зрения пациентов с неправильным роговичным астигматизмом включающий в дополнение к стандартным методикам обследования проведение кератотопографии, исследования переднего отрезка с помощью Scheimpflug камеры – проекционный кератотомограф Pentacam (Oculus, Германия), аберрометрии на аберрометре OPD-scan ARK-10000 (NIDEK, Япония), конфокальной микроскопии роговицы конфокальный микроскоп Confoskan-4 (NIDEK, Япония), исследования качества зрения (пространственной контрастной чувствительности и остроты зрения в различных условиях освещения) - прибор для исследования качества зрения Optec 6500 (Stereo Optical Company,США).

    Во всех случаях операция прошла без осложнений. На четвертые сутки во всех случаях отмечена полная эпителизация, снята мягкая контактная линза. Уже на 1-е сутки после операции на 37-ми глазах (74%) отмечено выраженное снижение роговичного синдрома, что на наш взгляд, связано с меньшей зоной абляции.

    В послеоперационном периоде ни в одном случае не наблюдалось инфекционных осложнений, замедленной эпителизации, ухудшения показателей гидродинамики глаза, состояния хрусталика, стекловидного тела, сетчатки. Был отмечен один случай аллергического конъюнктивита в сроки 5 месяцев после операции. На 6-ти глазах (12%) отмечена эпителиопатия, с сопутствующими жалобами на сухость глаз, в этих случаях пациентам было рекомендовано увеличение инстилляций слезозаменителей.

    В 10% случаев (5 глаз) в сроки 3 месяца после операции отмечено развитие краевой субэпителиальной фиброплазии (степени 0.5 по классификации Durrie), не приводящей к снижению остроты зрения.

    Стабилизация остроты зрения отмечалась на2-3 месяц после операции.

    К 3-м месяцам и в последующем до 12-ти месяцев после операции ни в одном случае не наблюдалось потери строк МКОЗ, что говорит о безопасности операции. На 18-ти глазах (36%) и 24-х глазах (48%) отмечена прибавка одной и двух строк МКОЗ соответственно, на 8-ми глазах(16%) прибавки строк МКОЗ не наблюдалось.

    Средняя НКОЗ повысилась с0.08±0.04 до0.52±0.18 (р<0,05), а КОЗ с 0.46±0.15 до 0.64±0.19 (р<0,05). После операции наблюдалось увеличение процента глаз с глаз с КОЗ0,5 и выше. Так, до операции КОЗ0,5 и выше была отмечена в 28% (14 глаз). К 1-му году после операции корригированная острота зрения 0,5 и выше была получена в 36-ти (72%) случаях, что подтверждает эффективность операции.

    В послеоперационном периоде отмечено значительное снижение сферического эквивалента (СЭ) рефракции с -6.47±2.71 дптр до -1.79±0.89 дптр. После стабилизации рефракции(в срок3 месяца операции) в период наблюдения до12-ти месяцев изменений средних значений СЭ рефракции и сферического компонента рефракции более, чем на 0,5 дптр не отмечено, что говорит о стабильности данных рефракции.

    В большинстве случаев целевой рефракцией была слабая миопическая рефракция -1.0 дптр. В двух случаях целевой рефракцией была сферическая миопия -5.0 и -6.0 дптр поскольку операция проводилась с целью снижения анизометропии и устранения неправильного астигматизма. Через 12 месяцев после проведения операции ФРК на 43-х глазах рефракция находилась в пределах ± 1,0 Дптр от запланированной. В5-ти случаях(10%) отмечена недокоррекция по цилиндрическому компоненту рефракции составила3 дптр и более. На2-х глазах отмечена гиперкоррекция на2 дптр по сферическому компоненту рефракции.

    При сравнении корригированной остроты зрения и рефракции у данной группы с подбором ЖКЛ получены следующие результаты (табл. 9): средняя МКОЗ после проведения операции топографически ориентированная ФРК составила 0.64±0.19, средняя МКОЗ после подбора ЖКЛ составила 0.44±0.12 (p < 0.05).

    По данным опроса, 96% пациентов отмечали стабильность зрения при различном положении взора после проведения операции топографически ориентированная ФРК, оставшиеся 4% отмечали различие зрения при взгляде прямо и вниз. При подборе жестких контактных линз, нестабильность зрения при различном положении взора была отмечена в 80% случаев. Во всех случаях при подборе жестких линз пациенты отмечали неприятное ощущение инородного тела, в то время как после операции ФРК лишь в12% случаев(6 глаз) пациенты отмечали неприятные ощущения, слабой степени выраженности, связанные с сухостью глаз.

    По данным кератотопографии в послеоперационном периоде отмечено снижение индексов асимметрии (SAI) с 4.86±0.54 до 2.56±0.23 и регулярности (SRI) с 3.12±0.21 до 1.33±0.45 поверхности роговицы, максимального значения кератометрии (Kmax) с 54.11±3.81 дптр до 45,67±2.35, а так же снижение перепада рефракции в проекции зрачка с 8.13±3.47 дтпр до 3,6±1.62 дптр.

    По данным Pentacam HR в послеоперационном периоде было отмечено снижение значения пахиметрии в самой тонкой точке роговицы, не превышающее 50 мкм, что соответствует максимальной глубине рассчитанной абляции.

    Значение радиуса кривизны референсной сферы до и после операции составило 5.98±0,22мм и 5.95±0,24мм соответственно (р> 0.05). Значение элевации задней поверхности роговицы в самой тонкой точке до и после операции топографически ориентированная ФРК составило76,4±16,3мкм и 78,2±16,7мкм соответственно.

    Отсутствие изменений радиуса кривизны референсной сферы и значения элевации в самой тонкой точке указывает на стабильность элевации задней поверхности роговицы, что, очевидно, является признаком стабильности процесса эктазии.

    По данным аберрометрии во всех случаях отмечено снижение общего значения аберраций и значения аберраций высших порядков, а так же улучшение функции рассеяния точки, что является объективным показателем улучшения качества зрения.

    Улучшение качества зрения так же подтверждается повышением ПКЧ на низких (1,5 и 3 цикла на градус) и средних (6 циклов на градус) пространственных частотах. Средняя прибавка ПКЧ на этих частотах составила 0,44, 0,75 и0,48 логарифмические единицы соответственно.

    Полученные клинико-функциональные результаты сопоставимы с результатами топографически-ориентированной ФРК зарубежных авторов (Lin D.T.C., 2007; KanellopoulosA.J., 2009; Kymionis G., 2011) по динамике зрительных функций, однако, различаются по частоте и степени формирования субэпителиальной фиброплазии. Так в работе Kanellopoulos A. (2009) средняя степень субэпителиальной фиброплазии при последовательном проведнии кросслинкинга и ФРК с интервалом в 6 месяцев, средняя степень фиброплазии составила1.2±0.5, при этом процент глаз с прозрачным заживлением и с развитием фиброплазии не указан. В данной работе в 10% случаев отмечено формирование субэпителиальной фиброплазии степени 0.5. Меньшая степень выраженности субэпителиальной фиброплазии может быть объяснена большим временным интервалом меду операциями и завершением репаративных процессов в поверхностных слоях стромы роговицы.

    Таким образом, разработанная персонализированная методика коррекции неправильного астигматизма на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» по технологии трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК является высокоэффективной и безопасной, что подтверждается данными клинических исследований.