Введение

    Отслойка сетчатой оболочки является одним из тяжелейших заболеваний глазного яблока, которое нередко приводит к значительному снижению зрительных функций, утрате трудоспособности и инвалидности (Аксенов А.О., 1985; Антелава Д.Н., 1986; Захаров В.Д., 2003; Тахчиди Х.П., 2002).
    Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние годы в хирургии отслойки сетчатки (ОС), вопрос выбора надежного, щадящего и простого метода лечения, обеспечивающего стабильные анатомические и функциональные результаты, остается во многом нерешенным (Запускалов И.В., 2007; Луковская Н.Г., 2010; Степанов Ю.В., 2007; Якимов А.П., 2011). Существующие методы хирургического лечения ОС, путем создания вдавления склеры в области разрыва различными имплантатами или интравитреального вмешательства с витрэктомией и тампонадой витреальной полости, зачастую не приносят желаемых результатов, а процент рецидивов в случаях неосложненных отслоек сетчатки остается на высоком уровне и по данным различных авторов составляет от 7% до 18% (Колесникова М.А., 2007; Озроков А.Х., 2008; Петричева С.В., 2005; Kreissig I., 1992). На глазах с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), необходимость в повторном хирургическом вмешательстве может достигать 32% случаев (Балинская Н.Р., 1993; Слепова О.С., 2006; Тахчиди Х.П., 2005; Lewis H., 1991).
    Изменения стекловидного тела (СТ) в области витреоретинального интерфейса играют немаловажную роль в течении отслоечной болезни (Захаров В.Д., 2012; Тахчиди Х.П., 2008; Foster R.E., 2002; Girard P., 1994). Частичная задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) представляет потенциальную опасность, особенно при наличии патологических сращений заднего гиалоида с сетчаткой (Capeans C., 1998; Hooymans J.M., 2000; Schepens C.L., 1987), поэтому, более благоприятным в таких случаях является перевод частичной ЗОСТ в полную. Технически это осуществимо при интравитреальном вмешательстве, хотя в случаях плотного прилегания заднего гиалоида к сетчатке, полную ЗОСТ удается вызвать не всегда (Lewis H., 1991). При выборе хирургом эписклерального пломбирования, прицельно повлиять на область витреоретинального интерфейса, в целом, не представляется возможным. Это можно расценивать как недостаток метода (Луковская Н.Г., 2010; Якимов А.П., 2011; Heimann H., 2007; Mester U., 2002).
    На сегодняшний день для получения ЗОСТ используются различные способы: механические и энергетические воздействия (Лыскин П.В., 2006; Сдобникова С.В., 1997; Han D.P., 1988; Vander J.F., 1992), введение в витреальную полость различных веществ (газовой смеси, полимеров, ферментов) (Лыскин П.В., 2010; Шарафетдинов И.Х., 2002; Harooni M., 1998; Hesse L., 2000; Hikichi T., 1999).
    Хорошую перспективу может иметь применение энзимных препаратов, точкой приложения которых являются белки витреоретинальной поверхности, в частности, применение фибринолитических ферментов (Gandorfer A., 2011; Hesse L., 2001; Sebag J., 2010). В последние годы внимание исследователей привлечено к плазмину и активаторам его предшественника плазминогену, имеющемуся в витреальной полости (Метелицына И.П., 1997; Норман К.С., 2012; Gandorfer A., 2004; Immonen I., 1996; Kamei M., 2000). Считается, что механизм действия плазмина заключается в расщеплении белков витреоретинальной поверхности ламинина и фибронектина, отвечающих за прикрепление задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела к внутренней пограничной мембране (ВПМ) сетчатки (Cassaroli M.R., 1994; Chen W., 2009; Gandorfer A., 2001; Kroll P., 1995).
    Проблемой, затрудняющей широкое клиническое применение фибринолитических ферментов для индукции ЗОСТ, является их получение из плазмы крови человека. При применении таких ферментов возможны токсико-аллергические реакции, бактериальная и вирусная контаминация, а также свойственные для всех фибринолитиков, геморрагические осложнения (Chen S.N., 2003; Hrach C.J., 2000; Irvine W.D., 1991; Johnson M.W., 1990).
    В последние годы появились рекомбинантные ферменты, которые получают из генетически трансформированных бактерий. Их применение практически не вызывает побочных эффектов. Российскими учеными в ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России была разработана рекомбинантная форма проурокиназы, которая была названа Гемазой (Пат. 162151, А61К РФ 1993). Действующее вещество Гемазы, рекомбинантная проурокиназа (РПУ), синтезируется генетически трансформированной бактерией E.Coli, поэтому у Гемазы нет недостатков, свойственных ферментам, выделяемым из плазмы крови человека. Гемаза характеризуется низкой аллергенностью, отсутствием токсического действия на оболочки, отсутствием риска бактериальной и вирусной контаминации (Белогуров А.А., 1993). Кроме того, известно, что урокиназа (УК) по сравнению с другими активаторами плазминогена (АПГ) с одной стороны обладает большей активностью в системе без фибрина, примером которой является отслойка сетчатки, с другой стороны она действует мягче других активаторов, что сводит риск геморрагических осложнений к минимуму даже в больших дозировках (Бойко Э.В., 2003; Aliabeva Z.I., 1998; Koziol J., 1975). Гемаза разрешена для интравитреального введения в дозировке 500 международных единиц (МЕ). Используется в офтальмологии для лечения гемофтальмов, гифем, ретинальных кровоизлияний, окклюзий и тромбозов сосудов сетчатки (Алябьева Ж.Ю., 2002; Бойко Э.В., 1999; Тахчиди Х.П., 2007; Шкворченко Д.О., 2007).
    Учитывая вышеизложенное возникла идея использовать Гемазу для индукции ЗОСТ на глазах с регматогенной отслойкой сетчатки, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом. Это и определило цель настоящего исследования.
    Целью работы явилось уменьшение количества рецидивов в хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом, за счет индукции задней отслойки стекловидного тела путем интравитреального введения препарата «Гемаза» (рекомбинантная проурокиназа).
    Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
    1. Изучить особенности влияния Гемазы на ткани и структуры глаз экспериментальных животных при интравитреальном введении и определить эффективную и безопасную дозировку Гемазы для индукции ЗОСТ.
    2. Разработать технологию хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом, с использованием Гемазы и оценить ее безопасность.
    3. Изучить клиническую эффективность определенной в эксперименте дозировки Гемазы на формирование ЗОСТ у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом.
    4. Оценить клиническую эффективность применения Гемазы в экстрасклеральной хирургии регматогенной отслойки сетчатки, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом.
    5. Определить показания и противопоказания к использованию препарата в хирургии регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом.
    Научная новизна исследования
    1. Впервые доказано, что интравитреальное введение Гемазы в дозировке 500 МЕ позволяет получить индукцию ЗОСТ, мало изменяя структуру СТ и не оказывая патологического воздействия на структуры глазного яблока.
    2. Впервые доказано, что использование Гемазы в хирургии регматогенных ОС с локальным пристеночным гемофтальмом не вызывает необратимых специфических осложнений.
    3. Впервые продемонстрирована возможность индукции ЗОСТ с помощью Гемазы при эписклеральном пломбировании.
    4. Определены показания и противопоказания к использованию Гемазы в хирургии регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом.
    Практическая значимость работы
    1. Разработанная клиническая система описания ЗОСТ на глазах с регматогенной ОС позволяет сделать обоснованный выбор хирургической тактики, спрогнозировать послеоперационное течение и объективно оценить эффективность лечения.
    2. Предложенный способ ферментной индукции ЗОСТ в сочетании с эписклеральным пломбированием в хирургии регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом, с ПВР стадии A или без признаков пролиферации дает возможность получить полную заднюю отслойку стекловидного тела.
    3. Разработанный способ ферментной индукции ЗОСТ в хирургии регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом позволяет уменьшить число рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.
    Основные положения, выносимые на защиту
    1. Интравитреальное введение Гемазы в дозировке 500 МЕ вызывает заднюю отслойку стекловидного тела и не оказывает отрицательного воздействия на другие структуры глазного яблока.
    2. Индукция ЗОСТ путем интравитреального введения Гемазы при хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом методом локального эписклерального пломбирования снижает вероятность витреоретинальных тракций в послеоперационном периоде на 11,6%.
    3. Индукция ЗОСТ препаратом «Гемаза» повышает стабильность отдаленных анатомо-функциональных результатов хирургического лечения регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом.
    Апробация работы
    Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва 2003, 2004, 2011, 2014); на конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2003); на научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» (Москва, 2004); на симпозиуме «Гемаза — новый фибринолитик для применения в офтальмологии» (Москва, 2004); на научно-практической конференции ТФ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Тамбов, 2011); на IV научно-практической конференции «Весна — Черноземье» (Воронеж, 2011, 2013).
    Публикации
    По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ, из них три в журналах, рецензируемых ВАК, получено два патента Российской Федерации.
    Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 12 таблицами. Список литературы содержит 268 отечественных и зарубежных источников.
    Работа выполнена в отделе витреоретинальной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова под руководством к.м.н. Л.Э. Бадаловой и к.м.н. П.В. Лыскина (Зав. отделом — д.м.н., профессор В.Д. Захаров; Генеральный директор — д.м.н., профессор А.М. Чухраев).
    Автор выражает искреннюю благодарность д.м.н., профессору И.П. Хорошиловой-Масловой и к.б.н. Л.Д. Андреевой за помощь в проведении экспериментальных исследований.